針刺治療坐骨神經痛的選穴原則及作用機制研究進展

石宇晴,孫忠人,尹洪娜,李 全△

1.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,黑龍江 哈爾濱 150001

坐骨神經痛是指因壓迫、刺激或損傷坐骨神經引起的疼痛,其特征是下腰痛以皮膚型(后腿)輻射至小腿,甚至延伸至腳和腳趾,并伴有一定程度的運動和感覺功能障礙[1]。梨狀肌綜合征、產科壓迫與盆底腫瘤等疾病均可導致坐骨神經痛,但是以腰椎神經根受壓為坐骨神經痛發作的主要原因[1-2]。因為誘導此疾病發生的原因有很多,所以此病的患病率在不同的研究中差異很大,最高可達到40%[2]。此病不僅給患者及家屬的身心帶來巨大折磨,也為患者、患者家屬與社會帶來了巨大的經濟負擔。

針刺以其操作安全、見效快與無副作用等優勢獲得臨床廣泛認可。對于針刺鎮痛的起效機制也一直是針灸學基礎研究的重點。本研究通過對針刺治療坐骨神經痛的選穴原則及鎮痛機制進行綜述,總結了目前臨床及基礎研究的進展及不足,以期為針刺治療坐骨神經痛的客觀化研究提供創新性思維,并對針刺治療坐骨神經痛的基礎研究到臨床成果轉化提供有力支持。

1 針刺治療坐骨神經痛的選穴原則

1.1 中醫傳統理論選穴

1.1.1 辨證(經)選穴 辨證施治是中醫治病思想的重要組成部分。在針刺治療坐骨神經痛時,充分利用了辨證選穴的治療思想。辨經選穴為辨證選穴的一個分支,通過經絡的思想將兩種選穴原則緊密結合[3]。所以在討論針刺治療疾病的選穴原則時,經常將辨證選穴與辨經選穴一同討論。

根據疼痛的走行,認為坐骨神經痛以足少陽膽經及足太陽膀胱經病變為主[4]。“膽足少陽之脈,起于目銳眥……以下循脾陽,出膝外廉……,出小指次指之端。”因此,將坐骨神經痛中大腿外側竄痛直通小腿外側竄痛辨為足少陽經證,取穴多為懸鐘、環跳、風市與陽陵泉等足少陽膽經上的腧穴;“膀胱足太陽之脈……,從腰中下挾脊……,至小指外側。”因此,將坐骨神經痛中大腿后側竄痛、小腿后側竄痛辨為足太陽經證,取穴多為秩邊、委中、昆侖與承山等足太陽膀胱經上的腧穴[5]。通過羅琳等[6]對足少陽經、足太陽經病變的坐骨神經痛患者予針刺膽經及膀胱經上的腧穴證明,調節膽經、膀胱經可有效緩解患者坐骨神經痛。取膽經、膀胱經上的腧穴治療坐骨神經痛正是辨證選穴與辨經選穴原則聯合治病的完美體現。

針刺調神是痛癥的臨床經典治療方案之一。王偉志等[7]對126例坐骨神經痛患者予主穴水溝、委中,配穴陽陵泉、飛揚,根性坐骨神經痛加大腸俞及相應脊椎夾脊穴針刺療法進行治療,療程結束后患者治療總有效率高達98.20%,疼痛癥狀明顯減輕。其中,水溝為督脈與手足陽明經之交會穴。督脈入絡腦,總督一身陽氣,而百病始于神散,調督可治百病。且督脈關聯諸筋,經筋聯絡四肢百骸,遍布周身,可通過刺激與督脈相關的穴位治療由中樞神經系統損傷而引發的疾病[8]。委中、飛揚與大腸俞屬膀胱經,陽陵泉屬膽經。膀胱經從巔入絡腦,腦為元神之府;《素問》曰:“凡十一臟取決于膽”,膽為中正之官,主陽氣生發,有治膽以調神的理論[9]。將督脈、膀胱經與膽經聯合針刺可以起到鎮痛調神,生發陽氣的作用。姚小萍通過針刺調神法合三陽啟泰針法再次證實了調神鎮痛的有效性[10]。現代研究認為,疼痛患者常伴情緒失調,針刺可以從多靶點調節負情緒環路,有效改善患者由病痛帶來的情緒失調,從而緩解疼痛[11-12]。

1.1.2 局部選穴 “以痛為腧”是對局部選穴最恰當的理解方式,通過針刺損傷(疼痛)部位鄰近的穴位,達到針刺鎮痛的目的,是針刺鎮痛的基本治療方案之一。研究人員對由腰椎間盤突出導致的坐骨神經痛患者隨機分為對照組及治療組,對照組采取常規西藥治療,治療組在常規西藥治療基礎上增加激痛點針刺治療。治療2周后,對兩組患者進行療效評價、視覺模擬評分和Oswestry功能障礙指數檢測,證實針刺激痛點可明顯減輕坐骨神經痛,改善患者腰椎功能[13]。

1.2 現代醫學理論選穴

1.2.1 依據神經解剖位置選穴 神經干針刺療法是目前針刺鎮痛的主流學說,應用于緩解坐骨神經痛的基本原理為:足三里為下肢神經干腓總神經點;環跳為坐骨神經干的神經點;委中、三陰交為下肢神經干脛神經點,針刺位于疼痛部位周圍的神經干可有效刺激對應的神經,緩解疼痛[14]。邱玲等[15]通過對患者進行常規針刺與常規針刺+坐骨神經干刺激療法比較,證明兩治療方法雖然均可有效改善患者腰椎間盤突出所致的坐骨神經痛,但是刺激坐骨神經干能更明顯改善患者的疼痛癥狀。另一研究也證明針刺腰部神經支配區域激痛點對緩解腰椎間盤突出癥引發的疼痛有極好的療效[16]。

1.2.2 依據大腦皮層功能定位選穴 大腦皮層是人類運動和感覺的最高中樞,根據大腦皮層功能定位與頭皮的空間對應關系,認為針刺足運感區可有效治療對側下肢癱瘓、疼痛與麻木等病癥[17]。蔣汶汐等[18]通過比較常規針刺治療與常規針刺治療+針刺雙側頭部足運感區,證明針刺頭部足運感區可有效改善腰椎間盤突出型坐骨神經痛患者疼痛程度、日本骨科學會下腰痛評分和直腿抬高試驗角度,提高治療總有效率。

2 基于針刺治療坐骨神經痛選穴原則的思考

通過以上總結,認為目前常以“經脈所通,主治所及”的辨證(經)選穴、“腧穴所在,主治所及”的局部選穴、神經解剖位置選穴和大腦皮層功能定位選穴4種針刺選穴原則為主,治療坐骨神經痛。可以看出,針灸學正朝著現代化方向發展,選穴治病的依據不僅局限于中醫基礎理論,西醫理論思想在針灸治病方面也有良好的參考價值。這提示中醫要加強對神經解剖、腦功能相關知識的學習,未來的醫療環境將綜合中西醫知識,共同戰勝疾病。

在研究中也暴露了幾個十分關鍵的問題:①不同醫生治病的思想和針刺方式區別較大,對不同治療方案取得的療效之間沒有進行詳細比較,無法明確每種治療方式的優缺點,這一比較的缺少對臨床醫生治療方案的選擇造成一定的困惑。此現象的出現提示可以基于循證研究建立針刺治療坐骨神經痛的臨床診療方案及專家共識,指導醫生更好地幫助患者擺脫坐骨神經痛的困擾。②在臨床試驗設置對照組時,并沒有要求患者統一作息、統一飲食和不同組別患者間零交流。患者不同的作息規律、飲食與心理狀態可能對試驗結果造成影響。這提示在臨床觀察試驗中應盡可能規避影響試驗結果的因素,使試驗結論更可靠。③一些臨床試驗并沒有對患者的性別做出硬性要求,出現這一現象的原因可能是限定性別加大了臨床試驗樣本采集的難度。但是性別的不同可能對試驗結果產生一定的影響。研究顯示,女性坐骨神經痛患者較男性比較,恢復率較慢且對預后結果不滿意率較高[19]。④建議增加針刺量效關系的比對。研究認為,針刺劑量的不同會直接影響最終的治療結果[20]。摸清針刺劑量與治療效果之間的對應關系,對醫患雙方是雙贏的。

3 針刺治療坐骨神經痛的作用機制探討

針刺治療坐骨神經痛的臨床療效顯著。因為部分神經損傷(Spared nerve injury,SNI)、慢性壓迫損傷(Chronic constriction injury,CCI)等模型能很好模擬臨床坐骨神經痛,所以經常選用這類模型研究針刺治療坐骨神經痛的作用機制[21-22]。外周敏化、中樞敏化均可誘導坐骨神經痛,針刺通過抑制外周敏化、中樞敏化對坐骨神經痛起到一定的鎮痛作用。

3.1 外周敏化

外周敏化是指外周感覺神經纖維對外界刺激的閾值降低和反應增強,表現為刺激依賴性疼痛的增強,也被稱為原發性痛覺過敏[23]。研究發現,在坐骨神經痛中,多種途徑可誘導外周敏化的發生,針刺可以通過影響多種導致外周敏化的因素,進而發揮鎮痛作用。

背根神經節(Dorsal root ganglion,DRG)是一種高度復雜的結構,位于脊髓的兩側,橫跨整個脊柱[24]。作為感覺信號的外周中轉站,當DRG接收到外周疼痛信號后,將信號傳遞至脊髓背角,再傳至中樞神經系統,最終產生痛感[24]。因為DRG對疼痛調節的重要作用,針刺可有效調節DRG中疼痛相關因子的表達,所以將針刺作為坐骨神經痛的治療方案之一[24]。研究表明,2 Hz電針可以顯著降低SNI大鼠DRG中啟動疼痛的關鍵轉錄因子——干擾素調節因子8的轉錄及翻譯水平,抑制DRG小膠質細胞活化,改善SNI大鼠的疼痛癥狀[25]。王彥青課題組通過實驗證明電針刺激可增加DRG中膠質細胞源性神經營養因子的表達,對動物模型起到一定的鎮痛作用[26]。針刺還可以通過調節位于DRG神經元細胞膜上的受體或通道,從而達到鎮痛的目的。研究報道,電針可抑制CCI大鼠DRG中p38絲裂原活化蛋白激酶的表達,進而影響DRG神經元受體的表達,阻礙疼痛信號傳導,發揮鎮痛作用[27]。在外周,調控炎癥因子的釋放也可有效緩解疼痛。Wang等[28]研究證明,對SNI大鼠行電針治療可明顯減少大鼠DRG中促炎因子的表達、增加抗炎因子的表達,抑制蛋白酪氨酸激酶2/信號轉導和轉錄活化因子3信號通路,激活DRG神經元細胞表面α7煙堿型乙酰膽堿受體,緩解SNI大鼠的坐骨神經痛。

除了DRG,針刺通過影響穴位局部活性分子的表達,也可以起到鎮痛效果。高永輝等[29]對CCI大鼠電針治療后,對針刺穴區進行生化檢測,證明針刺穴區局部的高遷移率族蛋白1活性及其受體CD24表達增加,引起穴區局部β-內啡肽表達量增加,緩解大鼠由CCI導致的疼痛。

3.2 中樞敏化

中樞敏化被定義為中樞神經系統中傷害性神經元對正常或閾值下傳入的刺激反應性增加[30]。參與中樞敏化的機制包括:神經膠質細胞激活與炎性反應、中樞神經系統功能變化中的突觸可塑性和痛覺內源性下行調控系統等[31]。

3.2.1 神經膠質細胞激活與炎性反應 神經膠質細胞的異常激活參與疼痛的形成、發展、維持與增強,其中小膠質細胞、星形膠質細胞與疼痛的形成關系更加密切[32]。大多數情況下,小膠質細胞先于并可能導致星形膠質細胞的激活,但是星形膠質細胞比小膠質細胞激活持續時間更久[33]。中樞神經系統中的神經元及膠質細胞釋放的與炎性反應相關的介質也參與中樞敏化的形成。因此,抑制脊髓及腦內小膠質細胞、星形膠質細胞的異常激活,控制與炎性反應相關的細胞因子釋放,可減少中樞敏化的發生[32,34-36]。

針刺對神經膠質細胞激活、炎性反應相關因子的釋放有良好的調控作用。Wang等[37]對CCI大鼠電針治療后證明,此治療方法可在治療2 d后顯著抑制小膠質細胞數量,治療1周后下調星形膠質細胞標志物的表達,緩解大鼠由神經損傷引發的疼痛。通過對SNI大鼠行電針“環跳、委中”治療,證明此治療方法可抑制大鼠脊髓背角小膠質細胞的過度激活,阻斷小膠質細胞-腦源性神經營養因子-神經元信號,降低神經元的興奮性,對SNI大鼠起到明顯的鎮痛作用[38]。Zhang等[39]證明,電針明顯抑制CCI模型脊髓背角處星形膠質細胞、炎性反應相關因子(白介素-1β、白介素-6和腫瘤壞死因子α)的含量,有效緩解大鼠疼痛。

3.2.2 突觸可塑性 在中樞敏化中,突觸可塑性(主要指突觸傳遞的長時程增強),是坐骨神經痛的主要機制[40]。針刺抑制突觸可塑性變化可起到明顯的鎮痛作用。馬聘等[41]利用電針“環跳、委中”穴對SNI大鼠進行治療發現,電針治療組大鼠脊髓背角C-纖維誘發場電位變化率明顯低于模型組,且明顯抑制大鼠脊髓背角神經元突觸傳遞長時程增強,抑制中樞敏化,緩解大鼠由坐骨神經損傷引發的疼痛。

針刺可調節中樞神經系統中介導興奮性突觸傳遞的介質表達,抑制中樞敏化。研究證實,電針治療可明顯抑制CCI大鼠脊髓背角中α-氨基-3-羧基-5-甲基異惡唑-4-丙酸受體谷氨酸受體1的表達;增加SNI大鼠脊髓中谷氨酸/天冬氨酸轉運蛋白和谷氨酸轉運體1的表達,降低興奮性氨基酸的表達,抑制中樞神經系統興奮性突觸傳遞,對模型鼠起到明顯的鎮痛作用[42-43]。

3.2.3 痛覺內源性下行調控系統 在中樞敏化中,痛覺內源性下行調控系統涵蓋下行易化和下行抑制兩大系統[35]。當下行抑制系統與下行易化系統平衡失調,下行易化系統功能的激活及下行抑制系統的功能減弱,會誘發疼痛[44]。中腦導水管周圍灰質和腦干延髓頭端腹內側區是痛覺內源性下行調控系統的主要核團,兩核團內不同類型的神經元功能失調會激發中樞敏化[45]。而杏仁核、前扣帶皮層、海馬、下丘腦與伏隔核等大腦邊緣系統相關腦區也在痛覺內源性下行調控系統中起到一定的控制作用[46]。

針刺鎮痛的部分原因來源于針刺對痛覺內源性下行調控系統的作用。研究證實,重復電針治療可提高CCI大鼠的痛閾值,增加外側中腦導水管周圍灰質內P2X3受體的表達[47]。對于同樣的模型,Cong等[48]證明,電針的鎮痛作用是通過調節小鼠前扣帶皮層和脊髓內的cAMP反應元件結合蛋白-5-羥色胺/腦源性神經營養因子信號通路而實現的。

4 討論

通過上述研究,證實針刺可以從外周敏化、中樞敏化兩個方面對坐骨神經痛起到良好的鎮痛作用。但這些針刺鎮痛機制暴露出一些在實驗研究中的不足。①通過對文獻的總結,發現基礎研究中取足三里穴治療CCI、SNI模型的研究過于廣泛,說明足三里普適性較強,但特異性較弱,而其他用于治療坐骨神經痛的特效穴未得到應有的重視。后期應加強針刺其他穴位鎮痛的特異性機制的探索,這將對臨床醫生提高治療效率、減輕患者治療心理壓力有十分積極的影響。②在針刺機制的探索過程中,由于對實驗動物進行捆綁、固定及針刺可能會使動物產生一定的應激反應,這種應激反應可能遠大于人類接受針刺治療時出現的應激反應,應激反應與針刺療效之間是否存在相互影響也是日后探究針刺治療機制時需要考慮的問題之一[49]。③對于安慰劑組針刺位置的選擇也是基礎研究中一直存在爭議的問題。目前,安慰劑組通常選擇與目的穴位距離較近的非經非穴作為針刺位置,但是這些位置被針刺后是否對研究的目的機制起不到任何的調節作用?如果能找到確定的、對所研究的目的機制無任何調節作用的真穴作為安慰劑組針刺的穴位可能會規避此爭議,更好地說明穴位鎮痛的特異性作用[49]。④因為針刺治療坐骨神經痛有確切的療效,可以深入挖掘針刺治療坐骨神經痛的不同腧穴刺激頻率的特異性研究,討論不同刺激頻率下腧穴的鎮痛效果,為針刺處方中制訂穴位刺激頻率的臨床轉化方案提供有利證明。