基于“脈絡學說”和“瘀血理論”探討糖尿病大血管病變氧化應激機制※

周 吉 王海燕 王子晨 陰永輝 周偉秀△

(1.山東省青島市第八人民醫院內分泌科,山東 青島 266121;2.山東省濟南市中西醫結合醫院內分泌科,山東 濟南 271100;3.山東中醫藥大學附屬醫院慢病管理中心,山東 濟南 250014)

隨著社會的不斷發展,糖尿病(DM)發病率逐年上升,已成為嚴重影響人類健康的疾病之一。我國是糖尿病患病人數最多、患病率增長最快的國家[1],截至2021年,我國糖尿病人數已達1.4億,且仍在不斷增加[2]。糖尿病大血管病變是糖尿病嚴重的并發癥之一,主要累及冠狀血管、腦血管和周圍血管,是糖尿病患者致殘及病死的重要原因[3],嚴重影響患者生活質量,增加社會醫療負擔。病理條件下[4],內皮細胞受高糖刺激發生氧化應激反應,產生過量的活性氧(ROS)不能被抗氧化防御系統所抵消,激活多種信號通路,進而損傷蛋白、核酸等生物大分子,導致血管內皮功能障礙,引起糖尿病大血管并發癥的發生。糖尿病大血管病變屬中醫學“消渴”合并“胸痹”“中風”“脈痹”等范疇,“血瘀”是消渴后期出現消渴變證的重要病機。久病入絡導致“血瘀”和長期高糖刺激導致的氧化應激都是疾病日久形成的重要病理機制?；凇懊}絡學說”與“瘀血理論”探討糖尿病大血管病變“血脈瘀阻”的基本病機與氧化應激的相關性,為中西醫結合防治糖尿病大血管病變提供新思路。

1 “脈絡學說”與“瘀血理論”

1.1 “脈絡學說”與糖尿病大血管病變 早在遠古時期,我國古代人民就認識到了“脈”的存在,直到《周禮》才將“脈”與醫藥聯系起來[5]?！秲冉洝访鞔_提出“血脈”的概念,指出“血脈”是運行與容納血液的獨立器官,是血液流向全身的通道,論述了“血脈”病變導致疾病出現的病機,并應用于辨證論治中?；凇秲冉洝分小懊}”“絡”等概念,張仲景在《傷寒雜病論》中正式提出“脈絡”一詞,將運行經氣的經絡與運行血液的血脈相結合探討疾病病機,通過脈絡闡釋氣血,以“營衛不通,血凝不流”及“血脈相傳,壅塞不通”闡述脈絡病變機制,專篇論述胸痹心痛、中風等脈絡疾病,并創制活血化瘀通絡的治法及方藥。兩漢到宋金元時期,學術發展呈現“百家爭鳴”,尤其在脈絡疾病及治法方藥方面的成就,積極地推動了“脈絡學說”的發展。葉天士首先提出“久病入絡”和“久痛入絡”的思想[6],“初為氣結在經,久則血傷入絡”,闡述了“絡病”由初在氣到久入血的病理過程,提出“絡以辛為泄”的治法,形成了較為完善的“絡病理論”,其理論極大地推動了“脈絡學說”的發展。王清任在《醫林改錯》中根據其解剖經驗創造性地將“血脈”稱為“血管”,這促進了中西醫融會貫通,使其上升到一個新高度。近年來,吳以嶺院士傳承與發揚了“脈絡學說”,基于“營衛承制調平”,系統構建了中醫“脈絡學說”體系,指出“脈絡學說”以血管病變為研究領域,提出“脈絡-血管系統”的關鍵性理論,形成了以中醫為主體、多學科交叉的血管病變防治的理論體系[7-10]。

“脈絡學說”是以中醫“血脈”與“脈絡”病變為研究領域,結合現代解剖,進而指導血管病變的理論,是中西醫理論契合點?！懊}絡學說”指出“脈絡不暢則血管不通”的病機與“脈絡以通為用”的治則。“脈絡”雖與血管有差異,但其在結構上與現代醫學對血管的認識基本相似,生理功能、病理改變上也極為相似。糖尿病大血管病變涉及全身較大血管,是“血脈”損傷的典型性疾病,體現了“久病入絡”的病理特點,其以“脈絡不通”為病機,以“活血通脈”為治法,廣泛應用于血管病變疾病的防治。

1.2 “瘀血理論”與糖尿病大血管病變 “瘀血理論”源于《內經》[11],書中雖未直接出現“瘀血”的稱謂,但是有“脈不通”“血不流”等諸多近似名稱,書中詳細論述了瘀血的病因、治則、治法等內容,是“瘀血理論”的雛形。《傷寒雜病論》提出“瘀血”一詞并進行辨治,奠定了血瘀證和活血化瘀法的基礎,使“瘀血理論”基本形成了完整的理論體系。王清任提出“諸病之因,皆由血瘀”,重視瘀血病因,重視氣血關系,在《醫林改錯》中共列舉60多種氣虛證、50多種血瘀證,獨創益氣活血法及大量活血化瘀方劑,對后世影響頗深,使得“瘀血理論”更加完善?！堆C論》完善了“瘀血理論”,提出“瘀血不去、新血不生”“止血消瘀”等思想,使“瘀血理論”進一步得到補充[12]。中醫學認為,糖尿病大血管病變病機為消渴日久陰虛燥熱,耗氣傷陰,氣傷則血行無力,血行不暢,久而成瘀,陰傷則津虧,血液生化無源,血虛成瘀。在“瘀血理論”指導下,認為糖尿病大血管病變以“血瘀”為基本病機,“瘀血”既為致病因素也是病理產物,是使疾病遷延不愈的重要因素[13]。

通過對“脈絡學說”和“瘀血理論”的闡釋,指出糖尿病大血管病變病位在脈,病機為瘀,揭示了糖尿病大血管病變久病入絡而形成瘀血的病理特點與“血脈瘀阻”的基本病機。

2 氧化應激是糖尿病大血管病變重要病理機制

高糖環境下,血管內皮細胞內氧化酶缺陷與線粒體損傷導致活性氧簇大量產生,而正常的超氧化物歧化酶(SOD)等抗氧化物不足以抵抗大量的活性氧簇,致使氧化與抗氧化之間不平衡,體內自由基累積過多,引起生物膜脂、蛋白質、核酸氧化應激損傷。研究發現[14],氧化應激與炎性反應、代謝記憶損傷、線粒體損傷、細胞凋亡、糖基化終末產物(AGEs)積累及多種信號轉導通路關系密切,過量的氧化物要么受到上述機制的影響,要么激活上述機制,最終導致血管通透性與舒張功能改變、增生、血栓形成、炎癥、動脈粥樣硬化等內皮功能障礙的病理改變,造成血管損傷,導致糖尿病大血管病變[15-16]。

3 “血脈瘀阻”促進糖尿病大血管病變氧化應激的發生

基于“脈絡學說”與“瘀血理論”思想,指出糖尿病大血管病變“血脈瘀阻”的基本病機,而“血脈瘀阻”能促進糖尿病大血管病變氧化應激反應。一項研究[17]通過檢測血瘀證和非血瘀證患者血清丙二醛(MDA)水平發現,血瘀證患者體內MDA水平明顯升高,血瘀證與氧化應激相關。前期研究發現[18],在氣虛血瘀型2型糖尿病大血管病變患者體內,ROS、8異前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)等氧化應激反應指標水平升高,應用具有益氣活血功效的黃芪配伍當歸干預后,患者體內氧化應激狀態改善,可見“氣虛血瘀”促進了患者體內氧化應激反應,而益氣活血法干預后,患者氧化應激狀態改善?！梆鲅弊鳛椴±懋a物刺激機體促使氧化應激進展,氧化應激導致血管動脈粥樣硬化也加重瘀血的產生[19]。

4 “活血通脈”通過抗氧化應激延緩糖尿病大血管病變

針對糖尿病大血管病變“血脈瘀阻”的基本病機,活血通脈通過抗氧化應激防治糖尿病大血管病變效果顯著。活血通脈治療可降低糖尿病大血管病變大鼠血清MDA含量,增加SOD、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平,通過抗氧化應激作用改善糖尿病大血管病變[20]。可見,活血通脈法通過提高糖尿病大血管病變抗氧化因子水平,抑制氧化應激反應,起到抗氧化作用,以干預糖尿病大血管病變進程。

5 基于“脈絡學說”與“瘀血理論”論治糖尿病大血管病變

從“脈絡學說”與“瘀血理論”闡釋了糖尿病大血管病變“血脈瘀阻”基本病機,血脈瘀阻促進氧化應激,而氧化應激加重血脈瘀阻,“活血通脈”通過抗氧化應激緩解糖尿病大血管病變,因此以“活血通脈”為基本原則的治療方法對糖尿病大血管病變具有重要意義。

5.1 益氣養陰活血 《臨證指南醫案》指出“三消一證……陰虛燥熱,耗氣傷津,津血同源,津虧則血虛,血虛而成瘀,愈瘀愈虛,津血不得調暢,血不榮筋,而發疼痛、不仁”,氣陰兩虛導致瘀血內生是糖尿病大血管病變的重要原因。氣陰兩虛是糖尿病大血管病變的基礎,氣虛日久,無力行血,血行不暢,則為血瘀,陰虛則津液虧虛,血液生化無源,血虛致瘀,瘀阻經絡,加重疾病,治當益氣養陰活血,使氣行血暢瘀化。臨床中多用黃芪、當歸、五味子、紅景天、玄參等藥物。五味子提取物五味子乙素通過觸發核因子E2相關因子/血紅素加氧酶1(Nrf2/HO-1)信號提高細胞抗氧化性達到防治細胞損傷的目的[21]。紅景天能顯著改善內皮功能障礙,用紅景天苷干預AGEs誘導的人臍靜脈內皮細胞后,檢測相關指標發現,紅景天苷能夠促進SOD活性并增加過氧化氫酶(CAT)和GSH-Px水平,同時抑制ROS和MDA的細胞內生成,緩解細胞凋亡[22]。而臨床常用益氣養陰活血方多為自擬方,主要以當歸補血湯、生脈散、補陽還五湯等為基礎方加減化裁而成。當歸補血湯為補氣活血的經典名方,前期研究發現具有益氣活血作用的黃芪-當歸藥對可以改善糖尿病大血管病變患者血脂血糖,降低血清8-iso-PGF2α、MDA水平,增加GSH-Px、SOD、Nrf2和HO-1水平,發揮抗氧化應激作用,進而改善糖尿病大血管病變患者臨床癥狀以及影像學改變[23-24]。

5.2 健脾補腎活血 《圣濟總錄》認為“消渴病久,腎氣受傷”“消渴之癥,雖分上中下,而腎虛以致渴,則無不同也。故治消渴之法,以治腎為主,不必問其上中下之消也”。《石室秘錄》指出腎虛致消的思想,因此治療以補腎為先。《靈樞·本臟》指出“脾脆者善病消癉”,脾與消渴發生密切相關。腎為先天之本,脾為后天之本,兩者相互補養,相輔相成[25]。消渴日久,脾腎兩虛,脾虛則氣血生化無源,腎虛精血無以為生,脾腎虧虛日久,血液不生,脈管不充,血行無力則瘀血停絡。臨床治療多選用牛膝、川芎、姜黃、杜仲、炒白術等中藥。川芎嗪可改善ROS水平起到抗氧化應激作用[26]。川芎提取物可激活Nrf2和核因子κB(NF-κB)途徑作用,改善糖尿病小鼠血管病變[27]。姜黃始載于《唐本草》,具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤、免疫調節等多種藥理作用,其所含姜黃素能通過對炎癥、氧化應激、一氧化氮生物利用度和動脈結構蛋白的影響來改善血管功能。研究表明,姜黃通過激活Keap1-Nrf2途徑,增加下游抗氧化酶水平,以抵消氧化損傷,改善糖尿病及其血管病變[28]。另外,姜黃素還可抑制鏈脲佐菌素誘導的大鼠動脈中超氧陰離子的產生,改善血管內皮功能障礙[29]。而組方多以活血藥配伍健脾、補腎藥,全方兼顧健脾、補腎、活血化瘀之效。通脈降脂丸由黃芪、三七、水蛭、靈芝、益母草、枸杞、山楂等組成,有健脾益腎、化濁行滯功效,通過提高SOD、GSH-Px活性及總抗氧化能力,降低MDA水平,改善糖尿病大鼠主動脈內皮組織損傷[30]。

5.3 活血化痰通絡 飲食不節,損傷脾胃,脾胃運化失司,無力運化津液,內生痰濕,日久化熱,煉液為痰,痰阻經脈,阻止血行而生瘀血,最終致使痰瘀阻絡,導致消渴變證,痰瘀是導致糖尿病血管粥樣硬化的重要因素[31],活血化痰通絡可改善糖尿病血管病變[32],臨床中常用中藥有瓜蔞、半夏、葛根、丹參、地龍、枳實等。丹參通過抗氧化作用,改善血管內皮功能,緩解糖尿病血管病變[33]。丹參注射液干預糖尿病小鼠動脈組織,使其ROS含量減少,HO-1含量升高,組織中氧化應激狀態得到改善[34]。另外,丹參提取物通過改善線粒體氧化應激有效地逆轉了高葡萄糖對血管內皮生長因子表達的誘導,從而改善糖尿病大血管病變[35]。葛根素通過降低脂質過氧化物MDA水平改善了糖尿病導致的動脈粥樣硬化損傷[36]。在組方原則上,以活血祛痰為主,多以瓜蔞薤白半夏湯、滌痰湯、平胃散為基本方化裁加減。丹參葛根藥液可使體內血清SOD、GSH-Px及血漿一氧化氮、一氧化氮合酶含量升高,主動脈組織血管內皮素1蛋白表達降低,光鏡下觀察冠狀動脈組織病變減輕[37]。瓜蔞薤白半夏湯通過提高抗氧化能力、清除氧自由基、糾正異常的氧化應激狀態改善缺血導致的細胞損傷[38]。

6 小結與展望

糖尿病大血管病變是糖尿病嚴重且難治的并發癥,是導致糖尿病患者死亡的重要因素之一。糖尿病大血管病變發病機制復雜,氧化應激是其重要發病機制之一。通過對“脈絡學說”和“瘀血理論”的闡述,認為“血脈瘀阻”為糖尿病大血管病變的基本病機。瘀血的產生可刺激機體加重氧化應激程度,氧化應激又可導致血管動脈粥樣硬化,加速瘀血產生。研究表明,“活血通脈”通過抑制氧化應激反應發揮防治糖尿病大血管病變的作用。以“活血通脈”為總治則,提出了益氣養陰活血、健脾補腎活血、活血化痰通絡三個治法,為臨床防治糖尿病大血管病變提供思路?；凇懊}絡學說”和“瘀血理論”從氧化應激層面探討糖尿病大血管病變具有重要臨床意義與科研價值,將氧化應激的病理機制與“血脈瘀阻”的基本病機相結合論治糖尿病大血管病變是中西醫理論的高度契合。

課題組前期實驗研究應用黃芪-當歸干預高糖誘導的人臍靜脈內皮細胞損傷模型后發現,細胞凋亡、細胞遷移和侵襲得到改善,細胞中ROS、8-iso-PGF2α水平降低,氧化應激狀態緩解[39]。而在臨床研究中,應用黃芪當歸顆粒干預糖尿病大血管病變患者后,其體內MDA水平降低,SOD、GSH-Px水平升高,說明黃芪-當歸藥對能通過益氣活血通脈作用改善氧化應激狀態,從而防治糖尿病大血管病變。然而黃芪-當歸藥對通過抑制氧化應激反應從細胞、分子及上游基因調控層面改善糖尿病大血管病變的具體作用機制及氧化應激與其他病理機制相互作用致病研究尚屬空白,在接下來的實驗中可深入探討。

臨床工作中把“血脈瘀阻”的病機與氧化應激的病理機制相結合,通過活血通脈與抗氧化相結合的治療方法對糖尿病大血管病變患者進行論治,為中西醫防治糖尿病大血管病變打開新思路?？蒲泄ぷ髦?應從具有活血通脈功效的中藥及復方中尋找合適的抗氧化劑,有效干預糖尿病大血管病變進程,并從分子、基因層面探尋抗氧化通路及其激動劑,對于糖尿病大血管病變防治研究及臨床發掘有效藥物有重要意義。