基于“脾胃虛則九竅不通”理論論治腦系疾病研究進展※

丁樂樂 沈 童 周亞博 張 雨 楊俊紅△

(1.河南中醫藥大學2020級碩士研究生,河南 鄭州 450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病科,河南 鄭州 450046)

神經流行病學顯示,神經系統疾病是人類最重要的死亡原因,約占全世界總死亡率的12%。此外,隨著社會經濟的發展和人口老齡化的加快,神經系統疾病的患病率正逐年增加。金元大家李東垣認為“脾胃內傷,百病由生”,首次提出了“脾胃虛則九竅不通”理論,并強調了脾胃與“九竅”的生理病理之間關系密切,對后世醫家影響深遠。故基于“脾胃虛則九竅不通”理論,從脾胃角度論治頭痛、中風、癡呆等腦系疾病,以期為中醫藥防治腦系疾病及其相關研究提供一些思路。

1 “脾胃虛則九竅不通”理論內涵

“九竅”一詞,最早見于《靈樞·邪客》,認為竅乃位于體表的洞,包含五臟所主之外候,即兩目、兩耳、兩鼻孔、口、前陰和后陰。但歷代醫家對于“九竅”的具體內涵界定一直未取得統一。《難經·三十一難》將“舌”“喉”納入“九竅”。《脾胃論》中李東垣雖沿用了“九竅”一詞,亦將“喉”“毛”歸于“九竅”。聶雅靜等[1]認為,“九竅”應泛指人體與外環境相通的各種竅道,如子宮、陰道等。單兆偉教授則將“九竅”比作人體內外氣機、物質正常進出的通路,可溝通人體表里內外,包含“玄府”“骨空”及消化系統中的“七沖門”等[2]。我們認為,“九竅”可比作機體與外界進行信息交流的媒介,能將外界變化內傳臟腑以影響機體,亦將機體內在狀態外顯于表。“九竅”功能的正常離不開脾胃二臟。脾胃化生水谷精微,以濡養臟腑,臟腑得榮,九竅得養,則百竅通利;脾升胃降,以維持全身氣機正常運行,氣機運行正常,人體諸竅才能開闔有度,人體與外界信息交流方能通暢。若脾胃虛,五臟六腑不得稟受榮氣,則九竅失養;若全身氣機升降失常,氣行不暢,阻滯九竅,則九竅不通。可見脾胃乃九竅通利之根本。脾胃健旺,臟腑安和,九竅通利,方能各顯其功;若脾胃虛則臟腑經絡受病,九竅不通而百病由生。

2 腦屬“九竅”

腦乃元神之府,“元神藏于腦中,為生命的主宰”,人的精神、意識、思維、運動等,都是腦接收和反映客觀外界事物的結果。腦竅化生神機,為無形之神竅,隨體內氣血津液周循全身,調控各臟腑生理功能,司百竅開闔,正如《證治準繩》言“神之在人也大矣,在足能行,在手能握,在舌能言,在鼻能嗅,在耳能聽,在目能見”。此外,腦為奇恒之腑,似腑中空,包含眼、鼻、耳、口等頭面外顯官竅,為有形官竅,如“頭為諸陽之首,耳目口鼻皆系清空之竅”“五官居于身上,為知覺之具”。頭面五官先將接收到的外界信息“導入”腦,腦感知事物而“覺之、寄之、存之”,正如王清任《醫林改錯》中所說“兩耳通腦,所聽之聲歸于腦”“兩目系如線,長于腦”“鼻通于腦,所聞香臭歸于腦”,可見腦竅正常與否直接影響到人體五官的感知功能。所以,腦無論從無形亦或有形來講,皆可歸屬于“九竅”范疇。

3 基于“脾胃虛則九竅不通”理論探討腦系疾病的發病機制

3.1 脾胃虛損,化生乏源,則腦竅失養 脾胃運化的水谷精微物質是機體維持正常運轉的基礎。“人之所受氣者,谷也。谷之所注者,胃也。胃者,水谷氣血之海也。”飲食經口入胃,胃受納、腐熟,脾主運化,為胃行其津液,以運化水谷精微,化生精、氣、血、津液,行周身,灌四旁,外養筋肉、皮毛、四肢百骸,內養五臟六腑,九竅得養,百竅通利。正如《素問·陰陽應象大論》言“谷氣通于脾,六經為川,腸胃為海,九竅為水注之氣……皆得胃氣,乃能通利”。若脾胃虛,難以腐熟運化水谷精微,則臟腑失榮,九竅失養,筋骨皮肉血脈皆弱。水谷精微不能入骨生髓,則髓海空虛,氣血化生不足,則腦竅失榮,神無所附,即出現頭暈、頭痛、耳鳴、癡呆等癥狀[3];筋骨皮肉失榮則會出現肢體無力、動搖或震顫等一系列病理表現。

3.2 脾胃失調,樞機不利,則神竅被擾 李東垣云“天地陰陽生殺之理,即在乎升降浮沉之間”,脾胃屬土,居中焦,乃全身氣機升降斡旋的樞紐。脾主升,將精微物質上輸以潤澤全身;胃主降,將水谷糟粕等代謝產物下達以排出體外。脾胃健運,清濁各行其道,五臟氣機協調有序,臟腑才能和順協調,機體才能維持正常的生命活動[4]。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云“胃者,行清氣而上,即地之陽氣也,積陽成天,曰清陽出上竅,曰清陽實四肢,曰清陽發腠理者也”。若脾升胃降功能失調,致清陽不升,髓海空虛,則會出現記憶力減退、思維遲鈍等癥狀;濁陰不降,腑氣不通,邪氣留滯,久而成痰,上蒙清竅,則出現癲、狂等神志病證。氣機紊亂,氣血不能正常運行,瘀阻腦竅,則會出現中風、癡呆等病證。

3.3 脾失健運,痰濕內生,蒙蔽腦竅 脾主運化水谷、水濕。若脾運化失其常度,則谷停為滯,水停為濕,濕滯難化,聚而成痰,痰濕蒙神,出現長期頭腦昏沉、健忘、記憶混亂等癥狀。亦或兩者日久導致氣機郁滯、化熱,暗耗陰液而產生痰濁、濕熱、血瘀等病理產物,進而阻滯臟腑、經絡,致肢體麻木無力或偏枯等一系列臨床表現。

4 從健脾和胃干預治療腦系疾病

4.1 基于中醫體質 臨床流行病學調查顯示,中國神經系統疾病多見于老年人,其發病率、死亡率均隨年齡增長呈上升趨勢,并在70～79歲年齡組出現高峰[5]。《素問·上古天真論》指出,老年人壽健與脾胃之氣的強弱有著密切關系,“女子五七,陽明脈衰……男子六八,陽氣衰竭于上……女子至七七、男子至八八……皆腎藏衰、天癸竭”。人至中年,后天脾胃漸衰,人體功能開始下降;人至高年,先天腎氣漸虧,臟氣衰敗,須借助“后天脾胃之源”的滋養,方能繼續維持機體正常的生理功能。若脾胃虛,則先天腎氣得不到補充,臟腑無所受益,人則多疾早衰。而且脾胃虛,納運失司,必將影響機體對治療藥物的吸收。所以,老年人日常應注重健脾和胃,飲食有節,少食寒涼,多食補益脾胃之品,如大棗、山藥、桂圓等,這對神經系統疾病也能起到“未病先防”的作用。此外,研究調查發現,神經系統疾病患者體質多為“氣虛質、痰濕質”[6-8]。脾胃乃元氣之本,痰濁之源。若脾胃功能失常,或元氣化生不足,或水濕內停,或氣機紊亂,導致氣虛、氣滯等變化,久之可形成氣虛體質、痰濕體質。日常注重健運脾胃可有效預防氣虛質、痰濕質的形成,進而對神經系統疾病的發生、進展起到防治作用。

4.2 基于具體疾病 頭痛一證,可分為外感和內傷兩類。外感六淫邪氣,體內正氣不足以抗邪,致邪氣上犯巔頂,阻遏清陽而發為頭痛。張仲景認為,“四季脾旺不受邪”,水谷之氣充足則正氣旺盛,脾胃轉樞四時正常,則人體能夠適應四季寒熱的變化,邪便不能侵入人體。《素問·通評虛實論》提出“頭痛耳鳴,九竅不通,腸胃之所生也”,內傷頭痛,乃脾胃所生,“脾胃一傷,五亂互作,其始病遍身壯熱,頭痛目眩”。由此可見,無論是外感頭痛還是內傷頭痛,從脾胃論治乃是其共同之處。李東垣所創的半夏白術天麻湯可通過調理中焦脾胃氣機升降治療頭痛,療效顯著。臨床研究表明,半夏白術天麻湯能明顯降低頭痛復發率及持續時間,可使頭痛患者血液中內皮素(ET)-1、垂體腺苷酸環化酶激活肽(PACAP)、纖維蛋白原(FIB)等水平降低,一氧化氮(NO)水平升高[9]。高玉瑃教授臨床善用針灸治療各種頑固性頭痛及急性頭痛,強調針灸選穴組方時應以培固脾胃為主,調理氣血為輔,氣血充盛,運行順暢,如此正氣可復,其病可除[10]。

中風以中焦不足、痰濕內生為病理基礎。發作期,外感風邪,致風痰搏結,營衛運行不暢而發為中風;恢復期,以中焦不足,氣血虛衰,痰濕不去為主。總之,脾胃虛貫穿中風病的整個病理階段,是中風病發生發展的關鍵。劉旺華[11]對近10年來有關卒中急性期的文獻進行了回顧性研究,證實脾虛是腦缺血后的主要病機,而益氣健脾則是其主要治法。李東垣在《脾胃論》提出“形盛氣衰,本氣自病”,認為中風主氣虛,應健脾和胃,以調補后天脾胃為根本。臨床上,針灸在治療和預防中風方面,效果顯著,常以脾胃兩經的穴位為主[12]。SUN Z G等[13]研究表明,針刺足三里可使大腦運動皮質興奮性增加、大腦運動皮質抑制性降低。岳燕瓊等[14]以三陰交、陰陵泉、血海、太白、隱白等足太陰脾經穴為主,針刺治療68例中風后遺癥,結果:總有效率98.53%。唐冰镕[15]研究發現,以四君子湯為基礎的健脾益氣方(藥物組成:黃芪、白參、茯苓、白術、芡實、山藥、薏苡仁、炙甘草)對腦缺血再灌注大鼠神經細胞的凋亡有明顯的抑制作用,可抑制Caspase-3蛋白的表達,并使腦缺血再灌注大鼠凋亡指數下降。

《景岳全書·雜病謨》指出“癡呆證,凡平素無痰……或以驚恐,而漸致癡呆”,明確指出癡呆一證責于痰。《石室秘錄》則進一步指出“痰勢最盛,呆氣最深”,說明癡呆一證隨痰的程度加深而加重。雖然痰濁是導致癡呆的主要病理因素,但脾胃運化功能異常才是癡呆發生的根本原因。臨床上,治療癡呆應著重從脾胃入手。黃薰瑩等[16]通過統計歷代醫案發現,以調理脾胃為主的方劑如桂附理中湯、歸脾湯、平胃散等在治療癡呆方面使用最頻繁。鄧鐵濤教授認為,癡呆一證,本虛標實,治療應以益氣健脾為本,輔以祛痰、活血、化瘀等,自擬健1方(藥物組成:太子參、白術、云苓、五指毛桃、法半夏、橘紅、枳殼、莪術、三棱、竹茹、遠志、甘草)可使大鼠海馬N-甲基-D-天門冬氨酸受體亞基mRNA表達增高,提高血管性癡呆大鼠的學習記憶能力[17]。現代藥理研究顯示,調腑降濁法防治癡呆、癲癇、抑郁癥等神志疾病療效顯著[18]。開心散是唐宋以來治療癡呆和健忘的基本方,功效以益氣開竅為主[19]。現代藥理研究發現,開心散有明顯的抗癡呆作用,能改善記憶,增強學習能力[20]。

癲癇一證,易反復發作。病理因素涉及風、火、痰、瘀等,但主要病理因素在于痰邪作祟。發作期,痰聚氣逆,閉阻清竅;休止期,痰降氣順;若痰膠固難化,則反復久發不愈。此外,小兒癲癇者,“脾常不足”,乳食不能自節,易致脾胃功能失常而積食停滯,聚濕成痰,若卒遇外界刺激,則氣逆痰阻,神機潰亂而突發神志不清、抽搐等癇作之象。治療上應杜絕生痰動風之源,“脾復健運之常,而痰自化矣”,健脾胃以運化水谷,充盈氣血,正如《臨證指南醫案》“胃強脾健,則飲食不失其度,運行不停其機,何痰飲之有?”劉云山教授認為,“癇只一痰”,臨證強調健脾化痰扶正,創制比金丹(藥物組成:西洋參、白術、茯神、橘紅、姜半夏、天南星、天麻、天竺黃、鉤藤、酸棗仁、遠志、當歸、白芍、川芎、琥珀、柴胡、山藥、石菖蒲、炙甘草)治療200余例癇證患兒,療效滿意[21]。賀娟等[22]認為,脾胃在神志病的發病中起著關鍵作用,臨床常用草果知母湯調暢脾胃氣機來治療癲癇等一類神志性疾病,療效顯著。實驗研究證實,草果知母湯能通過保護神經元、調節γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸(Glu)、多巴胺(DA)神經遞質水平等起到抗癲癇作用[23]。

4.3 基于現代神經系統的生物學研究

4.3.1 脾失健運與腸道菌群失調的關系 中醫學認為,腸道菌群與“脾”的功能密切相關。研究證實,胃腸道內環境變化會引起腸道菌群的結構紊亂、功能失調,進而導致腹脹、腹痛、便溏等癥狀,這提示腸道菌群失調可能是中醫學脾虛證重要的生物學基礎。黃文武等[24]研究證明,實驗性脾虛模型大鼠腸道內,腸道菌群微生態平衡遭到破壞,如與人體生理活動關系較為密切的乳酸桿菌(LBS)和雙歧桿菌(BS)菌量顯著下降,使用四君子湯灌胃后,大鼠糞便中短鏈脂肪酸(SCFAs)水平升高,且腸道菌群多樣性和相似性系數均升高(P<0.01) ,表明脾虛大鼠的腸道菌群得到了很好的恢復。其中與四君子湯中其他單味藥組相比,白術組中丙酸和丁酸含量明顯升高,提示白術在四君子湯中的貢獻度最大。此外,許多健脾益氣的中藥及針灸等均可以調節腸道菌群,如香砂六君子湯[25]能顯著提高小鼠腸道內LBS、BS水平,通過扶植有益菌群,提高腸道菌群多樣性;參苓白術散[26]可抑制小鼠腸道內致病菌群的生長,促進優勢益生菌群的生長;黃芪多糖[27]、茯苓[28]能提高大鼠腸道內LBS、BS水平;溫和灸天樞、關元穴可提高腸道健康因子腸桿菌(EMB)、腸球菌(EC)、BS、LBS數量[29]。

4.3.2 調節腸道菌群以治療腦系疾病 腸道菌群已成為神經系統疾病潛在診斷和治療的目標,如卒中、肌萎縮側索硬化(ALS)、阿爾茨海默病、精神分裂癥等[30]。BENAKIS C等[31]發現,抗生素誘導的卒中模型小鼠腸道菌群改變,可減輕其缺血性腦損傷,這種保護作用歸因于腸道菌群對腸道T細胞的調節,進而影響了卒中缺血后炎性反應。MANDRIOLI J等[32]對42例早期ALS患者進行了一項為期12個月的多中心、隨機、雙盲臨床試驗,腸道菌群移植(FMT)作為治療干預。結果發現,與對照組相比,干預組的調節性T細胞(Treg)數量顯著升高,機體運動神經元活性、免疫功能也明顯增強。這預示FMT將有望改善ALS患者疾病早期的免疫反應和疾病進展。HSIAO E Y等[33]用脆弱類桿菌治療具有ASD特征的母體免疫激活(MIA)小鼠后代,可糾正這種小鼠腸道的通透性,改變微生物構成,并改善溝通刻板、焦慮和感覺運動行為的缺陷。

5 結語

綜上所述,基于“脾胃虛則九竅不通”理論,腦系疾病的發病機制有:脾胃虛,運化水谷精微能力減弱,則氣血津液化生乏源,致髓海失充、腦竅失榮;脾胃升降失職,致清陽不升,腦竅失養,濁陰不降,滯留而成痰、化瘀,閉阻腦竅,擾亂神志;脾胃運化失司,則水液運行不暢而聚濕成痰,蒙蔽清竅。臨床從中西醫結合角度而言,治療腦系疾病重點在脾胃,以脾胃為樞機,健脾和胃,脾胃健旺,正氣充足于內,則邪不可干。