針灸治療卒中后上肢功能障礙研究進展※

夏 雪 董 旭 邢繼杰 王東巖△

(1.黑龍江中醫藥大學2020級碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸科,黑龍江 哈爾濱 150001)

卒中是由于急性腦循環障礙所致的局限或全面性腦功能缺損,其發作時輕者眩暈昏迷,重者休克癱瘓,因其高發病率、高致殘率、高死亡率而備受關注[1]。肢體功能障礙是卒中后最常見的并發癥之一,其中上肢功能障礙對患者生活的影響尤為嚴重,患者不能自行進食、更衣、梳洗,對患者心理和生理均產生不良影響。上肢功能障礙一般表現為病灶對側肢體感覺、運動功能障礙,運動控制能力下降,肌肉無力、萎縮、痙攣且治療后容易出現肌張力升高等,其治療難度高、治療時間長及高額醫療費用給家庭增加負擔,且需人照顧,降低社會家庭幸福感。中醫治療卒中相關并發癥具有明確優勢,尤以針灸見長,近年來臨床試驗及動物實驗均已證實針灸為治療卒中后肢體功能障礙的有效措施[2-3]。針灸療法以方法多樣化、安全無副作用、簡便廉效、針對性強等優勢在臨床中廣泛應用,對不同階段、不同程度的上肢功能障礙患者采取不同的選穴方案,取得了較好的臨床療效[4]。茲將針灸治療卒中后上肢功能障礙研究進展綜述如下。

1 卒中后上肢功能障礙的發病機制

中醫學認為,卒中屬于“中風”范疇,基本病機為臟腑陰陽失調,氣血逆亂,上犯于腦,蒙蔽清竅,神不導氣,從而發生猝然昏仆、半身不遂等癥狀。而中風后上肢功能障礙在中醫學文獻中并無單獨記載,據其發病特點、臨床癥狀可將本病歸為“經筋病”“拘攣”等范疇。《素問·長刺節論》云“病在筋,筋攣節痛,不可以行,名曰筋痹”,《靈樞·刺節真邪》亦云“虛邪遍容于身半,其入深,內居營衛,營衛稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發為偏枯”,均強調中風后疾病的演變,經筋失調,失濡失潤,遺留筋攣偏枯等癥。現代醫學認為,中央前回、基底節區梗死后腦細胞損傷是導致卒中后上肢功能障礙的主要原因,其發病機制在于卒中后雙側大腦半球間抑制失衡,患側半球興奮性降低,對健側半球抑制性減弱,與患者上肢功能障礙嚴重程度呈正相關,因此對患者上肢功能恢復產生了嚴重影響[5]。

2 針刺治療

2.1 常規毫針治療 針刺為中醫特色療法,臨床以起效快、操作簡、療效優為主要特點,合理選穴在治病起效方面至關重要。單純針刺是治療本病常規方法,一般取穴以陽明經為主,對不同程度肌力的患者效果均較好,若患者肌張力較高,就選拮抗肌穴位,以緩解肌張力,若患者肌張力偏低,則選主動肌穴位,通過針刺來糾正上肢各主動肌與拮抗肌的異常收縮,從而改善上肢功能。陳飛宇等[6]將60例卒中后肩痛及上肢運動功能障礙患者隨機分為2組,對照組30例予常規內科基礎治療及綜合康復治療和傳統取穴,取穴:患側肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關、合谷;治療組30例在對照組基礎上采取主客配穴法針刺治療,穴取:患側太淵、偏歷、合谷、列缺、腕骨、通里、陽池、內關。結果:2組治療后疼痛視覺模擬評分(VAS)均較本組治療前降低(P<0.01),肢體運動功能Fugel-Meyer(FMA)評分較本組治療前升高(P<0.01);治療后治療組疼痛VAS、FMA 評分改善程度優于對照組(P<0.05)。趙鐘[7]將106例卒中后上肢運動功能障礙患者隨機分為2組,對照組53例予常規康復訓練治療,治療組53例在對照組治療基礎上加用“滋水涵木” 法針刺治療,穴取患側太沖、太溪、極泉、尺澤、三陰交、足三里、合谷、肩髃、委中等。結果:治療后2組FMA評分、Wolf運動功能評價量表(WMFT)評分和改良Barthel指數(BI)評分均改善(P<0.05),治療后治療組FMA評分、WMFT評分和BI評分均高于對照組(P<0.01)。治療組總有效率96%,對照組總有效率76%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。閻杰等[8]將50例卒中后上肢功能障礙患者隨機分成2組,對照組25例予常規藥物治療、物理治療及作業治療等康復訓練,治療組25例在對照組治療基礎上針刺后溪、中渚穴。結果:治療組 Brunnstrom 分級、FMA評分、功能獨立性評定(FIM)積分改善均優于對照組(P<0.01) 。

2.2 不同針具治療 臨床各醫家常采用不同針具刺激腧穴,或可增大刺激量,或可提高患者舒適度,不同的刺激方式,激發經絡之氣,調整陰陽,防治疾病。孔麗霞等[9]將90例卒中后上肢功能障礙患者隨機分為2組,對照組45例予常規針刺,取穴:肩髃、肩髎、肩貞、曲池、巨骨、手三里、外關、合谷、阿是穴;治療組45例在對照組治療基礎上加用八邪穴針灸。結果:2組治療后疼痛VSA 、水腫評分均較本組治療前改善(P<0.05);2組治療后肩部疼痛、肩關節活動度、上肢水腫評分及總有效率比較差異均有統計學意義(P<0.05)。王淑榮等[10]將60例中風后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組30例予基礎針刺治療,取穴:對側頭穴及同側地倉、頰車、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關、合谷、髀關、血海、陽陵泉、懸鐘;治療組30例在對照組治療基礎上采取鍉針點穴配合肩三針治療,取穴:患側肩中俞、肩外俞、臑俞、肩髃、肩貞、手三里、陽溪、巨骨、曲池和合谷。結果:2組治療后疼痛VAS、P物質(SP)和內皮素(ET-1)均較本組治療前降低(P<0.05),FMA評分、降鈣素基因相關肽(CGRP)和一氧化氮(NO)水平均較本組治療前升高(P<0.05)。治療組總有效率96.67%,對照組總有效率80.00%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。

2.3 特殊手法治療 針刺手法的施用是臨床取效的關鍵,現代針灸醫家十分重視卒中后上肢功能障礙的治療,根據傳統理論和現代研究開創了多種多樣的針刺手法,取得了令人滿意的療效。鄒治宏等[11]將116例中風后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組58例予常規針刺治療,治療組58例予白虎搖頭針法治療,2組均取肩髃、肩髎、曲池、合谷、外關、后溪等穴。結果:治療后治療組疼痛分級指數(PRI)評分、疼痛VAS評分、現有疼痛強度(PPI)評分均低于對照組(P<0.05),FMA評分高于對照組(P<0.05);治療組血漿黏度減少量、全血黏度(高切)減少量、全血黏度(中切)減少量、全血黏度(低切)減少量均高于對照組(P<0.05)。周亮等[12]將66例卒中后上肢功能障礙患者隨機分為2組,治療組33例予陰陽調衡運動針法治療,對照組33例治療方法同治療組,但不進行生物力學反饋手法,取穴:百會,健側肩髃、曲池、外關、合谷,患側極泉、尺澤、曲澤、內關、大陵、合谷、后溪。結果:治療后10、20、30 min治療組FMA評分高于對照組(P<0.05)。

2.4 火針治療 火針,又稱“燔針”“焠刺”,是將針具針尖燒紅后迅速刺入腧穴以祛除疾病的療法,《針灸聚英》載“火針打開其孔,不塞其門”,強調火針可借助火力,焯烙病處,出針后針孔不會很快閉合,利于開門祛邪,以熱引熱[13]。林琴等[14]將78例卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者隨機分為2組,對照組39例予康復訓練,治療組39例予康復訓練加分經辨證針刺結合毫火針治療,取穴:商陽、關沖、少澤、少商、阿是穴。結果:2組治療后肩關節功能量表評分、肩手綜合征評估量表(SHSS)評分、水腫評分和血清白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組改善更明顯(P<0.05)。治療組總有效率93.31%,對照組總有效率71.79%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。劉征等[15]將62例卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者隨機分為2組,對照組31例予常規針刺治療,治療組31例予浮針聯合火針治療,取穴:阿是穴、曲池、外關、合谷。結果:2組治療后疼痛VAS、上肢水腫分級評分和上肢FMA評分、CGRP、SP含量均較本組治療前改善(P<0.05),治療后治療組疼痛VAS、上肢水腫分級評分和上肢FMA評分、CGRP、SP含量改善均優于對照組(P<0.05)。治療組總有效率93.54%,對照組總有效率74.19%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。洪東方等[16]將67例缺血性卒中后上肢痙攣患者隨機分為2組,均予基礎治療,對照組34例加用Bobath療法治療,治療組31例加用毫火針聯合推拿治療,取穴:肩髃、手三里、曲池、合谷、外關。結果:2組治療后改良Ashworth量表(MAS)評分、上肢FMA評分、BI評分均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組改善更明顯(P<0.05)。治療組總有效率97.06%,對照組總有效率88.24%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。

2.5 電針治療 電針療法是在毫針針刺得氣的基礎上,應用輸出脈沖電流的電針儀,通過毫針作用于人體經絡腧穴,具備針刺和電刺激的雙重作用,并能精準控制刺激量,節省人力[17-18]。黃心熳等[19]將120例腦梗死后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組60例予常規藥物結合康復治療,治療組60例在對照組治療基礎上加“滋水涵木”針刺法電針治療,取穴:太溪、太沖、水溝、三陰交、極泉、尺澤、手三里、足三里、肩髃、肩髎、曲池、合谷、外關。結果:2組治療后SHSS評分、上肢FMA評分、上肢神經功能缺損量表(NDS)評分、日常生活活動能力量表(ADL)評分、上肢疼痛VAS、上肢腫脹程度評分均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組改善更明顯(P<0.05)。治療組總有效率95.00%,對照組總有效率83.33%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。楊秀翠等[20]將78例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組39例予常規內科及康復治療,治療組39例予電針聯合溫針灸治療,取穴:三陰交、肝俞、脾俞、腎俞、膈俞、神庭、印堂、懸顱、率谷、腦戶、強間、肩髎、肩貞、郗門、手三里。結果: 2組治療后中醫證候評分、上肢FMA評分、疼痛VAS均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組改善更明顯(P<0.05)。治療組總有效率94.87%,對照組總有效率74.36%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。傅帆等[21]將100例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組50例予常規電針治療,治療組50例予肩痹散外敷配合電針治療,取穴:手三里、曲池、外關、陽溪、合谷、后溪等。結果: 2組治療后疼痛VAS、上肢FMA評分均較本組治療前改善(P<0.05)。治療組總有效率94.00%,對照組總有效率80.00%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。劉彥子[22]將90例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組45例予常規治療,治療組45例在對照組治療基礎上予溫針灸聯合電針治療,取穴:合谷、外關、手三里、曲池、臂臑、肩髎、肩髃、內關、尺澤、極泉。結果:2組治療后疼痛VAS 均較本組治療前降低(P<0.05),上肢FMA評分、BI評分均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組疼痛VAS低于對照組(P<0.05),上肢FMA評分、BI評分均高于對照組(P<0.05)。治療組總有效率93.33%,對照組總有效率75.56%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。

3 針灸聯合其他療法

3.1 針灸聯合康復治療 針灸與現代康復相結合,將中西醫治療卒中后上肢功能障礙的優勢進行融合,利用針灸疏通經絡,通過康復改善運動功能,糾正運動姿勢,二者結合極大地提高了臨床療效[23]。邱華夏[24]將86 例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組43例予常規康復訓練,治療組43例在對照組治療基礎上聯合扶正補土針灸療法治療,取穴:懸鐘、足三里、曲池、三陰交、內關、肩前、外關、手三里、肩髃。結果:2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05),上肢FMA評分均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組疼痛VAS低于對照組(P<0.05),上肢FMA評分高于對照組(P<0.05)。治療組總有效率95.35%,對照組總有效率76.74%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。吳賽飛等[25]將77例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組38例予康復訓練,針刺組39例在對照組治療基礎上加用針刺治療,取穴:臂臑、內關、曲池、極泉、手三里、外關。結果:針刺組治療后 FMA 評分高于對照組(P<0.05),疼痛VAS、SHSS 評分低于對照組(P<0.05)。針刺組總有效率94.87%,對照組總有效率81.58%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。韓勇等[26]將100例卒中偏癱患者隨機分為2組,對照組50例予傳統康復訓練,治療組50例予運動療法配合針灸治療,取穴:曲池、合谷穴、外關穴、陽陵泉、足三里、懸鐘、環跳。結果:治療組上肢FMA評分、生活質量評分均優于對照組(P<0.05);治療組總有效率98.00%,對照組總有效率78.00%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。

3.2 針刺聯合艾灸治療 針刺以針具刺入腧穴,激發經絡之氣,艾灸則通過艾絨燃燒產生的熱量以溫通經絡,扶正祛邪,二者合用可調整陰陽,防治疾病。陸金蓮等[27]將48例卒中后肩手綜合征患者隨機分為3組,關節松動術治療組16例予關節松動術治療,壯醫針灸治療組16例予壯醫針灸治療,取穴:曲池、扁擔、后溪、外關,壯醫針灸聯合關節松動術治療組16例予關節松動術聯合壯醫針灸治療。結果:治療后壯醫針灸聯合關節松動術治療組疼痛VAS、腫脹評分與關節松動術治療組和壯醫針灸治療組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。關節松動術治療組總有效率75.00%,壯醫針灸治療組總有效率81.25%,壯醫針灸聯合關節松動術治療組總有效率100%,壯醫針灸聯合關節松動術治療組臨床療效最佳(P<0.05)。

3.3 溫針灸治療 溫針灸療法為針法與灸法相結合,相較于傳統針刺,散寒通絡、行氣活血、平衡陰陽之效更優,可減輕肢體偏癱側痙攣。胡細佑等[28]將114例卒中后肢體功能障礙患者隨機分為2組,對照組57例予常規治療,治療組57例在對照組治療基礎上加用溫針灸結合顳三針聯合康復鍛煉,主穴:足三里、懸鐘,氣虛痰濁加氣海、關元,瘀象明顯加血海,兼陰虛者加雙側太溪。結果:2組治療后中醫癥狀積分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組乏力、偏身麻木、偏癱、走路不穩積分改善優于對照組(P<0.05);2組治療3個月后肌力Ⅰ～Ⅱ級比率較本組治療后下降(P<0.05),Ⅴ～Ⅵ級比率升高(P<0.05),且治療組優于對照組(P<0.05);2組治療3個月后、治療后肢體FMA評分、BI評分、Harris評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組優于對照組(P<0.05)。李新茹等[29]將96例卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者隨機分為4組,激痛點針刺組、激痛點溫灸組、激痛點溫針灸組及對照組,每組24例,各組均予相應的治療干預,選取相應崗上肌、崗下肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、三角肌上的激痛點。結果:治療后激痛點溫針灸組簡化McGill疼痛量表(MPQ)評分、SHSS評分均低于對照組、激痛點針刺組、激痛點溫灸組(P<0.05),簡易FMA評分均高于對照組、激痛點針刺組、激痛點溫灸組(P<0.05)。周星等[30]將 76 例中風后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組38例予常規針刺治療,治療組38例予溫針灸治療,取穴:患側養老、肩髃、肩髎、少海、臂臑、后溪、翳風。結果:2組治療后肢體FMA評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05);2組治療后疼痛VAS均低于本組治療前(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。治療組總有效率94.74%,對照組總有效率76.32%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。

3.4 溫針灸聯合康復治療 溫針灸可改善腦血流狀況,修復病灶區域神經元組織。康復訓練可修復殘存的神經元,防止廢用性萎縮和肌張力過亢等并發癥,同時溫針灸聯合康復治療可增大刺激量,實現優勢互補,利于患肢康復。崔俊濤等[31]將70例卒中后痙攣性偏癱患者隨機分為2組,對照組35例予單純康復訓練治療,治療組35例予溫針灸配合康復訓練治療,取穴:肩前、伏兔、臂中、尺澤、內關、手三里、合谷、梁丘、陰陵泉、血海、殷門、太沖、環跳等。結果:2組治療后上肢FMA評分、下肢FMA評分均較本組治療前升高(P<0.05)。治療組總有效率97.14%,對照組總有效率77.14%,治療組療效優于對照組 (P<0.05)。

4 不足及展望

在全球范圍內,卒中引起死亡在神經系統疾病中高達67.3%,并且卒中仍然是導致長期功能損害和殘疾的主要原因。卒中后最常見的功能障礙為運動功能障礙,其殘存上肢功能障礙比例明顯高于下肢,在所有卒中幸存者中約80%以上患者存在上肢功能障礙,導致患側肢體活動能力下降,嚴重影響日常生活[32-36]。雖然針刺、針灸及相關聯合療法治療本病療效較好,但仍存在以下不足:①臨床文獻中對于卒中后上肢功能障礙的評定方式多采用量表,這種評定方式主觀性太強,容易引起結果偏差。②臨床量表的選擇上也不盡相同,無統一明確的指標,因此可比性不高,無法評價兩種療法間孰優孰劣。③不遵循運動神經發育的時期進行針灸康復治療,例如在肌張力增高后,再次對張力增高的肌肉給予針灸、電刺激等治療方法,往往會導致上肢痙攣加重,起到相反效果;或強行過早的進行康復訓練,不僅無益反而有害,容易造成關節損傷,形成肩手綜合征等。我們提出以下改進方案:①研究報道中應盡量采用客觀可靠的檢查方法,如握力計、肌電圖、腦電圖、功能性磁共振等,更加直觀地評價患者上肢功能和神經功能的恢復情況;②形成針對針灸康復療效的標準化評價方法,推廣應用于臨床,以便優化卒中后上肢功能障礙的治療方案;③嚴格遵循Brunnstrom恢復原則指導卒中后上肢功能障礙患者的康復治療時機,在相應時期應用恰當的針灸康復方法。