不同時期痹證治療的用藥特點

張帥印 閆 鏞 李慧敏 付永祥

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生,河南 鄭州 450000;2.河南省開封市中醫(yī)院內(nèi)分泌科,河南 開封 475002)

痹證是由風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體,閉阻經(jīng)絡(luò),氣血運行不暢所導(dǎo)致,以肌肉筋骨關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、腫脹、屈伸不利,甚至變形為主要臨床表現(xiàn)的疾病。風(fēng)、寒、濕邪都是機體出現(xiàn)痹證的主要外因,其屬于疾病的標,而人體正氣不足則是導(dǎo)致痹證的內(nèi)因,其為本。不同時期的醫(yī)家根據(jù)當時患者的具體情況,創(chuàng)造出了治療痹證的不同方劑,這些方劑共同推動著痹證治療的不斷完善。

1 張仲景治療痹證

張仲景,東漢南陽郡(今河南南陽)人,公元150—219年,主要生活在東漢末年。東漢末年幾十年里,人禍與天災(zāi)連年。人禍主要是長期的戰(zhàn)爭,天災(zāi)主要有水、旱、風(fēng)、蝗、螟、地震及大疫等災(zāi)害[1]。由于東漢政府的日益腐敗,朝廷中宦官、外戚和官僚三股勢力為了爭奪中央主導(dǎo)權(quán),相互爭斗。靈帝時期,重用宦官,賣官鬻爵,更是加劇了政治腐敗[2]。東漢末年疫情主要大暴發(fā)于春季,并集中分布于黃河下游地區(qū)[3]。地處黃河與長江過渡地帶的荊州南陽郡也成為東漢末年疫災(zāi)最嚴重的地方之一[4]。南陽正是張仲景生活、工作的地方,疫災(zāi)為張仲景提供了親自接觸大量的患者和臨床實踐的機會。當時戰(zhàn)爭頻繁,人們?yōu)榱硕惚軕?zhàn)爭,四處逃難,居無定所,加上人們膽戰(zhàn)心驚,容易外感六淫邪氣,患病之后沒有太多時間治療疾病,這要求當時的醫(yī)生治療疾病要迅速,達到“一劑知,二劑已”的效果。

張仲景在《傷寒雜病論序》中記述“余宗族素多,向余二百,建安紀元以來,猶未十稔,其死亡者三分有二,傷寒十居其七”[5]。張仲景用藥以辛溫為主,祛外感風(fēng)、寒、濕邪氣。治療痹證主要方劑如下。

1.1 麻黃類方 《傷寒論》述麻黃湯治“太陽病,頭疼發(fā)熱,身疼腰疼,骨節(jié)痛疼,惡風(fēng)無汗而喘者”。《金匱要略》述麻黃杏仁薏苡甘草湯治“病家一身盡疼”?！督饏T要略》述麻黃加術(shù)湯治“濕家身疼煩”?！秱摗肥龃笄帻垳巍吧硖弁?不汗出而煩躁者”。

風(fēng)寒邪氣入侵太陽經(jīng)脈,經(jīng)氣運行不暢,出現(xiàn)頭疼、身痛、腰疼、骨節(jié)疼痛,則用麻黃湯。麻黃為君,可發(fā)汗散邪,使邪氣從表出;桂枝為臣,助麻黃瀉營衛(wèi)之邪實;佐以杏仁,與麻黃宣降相配,呼應(yīng)得當,瀉皮毛,炙甘草緩和麻黃、桂枝之峻烈,調(diào)和諸藥。臨床常將其用于風(fēng)寒郁滯腠理導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)不通的疼痛[6]。若風(fēng)寒挾濕則用麻黃加術(shù)湯治療痹證,若素體陽盛,外感風(fēng)寒邪氣,則用大青龍湯治療痹證。麻黃杏仁薏苡甘草湯是麻黃湯去桂枝易薏苡仁,麻黃減量所組成。麻黃量輕,無桂枝相助,發(fā)汗之力微,得甘草可微發(fā)其汗,薏苡仁配杏仁,利氣宣肺,氣化濕亦化,風(fēng)寒濕邪隨微汗排出體外。

1.2 桂枝類方 《傷寒論》述桂枝附子湯治“身體疼煩”。桂枝祛風(fēng)解表,《神農(nóng)本草經(jīng)》述附子治“寒濕,踒躄,拘攣”,二者合用可散寒祛風(fēng)化濕;甘草、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi);風(fēng)邪已去,寒濕之氣仍存留于體內(nèi),繼服白術(shù)附子湯溫經(jīng)祛寒,除濕止痛?！秱摗肥龈什莞阶訙巍肮枪?jié)疼煩”,以桂枝、甘草之辛甘發(fā)風(fēng)邪而固衛(wèi);附子、白術(shù)之辛甘除濕氣而溫經(jīng),增強耐風(fēng)寒濕邪之力;重用甘草緩和諸藥,用其甘緩之性,風(fēng)寒濕不宜速攻之意,使猛烈的桂枝、附子緩緩發(fā)揮其作用,以徹底清除留注關(guān)節(jié)之風(fēng)、濕、寒邪。《金匱要略》述桂枝芍藥知母湯治“諸肢節(jié)疼痛”。風(fēng)濕流注肢體筋脈關(guān)節(jié),氣血運行不暢,機體逐漸消瘦,病久不解,正氣日衰,邪氣日盛,濕無出路,流注下肢,則腳腫,風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)脈骨節(jié),日久化熱傷陰。方中桂枝、附子通陽宣痹,溫經(jīng)散寒;桂枝配麻黃、防風(fēng)祛風(fēng)而溫散濕邪;白術(shù)、附子助陽除濕;知母、芍藥益陰清熱;甘草和胃調(diào)中。諸藥相伍,表里兼顧,有溫散而不傷陰、養(yǎng)陽而不礙陽之妙?！秱摗肥霾窈鹬巍爸Ч?jié)煩疼”。少陽為樞,樞即樞機?！墩f文解字》云“樞,戶樞也”,段玉裁《說文解字注》云“戶所以轉(zhuǎn)動開閉之樞機也”。樞機是指氣機交接轉(zhuǎn)樞之地。少陽為全身氣機升降出入之樞紐,外感風(fēng)寒,風(fēng)寒入侵太陽經(jīng)和少體陽經(jīng),氣機阻滯,營衛(wèi)不和,肢節(jié)疼痛。桂枝湯解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi)。柴胡湯為少陽經(jīng)主方, 可升發(fā)疏散,調(diào)暢氣機,和調(diào)通痹。

1.3 附子、烏頭類方 素體稟賦不足之人,雖外感之病,里虛之證已顯?！秱摗肥龈阶訙巍吧眢w疼、骨節(jié)疼”,附子祛寒止痛,輔以茯苓、白術(shù)祛除寒濕,《神農(nóng)本草經(jīng)》述人參治“補五臟,安精神,定魂魄”,《神農(nóng)本草經(jīng)》述芍藥“除血痹,利小便”,諸藥配合化濕祛寒止痛?！督饏T要略》述烏頭湯治“病歷節(jié)不可屈伸,疼痛”,《神農(nóng)本草經(jīng)》述烏頭“除寒濕痹”,麻黃宣散透表,祛寒濕,芍藥、甘草酸甘柔筋,緩急止痛,黃芪益氣,防止麻黃過于發(fā)散,諸藥相合,使寒濕去、陽氣通,疼痛自除。

張仲景治療痹證的方劑除麻黃杏仁薏仁甘草湯為散劑服用外,麻黃為二兩或三兩或六兩,桂枝為一兩半到四兩,附子為一枚半到三枚,白術(shù)為二兩到五兩,其余各藥物在一兩到五兩之間。有研究記載漢代一兩為15.6 g[7],麻黃為31.2～93.6 g,桂枝為23.4～62.4 g。有研究選取四川江油附子進行實測,發(fā)現(xiàn)張仲景方中附子1枚為15.03 g,大者1枚為30.89 g,附子劑量大概為22.5～90.0 g[8],白術(shù)為31.2～78.0 g。用量比現(xiàn)代大,方劑作用強,療效快。根據(jù)當時社會環(huán)境,以及人們對疾病要求快速治好的實際情況,張仲景所選用的方劑和劑量有利于解決當時的疾病和患者的實際需要。

2 孫思邈治療痹證

孫思邈生于公元560年,卒于公元679～681年。581年隋朝結(jié)束分裂局面,經(jīng)濟繁榮,文化昌盛,社會安定,這種相對穩(wěn)定的政治局面有利于文化發(fā)展,孫思邈的醫(yī)學(xué)成就就是在這種大環(huán)境下取得的。

然而,和平年代,人們衣食無憂,但心浮氣躁,爭名奪利,情志抑郁,勞思傷神。貪圖享受,溫飽思淫欲,房事不節(jié),動先天根本。外交之需常酒席相伴,飲酒過量,飲食膏粱肥甘厚味,脾運化功能受損,運化不及,日漸衰敗,故后天之本亦搖,出現(xiàn)內(nèi)傷之證,容易感受六淫邪氣,出現(xiàn)痹證。

2.1 獨活寄生湯 藥物組成:獨活、細辛、防風(fēng)、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、肉桂、芍藥、當歸、川芎、人參、甘草、茯苓,具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補氣血作用。獨活、細辛、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)寒濕,桑寄生、杜仲、牛膝補肝腎,強筋骨,肉桂辛散溫通,散寒止痛,芍藥、當歸、川芎養(yǎng)血活血,人參、甘草、茯苓補脾益氣。諸藥合用,健脾胃,補肝腎,益氣血,祛風(fēng)濕,痹證緩解。

2.2 防己湯 “治風(fēng)歷節(jié),四肢疼痛,如捶煅不可忍者方”。藥物組成:人參、白術(shù)、茯苓、甘草、肉桂、生姜、烏頭、防己。《醫(yī)學(xué)啟源》述防己“通行十二經(jīng)”,人參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯,益氣健脾,肉桂入中焦,可暖脾胃,滋健運,《神農(nóng)本草經(jīng)》述生姜治“逐風(fēng),濕痹”,生姜辛溫,祛除風(fēng)、寒、濕邪氣,《本草經(jīng)集注》述烏頭“除寒濕痹”,用四君子湯補中益氣,補內(nèi)之不足,防己、生姜、烏頭散外感風(fēng)寒濕,肢體疼痛緩解。

“治濕風(fēng),體痛欲折,肉如錐刀所刺方”,由附子、干姜、芍藥、茯苓、人參、甘草、肉桂、白術(shù)組成。方中茯苓、人參、甘草、白術(shù)組成四君子湯補中益氣,加干姜溫中散寒,肉桂補腎陽,《神農(nóng)本草經(jīng)》述芍藥“除血痹,止痛”,附子祛寒濕。諸藥配合,補中益氣,溫中散寒,祛寒濕,肢體疼痛緩解。

2.3 烏頭湯 “治風(fēng)冷腳痹,疼痛攣弱,不可屈伸者方”。藥物組成:烏頭、附子、細辛、秦艽、獨活、防風(fēng)、甘草、生姜、肉桂、大棗、當歸、芍藥、茯苓。烏頭、附子祛寒濕,《神農(nóng)本草經(jīng)》述花椒治“逐骨節(jié)皮膚死肌,寒濕痹痛”,《神農(nóng)本草經(jīng)》述細辛治“百節(jié)拘攣,風(fēng)濕,痹疼”,《神農(nóng)本草經(jīng)》述秦艽治“寒濕,風(fēng)痹,肢節(jié)疼”,《雷公炮制藥性解》述獨活治“新舊諸風(fēng)濕痹”,《神農(nóng)本草經(jīng)》述防風(fēng)治“風(fēng)行周身,骨節(jié)疼痹”,以上諸藥合用,祛風(fēng)、寒、濕邪;甘草、生姜溫中陽,肉桂溫腎陽,大棗、當歸、芍藥補血養(yǎng)血,茯苓健脾。諸藥合用,祛外感風(fēng)、寒、濕邪氣,補內(nèi)傷之陽氣、氣血。

孫思邈大部分生活在一個相對和平的年代,經(jīng)濟發(fā)達,文化繁榮,但內(nèi)傷病癥多見,腠理疏松,易外感六淫邪氣,風(fēng)、寒、濕邪氣由皮毛向肌肉、筋骨傳播,故其治療痹證的主要特點為補肝腎,補脾胃,益氣血,祛外感風(fēng)、寒、濕邪氣,痹證癥狀緩解。

3 李東垣治療痹證

金元時期,宋金對峙混戰(zhàn),戰(zhàn)亂頻繁,李東垣也曾因戰(zhàn)亂逃亡于河北、河南、山西、山東等地, 親歷戰(zhàn)后病情泛濫之況[9]?！督鹗贰ぐё诒炯o》記載“天興元年五月,汴京大疫,凡五十日,諸門出死者九十余萬人,貧不能葬者,不在是數(shù)”[10]。

公元1210—1225年,李東垣的醫(yī)療實踐中觀察到因戰(zhàn)禍、勞役、飲食導(dǎo)致機體寒溫失調(diào)、起居不時、飲食不節(jié),遷延數(shù)月,終致脾胃損傷,易感受外邪[11-12]。若脾胃虛弱,陽氣不能上行充實于皮毛,散布于百脈,致風(fēng)、寒、濕之邪乘虛侵襲,致經(jīng)氣被遏,郁而不行,不通則痛。根據(jù)當時的時代背景和自身素體脾胃虛弱,李東垣治療痹證有獨特的用藥特點。

3.1 拈痛湯 “治濕熱為病,肩背沉重,肢節(jié)疼痛,胸膈不利”。藥物組成:人參、炙甘草、升麻、葛根、羌活、防風(fēng)、白術(shù)、蒼術(shù)、澤瀉、豬苓、苦參、黃芩、知母、茵陳、當歸。方中人參、炙甘草補脾胃,升麻、葛根升脾之清陽,恢復(fù)脾主升的生理特點,羌活、防風(fēng)為李東垣師父張元素《醫(yī)學(xué)啟源》中風(fēng)升生類藥物,風(fēng)能勝濕,使?jié)裥皬钠っ?白術(shù)健脾化濕,蒼術(shù)芳香化濕,澤瀉、豬苓淡滲利濕?！夺t(yī)學(xué)啟源》記載“仲景云:濕熱相合,肢節(jié)煩疼”,用苦參(酒洗)、黃芩(酒洗)、黃芩(炒)、知母(酒洗)、茵陳(酒炒)清熱燥濕,以上苦寒藥用酒洗、酒炒或炒,防止寒涼傷脾胃,當歸活血通經(jīng)止痛。諸藥合用,使?jié)駸嵘舷路窒?濕熱得除,肢體疼痛緩解。

3.2 麻黃復(fù)煎散 “困倦疼痛者,風(fēng)濕相搏,一身盡痛也”。藥物組成:黃芪、麻黃、柴胡、防風(fēng)、杏仁、黃柏、生地黃。方中黃芪補中益氣,麻黃、柴胡、防風(fēng)等風(fēng)藥恢復(fù)脾主升清的生理特點,并取風(fēng)能勝濕之意,祛體內(nèi)風(fēng)濕之邪,杏仁宣肺,黃柏苦寒,清熱燥濕,再用麻黃湯辛溫發(fā)汗,使風(fēng)濕之邪氣從汗解,生地黃甘寒滋陰,防止麻黃湯發(fā)汗太過。全方以內(nèi)補脾胃之氣,用麻黃湯辛溫發(fā)汗散風(fēng)濕邪氣,風(fēng)濕之邪去,脾胃不傷,一身盡痛癥狀得到治療。

李東垣對《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等古典書籍的理解極為深刻,有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),自己經(jīng)歷宋金戰(zhàn)亂,加上自己素體脾胃虛弱,因此其治療痹證在古代中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上,根據(jù)當時的實際需要,形成了以補脾胃、升脾之清陽、散外感風(fēng)濕熱邪氣為主的用藥特點。

4 朱丹溪治療痹證

南宋末年,蒙宋戰(zhàn)爭在浙江地區(qū)并不激烈,包括臨安府、紹興府、慶元府(今寧波)、溫州、婺州(今金華)、秀州(今嘉興)等經(jīng)濟發(fā)達的州府,并未遭到兵火的嚴重摧殘。南宋時期,浙江成為全國的政治、經(jīng)濟、文化中心。元以后,政治中心的地位雖然喪失,但經(jīng)濟格局并未發(fā)生大的變化,在元朝大一統(tǒng)的政治環(huán)境下,社會經(jīng)濟日臻繁榮,其經(jīng)濟實力在全國處于領(lǐng)先地位[13]。朱丹溪出生于公元1281年婺州義烏(今浙江義烏縣),公元1358年仙逝[14]。

朱丹溪所在的地區(qū)商品經(jīng)濟發(fā)達,人們飲食肥甘厚膩,易生濕生痰,痰濕阻遏陽氣運行,造成氣滯血瘀,又南方多濕,氣候偏熱,人們易感受濕熱邪氣。

4.1 上中下通用痛風(fēng)方 出自元·朱丹溪《丹溪心法·痛風(fēng)》,由黃柏、蒼術(shù)、桂枝、防己、桃仁、紅花、川芎、羌活、白芷、威靈仙、天南星、龍膽草、神曲組成。方中天南星化痰,川芎、桃仁、紅花活血化瘀,神曲消食積,黃柏清熱,蒼術(shù)芳香化濕,桂枝、威靈仙辛溫通絡(luò),白芷、羌活祛風(fēng)通絡(luò),防己、龍膽草清熱燥濕,全方化體內(nèi)瘀血、食積、痰飲、濕熱、氣滯,使全身氣血運行之路通暢,再祛外感濕熱邪氣,全身疼痛癥狀好轉(zhuǎn)。

4.2 臂痛方 由蒼術(shù)、半夏、南星、白術(shù)、酒黃芩、香附、陳皮、茯苓、威靈仙、甘草、生姜組成。方中用二陳湯加南星化痰,白術(shù)、蒼術(shù)化濕,香附行氣,黃芩清熱燥濕,威靈仙、生姜通絡(luò)止痛。全方化痰,燥濕,清熱,行氣,祛體內(nèi)積滯,通絡(luò)止痛,臂痛緩解。

4.3 治酒濕痰痛風(fēng)方 由黃柏、威靈仙、蒼術(shù)、羌活、甘草、陳皮、芍藥組成。痛風(fēng),四肢百節(jié)走疼是也。方中用二妙散祛濕熱,陳皮行氣,芍藥活血化瘀,羌活祛風(fēng)濕,威靈仙通絡(luò)止痛,濕熱除,氣血運行通暢,四肢百節(jié)走痛緩解。

朱丹溪治療痹證以活血、化痰、行氣、燥濕、消食積、清熱、通絡(luò)為主,同時調(diào)攝要求為“起居有常”“茹淡”“暢情志”“節(jié)情欲”。

5 王清任治療痹證

王清任從事醫(yī)學(xué)實踐初期就非常重視解剖知識。王清任觀察研究臟腑是采用亂葬崗實地考察、刑場察看刑殺后的尸體內(nèi)臟、咨詢相關(guān)的知情人及解剖尸體等方法[15]。王清任通過大量實踐,認真研究觀察,在前人基礎(chǔ)上,對解剖學(xué)的許多問題作了新的補充[16]。王清任發(fā)現(xiàn)尸體內(nèi)部的血液是瘀滯的,并且在治療痹證時發(fā)現(xiàn)風(fēng)、寒、濕、熱邪氣入于氣管,痛必流走,入于血管,痛不移處。治以逐風(fēng)寒,祛濕熱,已凝之血,更不能活。

身痛逐瘀湯藥物組成:秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當歸、五靈脂、香附、牛膝、地龍。方中紅花、川芎活血化瘀,沒藥、五靈脂散瘀定痛,桃仁、當歸活血化瘀同時潤腸通便,使瘀血從大腸去,秦艽、羌活祛風(fēng)除濕,香附行氣,牛膝、地龍疏經(jīng)通絡(luò)以利關(guān)節(jié),甘草調(diào)和諸藥。

王清任從瘀血論治痹證,彌補了中醫(yī)治療痹證的不足,開啟了從瘀血論治的先河,包括后世張錫純的活絡(luò)效靈丹,也是從瘀血角度治療痹證。王清任治療痹證以活血化瘀、行氣、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)寒濕邪氣為主要用藥特點。

6 結(jié)語

不同時代、不同醫(yī)家治療痹證有不同的治療方案。當時的社會環(huán)境、自然環(huán)境決定了疾病類型,中醫(yī)醫(yī)家根據(jù)其當時的社會環(huán)境、自然環(huán)境、患者疾病的特點,采用符合疾病特點的方劑治療,在漫長的中醫(yī)發(fā)展過程中,這些方劑不斷完善,共同推動中醫(yī)發(fā)展。