路波從陽明實熱論治飲食性多汗癥經驗※

周長靜 張 萌 王高雷 龐怡婷 路 波△

(1.陜西中醫藥大學2021級碩士研究生,陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫藥大學2020級碩士研究生,陜西 咸陽 712046;3.陜西省中醫醫院內分泌二科,陜西 西安 710003)

汗液,是由皮膚導管系統內的汗腺分泌并經皮膚表面排出的生理性液體。出汗是機體體溫調節的主要方式,也是機體排泄代謝廢物的途徑之一。汗出過多可能與自主神經功能障礙引起的汗腺分泌功能亢進有關,一些學者通過血清學研究證實汗出過多患者交感、副交感神經系統較正常人興奮[1-3]。飲食性多汗癥以進食時身熱汗出為特征,有生理性和病理性兩種:生理性飲食性多汗癥,屬于正常的生理反應,不會影響生活;病理性飲食性多汗癥,是以進食時汗液排泄異常增多為主要臨床表現的一種病理狀態。進食時大量汗出會增加患者的心理負擔,影響患者生活質量,同時也是機體生理功能異常的前驅癥狀[4]。

路波,陜西省名中醫,全國老中醫藥專家學術經驗繼承人,師從長安米氏內科流派傳承人—全國名中醫米烈漢,從事臨床、科研、教學20余載 ,擅于診治各類代謝性疾病。他潛心研學流派學術精髓,基于“三陽三陰鈐百病”“臨證優選”的理論基礎,根據飲食性多汗癥的臨床表現,總結出“飲食性多汗癥論治,主抓陽明”的論治方向。路老師強調飲食性多汗癥應積極進行干預,將疾病扼殺在機體功能失調的最初階段,預防病情進展。茲將其從陽明論治飲食性多汗癥經驗總結如下。

1 追根溯源,探求病機

1.1 陰陽失和,汗液乃出 《素問·評熱病論》謂“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”,闡明了汗液之源是脾胃運化水谷之精微,故而汗出與脾胃功能密切相關,因“胃熱而蒸津外泄”所致。汗類證最早見于《素問·陰陽別論》“陽加于陰,謂之汗”[5],陽氣易散,汗液是由于陽氣推動陰液而成,陰液經陽氣推動,由腠理排出,而腠理開闔由衛氣的充盈決定。因此,生理情況下,機體陰平陽秘,則汗液外排正常,病理情況下,陰陽失和,衛外不固,發為汗證。《靈樞·營衛生會》謂“人有熱,飲食下胃,其氣未定,汗則出……故不得從其道,故命曰漏泄”[6],飲食水谷入胃,本應化生為水谷精微,但因機體陰陽失和,水谷之氣還未化生,即見汗出。由此可見,陰陽失和為汗類證的總病機。

1.2 陽明實熱,發為飲食性多汗癥 《傷寒論》第180條曰“陽明之為病,胃家實是也”。太陽、少陽兩陽相合,稱之為“陽明”,“合”,意為“閉、合攏”,因此陽明即是兩陽合攏的陽,故而陽明之陽氣最為旺盛[7],陽氣蒸動,易成濕成熱,熏蒸津液,使陽明不合,腠理打開,汗液自出,病位在里,為里熱實證。《傷寒雜病論匯通》謂“陽明者,消化系統之符語,自口腔至肛門為廣狹不同之長管,水谷入出之道路,于飲食有直接密切之關系”。陽明的生理即多氣多血,故邪在陽明斗爭最為激烈,汗出最多,進食引動陽明之陽熱,故見身熱汗出,食罷汗止。

陽明從臟腑論包括陽明胃和陽明大腸,屬六腑[8],《靈樞·本輸》謂“大腸小腸皆屬于胃,是足陽明也”,故而“胃家”意指陽明的病位。“實”,《說文解字·卷七》指出“實,富也”,由“宀”“貫”構成,其本意為殷實、富裕。《素問·通評虛實論》謂“精氣奪則虛,邪氣盛則實”。故“實”與“虛”相對,泛指邪氣盛實。“胃家實”即素體陽明熱盛,邪滯胃腸,致水谷之糟粕壅盛,形成腑實,陽明氣血不暢,形成實熱。六腑以通為用,以降為順,實熱積滯,通降失司,水谷化生氣血功能受阻,致氣血津液受損,氣虛腠理不密,進食時水谷經消化道進入胃,與素有之邪熱相協,加水谷之陽熱,迫津外泄,見大汗淋漓。故而“胃家實”是以陽明胃腸為中心的里實熱證在全身的表現,既概括了陽明病病機,又概括了陽明病的證候。綜上,飲食性多汗癥病位在陽明,病理基礎是“胃家實”,即陽明實熱是飲食性多汗癥的核心病機。

2 主抓陽明,詳推主次

《傷寒論》第179條云“病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也;正陽陽明者,胃家實是也;少陽陽明者,發汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也”[9]。關于陽明病,闡明了陽明病有三陽陽明,故陽明實熱因其傳變病因可有三:以外邪犯表傳變而來;以津傷氣結演變而來;以胃腸本病而成。陽明為水谷之海,居中屬土,乃萬物所歸,陽明為二陽之合,陽明本經與余二陽之經皆能入腑[10]。三陽陽明,病機有脾約、胃家實及胃中煩躁實,“脾約”為脾陰不足,不能為胃行其津液,“胃中煩躁實”為胃腸津液受損致胃中糟粕不能下,此三陽明均不屬“合病”“并病”,是不同程度的胃腑津液耗損的表現,三者本質都是“胃家實”[11],陽明實熱。故三陽陽明病位都屬陽明,核心病機都為陽明實熱。因此不難看出,陽明病有本經自病和太陽、少陽轉屬之病,故從陽明論治飲食性多汗癥,當從陽明本經病和他經傳入陽明兩方面切入。

2.1 他經傳入陽明—太陽陽明、少陽陽明

2.1.1 太陽陽明證 《傷寒論》云“本太陽,初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。傷寒,發熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉屬陽明也”。參照陽明病提綱所言太陽陽明者,脾約是也,說明太陽陽明者,為胃強脾弱之人感受表寒邪氣后患太陽病失治誤治而來,此時雖仍有未解之表象,但本質病位已在陽明[12]。陽明經主里實熱證,素體胃強脾弱者,脾為胃行津功能受礙,胃傳導作用失司,致胃家實,此時若太陽傷寒之證不解,表寒之邪入里,行于脈絡肌肉之間,與陽明本經胃熱氣血相協,加飲食水谷之陽熱,迫榮外泄,發為汗,此為太陽陽明飲食性多汗癥。蓋病由體異,初病太陽者,即可傳入陽明。路老師認為,太陽陽明類證多見于傳染病、感染性疾病引發的陽明證。太陽陽明病本在陽明,太陽陽明證不但有胃家實基礎,且發病必先有惡寒等太陽表證,而后有惡熱、汗出。太陽陽明證病機為表寒入里,引發素熱,迫榮外泄。此時雖表證未解,但陽明胃家實仍是其主要病因,故而不可盲目發表,或單純清里,臨證應表里同治,且重在清里,故予白虎湯,重用石膏加麻黃、連翹。白虎湯通治陽明病,可不必拘泥于白虎四癥是否皆備,此時重用石膏大清里熱,加麻黃、連翹兼解太陽之余熱,表里兼顧,使陰陽調和。

2.1.2 少陽陽明證 《傷寒論》第179條云“少陽陽明者,發汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也”。少陽證經屢次發汗、利小便致臟腑津液受損,胃腸津虧燥熱,肝經濕熱證與陽明熱共同迫津外泄,發為汗[13]。病在少陽則煩而兼嘔,口苦、咽干,病在陽明則煩而兼渴,大便難,伴見早醒,睪丸濕熱,外陰瘙癢[14]。路老師認為,汗證之少陽陽明證,系少陽證誤下,此時胃腸有形之邪雖已下,但誤傷津,膈中氣分熱結于半表半里日久,影響陰液生化,而成胃家實,陽明實熱。臨證多見于情志內傷,而致慢性精神類疾病而見陽明證。肝膽濕熱與陽明氣分熱搏結,迫津外泄,發于肌膚腠理,故而口苦、咽干、煩躁少寐、外陰濕熱汗出。病由少陽發,津傷太過轉屬陽明,治則清肝膽實熱,予龍膽瀉肝湯加石膏。龍膽瀉肝湯清利肝膽實火及濕熱,瀉火但不傷津,石膏瀉火除煩止渴。

2.2 陽明本經—正陽陽明 成無己《注解傷寒論》謂“邪自陽明經傳入胃腑者,謂之正陽陽明”,正陽陽明經證,為胃腸直接自病,陽明為傳化之腑,當更實更虛[15]。正陽陽明者,胃腸素有積熱,陽明但實不虛,合熱則飲食俱增,而飲食入胃,主要行于消化道。水谷之陽熱,與素有之積熱搏結入里達陽明,定會耗傷津液,津液從肌表腠理外泄,見身熱,大汗淋漓。同時,津液大量耗散,致機體失于濡養,見口干唇燥,大便干結,腹滿而脹,伴小便少黃、脈洪大。路老師總結臨床實踐經驗,認為陽明經本經病多見于飲食過度而致的代謝綜合征、糖尿病的陽明證,該類患者體型多為中心性肥胖,其人因嗜食肥甘厚味,或飲無節制,致胃腸積熱,里熱迫津,每于進食時大量汗出,食罷汗止,常伴見進食滋膩易腹瀉,便黏,故正陽陽明經病素有“胃家實”基礎,其病機主要為食傷陽明,內生郁熱,迫津外泄。《醫方集解》謂“白虎湯通治陽明病,脈洪大而長不惡寒,反惡熱,頭痛,自汗,口渴,舌紅,目痛,鼻干,不得臥,心煩燥亂,日晡潮熱,或陽毒發斑,胃熱諸病”。臨證選方,遵經方之法,清熱生津,予白虎湯。“傳陽明,脈大而數……宜白虎湯,不差,與承氣湯”,若兼見陽明腑氣不通,燥屎內結,內郁熱盛,則以大承氣湯去因施治,通腑泄熱。

3 典型病例

李某,男,33歲,2022年7月4日初診。主訴:進食時汗出1年余。現病史:患者1年余前因工作壓力大暴飲暴食出現進食時汗出,未重視,未系統診療。刻診:進食時自汗出,汗如黃豆大小,天熱時明顯,汗出可浸濕衣被,脘腹脹滿,怕熱,倦怠喜臥,納可,眠一般,寐中打鼾,大便干,每日1次,質黏,小便黃。舌質淡,舌體胖大,齒痕舌,苔根部黃厚,脈滑數。近10年體質量增加近20 kg。糖尿病家族史。身高:174 cm,體質量:81.5 kg,體質量指數(BMI):26.92。腹部超聲:重度脂肪肝;葡萄糖耐量試驗測定:空腹血糖4.48 mmol/L、餐后30 min血糖6.98 mmol/L、餐后1 h血糖9.82 mmol/L、餐后2 h血糖 7.24 mmol/L、餐后3 h血糖4.55 mmol/L;血清胰島素測定:空腹胰島素8.20 μU/mL、餐后30 min胰島素30.30 μU/mL、餐后1 h胰島素78.30 μU/mL、餐后2 h胰島素103.6 μU/mL、餐后3 h胰島素20.0 μU/mL;血脂:低密度脂蛋白膽固醇3.63 mmol/L;高血壓節律檢測:促腎上腺皮質醇激素15.23 ng/L。西醫診斷:代謝綜合征(腹型肥胖、高脂血癥、原發性高血壓、高胰島素血證);脂肪肝。中醫診斷:汗證。證屬陽明證。治宜清熱瀉火,生津止汗。予白虎湯加減。藥物組成:生石膏(先煎)30 g,知母12 g,甘草12 g,薏苡仁12 g,黨參12 g,瓜蔞12 g,薤白12 g,清半夏12 g,浮小麥20 g,麻黃根12 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次服。服用7劑。忌食辛辣刺激,控制飲食,適度運動。2022年7月12日二診,體質量減輕1.5 kg,打鼾未再發,進食時汗出減輕,倦怠喜臥、大便干、質黏稍改善,仍有進食時汗出,汗如綠豆大小,進食及天熱時明顯,汗出可浸濕衣被,脘腹脹滿,畏熱,納眠可,大便稍干,每日1次,質黏,小便黃。舌質淡,舌體胖大,齒痕舌,苔根部黃厚,脈滑數。初診方去瓜蔞、薤白,加茯苓12 g、炒白術12 g。服用7劑。2022年7月20日三診,體質量再減2 kg,倦怠喜臥、舌邊齒痕消失,進食時汗出、腹脹、便干、便黏改善,進食時微汗出,余無明顯不適,納眠可,大便成形,每日1次,小便黃。舌質淡,舌體胖大,齒痕舌,苔根部白膩,脈滑數。查體:血壓128/83 mmHg,身高:174 cm,體質量:78 kg,BMI:25.76。診斷及病證同前。二診方去茯苓、炒白術,麻黃根、浮小麥改為6 g。服用7劑。后電話隨訪3個月,未再復發。

按:本例患者嗜食肥甘厚味,食欲亢進,傷于陽明,內生郁熱,迫津外泄成汗,汗出如豆,進食即發,脘腹脹滿,怕熱,伴見大便干結,質黏,小便色黃,舌偏黃等。肥人多痰多濕,加之熱傷陽明,故倦怠喜臥、寐中打鼾、大便質黏、舌體胖大、苔黃膩,脈滑數等。辨病位在里,辨病證為陽明證,病自陽明傳入胃腑,屬三陽明之正陽陽明。路老師臨證選用經方之白虎湯加減施治,方中生石膏為大寒之品,主陽明經證,在外可透肌膚之熱邪,在內可清肺胃之實邪,辛涼透散,生津且不傷陰,為君;知母與生石膏相須,清熱養陰,為臣;薏苡仁為佐,防君過苦寒且護胃。汗出傷及肺脾之氣,故加黨參以益氣;患者體型偏胖,素體痰盛,寐中打鼾,是痰邪阻氣道所致,加瓜蔞、薤白、清半夏化痰;過汗易傷少陰,加浮小麥、麻黃根草木之品救急治標防變。全方標本兼治,清熱瀉火,益氣潤燥,兼顧痰濕。同時結合飲食及運動助諸藥和陰陽之功。二診時,患者寐中打鼾消失,進食時汗出減輕,胸中痰邪得去,去瓜蔞、薤白蕩滌痰邪之品,加茯苓、白術健脾祛濕。三診時,患者汗出明顯減輕,此時痰濕熱之象得控,故去茯苓、白術等燥濕之品,減少救急治標之麻黃根、浮小麥用量。本例經治,進食時異常汗出得愈,余臨床癥狀及體征均有效緩解,有效控制了疾病的進一步發展。

4 結語

綜上所述,飲食性多汗癥從病機講,是機體素有“胃家實”,陽明實熱,陰陽不和,營陰外泄的疾病;從病性講,為里熱實證;從引起陽明的三條途徑講,一為邪直入陽明,二為太陽發汗太過,三為少陽誤治傷津。但胃實不一定是陽明病,而陽明之為病,悉從胃實上得來,故以“胃家實”為陽明一經之總綱。路老師臨證,緊抓主證,詳問病史,精心辨證,準確把握疾病的發生與轉歸,強調臨證四診合參,抓主證,糾病因,扣病機,選經方,巧加減,方能行兵布陣,倍道而進。同時靈活以證測方,以方測證,多方考慮診治之法,且經治后尚需觀察病情有無復燃之兆,務必絕其根以使氣機調達,陰陽調和,充分發揮中醫治病個體化優勢,提高臨床療效。