腹膜透析患者胃腸功能紊亂臨床治療研究進展※

張 晨 任艷蕓 王佳麗 韓 笑 石睿冰 張 瑩 趙怡昕

(1.陜西中醫藥大學2022級碩士研究生,陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫藥大學附屬醫院腎病二科,陜西 咸陽 712000;3.陜西中醫藥大學2021級碩士研究生,陜西 咸陽 712046)

全球慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者人數正逐年增多,隨著病程進展,部分CKD最終會演變為終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)[1],需腎臟替代治療的ESRD患者也在逐年增加[2]。而腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)因能有效保護殘余腎功能(residual renal function,RRF)、血流動力學穩定、中分子毒素清除效果好、操作簡單方便、治療費用低、便攜等多方面優點,成為ESRD患者腎臟替代治療主要方式之一[3-4]。胃腸功能紊亂是PD的并發癥之一,發生率高達85%[5],患者多表現為反復發作的腹脹、腹痛、嘔吐、腹瀉或便秘等癥,嚴重影響PD患者的生存和透析質量[6]。現代醫學以對癥治療為主,目前尚無有效方法防治,中醫治療有其獨特優勢。茲將近年來中西醫治療PD患者胃腸功能紊亂的研究進展綜述如下。

1 現代醫學研究

1.1 發病機制 胃腸功能紊亂是維持性PD患者最常見的并發癥,多數醫家將其病因總結為上、下消化道發生器質性病變,情志因素,PD相關性腹膜炎等。吳禹池等[7]對ESRD患者腸道功能紊亂的微觀認識進行總結,認為分為腸道黏膜炎癥、腸道黏膜損傷、腸道菌群失調、腸道動力異常等方面。王冰月等[8]認為PD患者胃腸功能紊亂發病因素主要有:①注入PD液后腹腔壓力增加;②葡萄糖的吸收、代謝導致胃排空時間延長;③毒素、缺氧及理化因素導致下食管括約肌功能失調;④胃腸激素在體內蓄積,導致胃腸功能紊亂等。PD患者由于腹腔長期高糖環境、高壓力及疾病本身產生的毒素等,易出現惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等消化系統癥狀。另外,ERTHAL L C等[9]研究發現,患者膳食纖維攝入量不足與胃腸道功能紊亂有著相關性。

1.2 西醫治療 參照2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南,患者有CKD病史和慢性腎衰竭的臨床表現,符合ESRD診斷標準[10],腎小球濾過率(GFR)<15 mL/min,即根據患者情況適時開始透析治療。

1.2.1 西藥 針對PD治療過程中的胃腸功能問題,目前治療措施有限[11],多通過加強透析、止吐、護胃、促胃腸動力、調節腸道菌群等對癥治療,雖能緩解癥狀,但長期療效欠佳[12]。

1.2.2 PD聯合血液透析 臨床上常用的透析方式有PD和血液透析兩種類型,當單用一種透析方式很難達到理想療效時,多采用PD聯合血液透析治療,能有效改善患者血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)水平,降低并發癥發生率[13]。PD聯合血液透析可彌補兩種方式的缺點,提高透析充分性,有效將患者體內中、小分子毒素物質清除,從而減輕體內蓄積毒素對血紅蛋白(Hb)的破壞,同時也能減輕因毒素刺激而引起的胃腸不適,改善患者食欲,促進更多營養物質攝入體內,從而改善患者營養不良,提高Hb、血清前白蛋白(PA)和總蛋白(Tb)水平[14]。

2 中醫學研究

ESRD屬中醫學“腎勞”“水腫”“癃閉”“關格”“溺毒”等范疇,劉春瑩教授認為病機為脾腎虧虛,濕熱瘀血濁毒聚積,屬本虛標實之證,病位常涉及肺、脾、腎等[15]。孫敬青等[16]認為,PD患者出現的胃腸道癥狀系因濕濁瘀血內停,氣化不利所致,具體為正氣虛衰,脾腎受損,陽不化水,水濕內停而日久化瘀,癥狀為惡心、嘔吐,食欲不振。黃雪霞等[17]認為,PD造成透析液留置患者腹腔,腹腔內脾、胃、腸等諸多臟器長期浸漬,水濕之邪侵及諸臟,因脾喜燥而惡濕,易造成濕邪困脾,形成脾虛濕盛證候。劉洋等[18]認為,PD患者胃腸道功能紊亂主要病機為肝郁氣滯,樞機不利;脾虛濕困,氣機上逆;脾腎陽虛,水瘀互結。少陽樞機不利,肝膽不得疏泄,脾胃失于運化,進而出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀;濕阻氣滯,胃失受納,脾不升清導致飲食減少、便秘、腹瀉等癥狀。多數醫家認為,PD是因濕濁中阻,從而使脾胃升降失常,不能正常升清降濁,故出現惡心嘔吐、腹脹腹瀉等消化道不適癥狀。

2.1 中醫內治法 內治法是中醫主要治療手段,具有治療全面、兼顧局部的優勢,在辨證基礎上綜合患者全身及局部狀況立法擬方,中醫治療胃腸道功能紊亂具有全方位、多靶點、雙向調節的獨特優勢。各醫家在臨床上根據患者病性虛實、證候特征進行整體辨證治療,采用經方、自擬方等獲得較好療效。

2.1.1 調脾泄濁法 黃春林教授認為,PD因臟腑虧虛(脾虛為主),加之濕、濁、 熱、瘀等毒邪內蘊,引起各種消化道癥狀;同時侵犯三焦,對機體造成廣泛損傷[19]。梁玨瑤等[19]將59例維持性PD患者按照隨機數字表法分為2組,中藥組29例予常規治療+調脾泄濁方(藥物組成:大黃、黃連、干姜),對照組30例予常規治療+雙歧桿菌三聯活菌膠囊。結果:中藥組胃腸道癥狀評定量表(GSRS)評分和中醫證候積分均較本組治療前、對照組治療后下降(P<0.05)。調脾泄濁方中大黃清熱利濕,活血祛瘀,通腑解毒;黃連燥濕解毒;干姜溫中散寒,通脈化飲,不僅可制約大黃、黃連寒涼之性,還能增強祛濕泄濁功效。三藥相伍,藥性平和,起到緩解腹脹、改善食欲及軟化大便等作用,且未見不良反應。。

2.1.2 扶腎固本法 布亞男等[6]應用扶腎方加減(藥物組成:丹參、陳皮、砂仁、法半夏、枳殼、土茯苓、枇杷葉、熟大黃、竹茹等)治療PD患者伴發胃腸功能紊亂,以斡旋中焦、顧護后天為本立法,其中丹參、熟大黃兩藥合用為君藥,通腑泄濁,滌蕩腸腑及入絡之邪氣,活血化瘀通絡。法半夏、陳皮均入脾經,是臨床上常用藥對,作用相輔相成,法半夏以化痰為功,陳皮以理氣健脾為主,兩藥合用健脾和胃、化痰降逆止嘔之效增強,再加枇杷葉、竹茹佐制半夏之燥熱并祛痰,重用土茯苓增強祛濕之力,加砂仁、枳殼降逆行之胃氣并止嘔,本方共奏健脾和中、通腑泄濁療效。雷洋洋等[20]將48例PD胃腸功能障礙患者隨機分為2組,對照組24例予對癥治療+雙歧桿菌三聯活菌膠囊,治療組24例予對癥治療+扶腎顆粒(藥物組成:熟大黃、黃芪、淫羊藿、當歸、陳皮、半夏、丹參、鬼箭羽等)+結腸灌腸(藥物組成:生大黃、牡蠣、蒲公英、丹參)。結果:治療后治療組PD相關生化檢查指標、GSRS評分均低于對照組(P<0.05),說明扶腎顆粒可有效糾正腸道功能障礙,改善腸道功能,維持PD患者蛋白營養狀況。

2.1.3 健脾益腎法 王文哲等[21]將80例PD胃腸功能紊亂患者隨機分為2組,對照組40例予常規治療+甲氧氯普胺針注射液,治療組40例予常規治療+健脾益腎方加減(藥物組成:黃芪、熟地黃、淮山藥、豆蔻、肉蓯蓉、大黃、丹參、甘草等)。結果:治療組臨床癥狀(惡心嘔吐、腹脹腹瀉、便秘等)、營養學指標、胃動力狀況均較本組治療前、對照組治療后改善(P<0.05),健脾益腎方加減治療能達到健脾益腎和活血化濁功效,改善PD患者胃腸功能紊亂具有明顯優勢。呂勇等[22]將66例PD胃腸功能障礙患者隨機分為2組,對照組33例予基礎對癥治療+雙歧桿菌二聯活菌膠囊,治療組33例予基礎對癥治療+加味參苓白術散(藥物組成:黨參、茯苓、白術、砂仁、山藥、桔梗、丹參、陳皮、白扁豆、蓮子、生薏苡仁、炙甘草)。結果:治療組GSRS評分、營養不良炎癥(MIS)評分、中醫證候(惡心嘔吐、食少納差、大便異常等)積分、炎癥因子[腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素10(IL-10)和干擾素γ(IFN-γ)]水平均較本組治療前、對照組治療后降低(P<0.05),血清白蛋白(ALB)、PA、胃泌素-17(G-17)改善(P<0.05)。加味參苓白術散以健脾助運、益氣補中、祛瘀化濕為法,調節PD患者胃腸功能障礙,糾正蛋白質-能量消耗,且未出現相關不良反應。

2.2 中醫外治法 中醫外治法可避免藥物對患者胃腸道刺激,減少藥物肝臟毒副作用,因其療效確切、操作簡單、可行性好,更易被患者接受,可獲得持久療效,提高患者生活質量。

2.2.1 中藥灌腸 中醫學認為,六腑以通為用,濕熱、瘀血、內毒彌漫陽明腸腹,有形之邪結于胃腸,則應通腹瀉下。《素問·陰陽應象大論》曰“其下者,引而竭之;中滿者,泄之于內……其實者,散而泄之”。中藥灌腸療法在我國歷史悠久,早在《傷寒論》中提到,是在張仲景蜜煎導法的基礎上不斷發展和完善起來的中醫藥外治法之一。中藥灌腸療法屬中醫治法中的下法,此法體現了“潔凈府”的原則。灌腸可通腑降濁,不僅通利大便,給邪毒以出路,使濕濁得下,還可通利腑氣,腑氣得通,胃氣得降,濕、濁得以隨氣而下,濕去則脾氣得升,既運化水濕,又滋養腎臟,提高了臨床療效[23]。

2.2.2 灸法 灸法治療PD,患者易接受,操作簡便,同時具有升陽舉陷、溫經通絡、祛寒逐濕、消腫散結、行氣活血、回陽救逆功效,并可用于健康保健,可分為艾條灸、艾炷灸、溫針灸和溫灸器灸等數種[24]。楊美霞等[11]將102例PD患者隨機分為2組,對照組52例予基礎對癥治療,艾灸組50例在對照組治療基礎上加用艾灸治療(三陰交、足三里穴左右輪替施灸)。結果:艾灸組GSRS評分、中醫證候評分、ALB等均較本組治療前、對照組治療后改善(P<0.05)。李紅波等[25]將60例脾腎陽虛型PD胃腸功能紊亂患者隨機分為2組,對照組30例予常規對癥治療+甲氧氯普胺注射液,治療組30例予常規對癥治療+隔姜灸(中脘、神闕穴)配合穴位按摩。結果:治療組療效優于對照組(P<0.05)。

2.2.3 耳穴療法 《內經》載“耳者,宗脈之所聚也”。耳是人體臟腑經絡的縮影,耳穴治療可通過刺激人體耳特定區域調節對應的神經網絡,從而達到治療疾病的效果[26]。現代醫學研究發現,耳廓有豐富的神經支配,通過刺激耳部交感和副交感神經,達到調節胃腸功能目的[27]。耳穴貼壓還可增加患者自身基礎代謝能力,促進胃腸血液循環,增加營養物質在胃腸道消化吸收,改善細胞的物質代謝,增強免疫力,改善惡心、嘔吐等不適癥狀[28]。賴美霞等[28]將62例PD胃腸功能紊亂患者隨機分為2組,對照組31例予常規抑酸護胃治療,治療組在對照組治療基礎上加用耳穴貼壓(取穴:脾、腎、神門、交感等)治療。結果:治療組臨床癥狀、生化指標、營養指標、中醫癥狀積分和主觀營養評估量表(SGA)評分均較本組治療前、對照組治療后改善(P<0.05)。

2.2.4 穴位貼敷 便秘對PD患者的生活質量影響很大,PD患者長期便秘會并發嚴重的腸道菌群失調,從而導致繼發性腹膜炎,進而影響腹膜功能,甚至危及生命[29]。陳幗英[30]將150例維持性PD伴便秘患者隨機分為2組,對照組75例予大黃蘇打片,治療組75例予中藥(藥物組成:枳實、生大黃粉、黃芩、厚樸、冰片)貼敷神闕穴。結果:治療組便秘積分較本組治療前、對照組治療后降低(P<0.05)。穴位貼敷在應用過程中也存在一定局限性,如患者對藥物過敏、敷貼過敏,或貼敷部位皮膚病變及皮膚破損等不能使用。

2.2.5 八段錦 PD患者運動量通常較低,這可能會進一步加重機體衰弱,定期體育鍛煉可提高患者生活質量,降低發病率和死亡率[31]。八段錦是我國流傳最廣的古老導引術之一,是傳統的保健功法,具有疏通血脈、調理臟腑、強腰固腎、補腎益氣作用[32]。在運動過程中,消化系統活動更為活躍,腸胃蠕動會加快,促使消化吸收,增加呼吸的頻率和深度,促使膈肌上下移動及腹肌較大幅度地活動,極大改善了胃腸道血液循環,并且加強了胃腸道黏膜的防御機制[33]。

2.2.6 食療 中醫治療PD多從脾腎論治,食療可作為重要的干預手段之一[34]。WU Y等[35]對PD患者予薏苡仁食療,患者消化道癥狀緩解,營養狀況好轉,微炎癥狀態得到改善。吳冬春等[36]用膳食療法(玉米須、冬瓜皮、茯苓、車前子制作成粥或菜肴)干預PD 20例。結果:患者疲乏量表評分、血壓均較干預前降低(P<0.05),超濾量和尿量均較干預前升高(P<0.05)。

3 結語

對慢性腎衰竭(CRF)患者來說,其體內80%的代謝毒素需通過腸道排泄,但腸道也是人體內最大的細菌和病毒庫,腸黏膜屏障是機體最重要的防御機制,腸黏膜屏障的完整不僅能保證機體高效吸收營養物質,同時還能防止腸腔內細菌及微生物移位[37]。胃腸功能紊亂對PD患者造成了極大影響,甚至使患者放棄PD。目前,現代醫學對PD患者胃腸功能紊亂尚無特效治療措施,多通過對癥治療,雖能緩解癥狀,但長期療效欠佳。中醫學以整體觀念為核心,辨證論治為精髓,緊扣病機,圓機活法,或調補脾腎,扶正固本,或健脾和胃,祛濕化濁,能改善患者惡心嘔吐、食欲不振、腹瀉或便秘等胃腸道癥狀。通過內服中藥或穴位貼敷、耳穴、艾灸等多途徑發揮中醫優勢,同時施以合理的食療,減少因胃腸道功能失常而導致的PD并發癥或透析不充分等,提高患者生活質量,延長患者生存期。長期胃腸功能紊亂可能造成患者心理健康受損,因此平日也要注意患者的心理變化[38]。早期識別PD患者胃腸道功能紊亂十分關鍵,一旦發生,應及時、合理、有效治療,盡可能降低胃腸道功能異常對患者的危害。

目前,對PD患者胃腸道功能紊亂的研究還有不足:①療效評定標準不夠細化,GSRS評分及中醫證候腹脹、腹痛、硬便、稀便、便秘、腹瀉等積分是根據患者具體臨床癥狀表現得分相加所得,對某一癥狀的改善不夠清晰,如腹瀉和便秘、硬便和軟便等總體治療還存在差異,故具體評判更利于研究其臨床癥狀及治療。②缺少大樣本臨床研究,治療多以醫者個人經驗,在療效評價方面也無詳細統一標準。③目前多停留在臨床研究,對于PD患者胃腸道功能紊亂的發病機制研究較少。

綜上所述,胃腸道功能紊亂不僅影響PD患者食欲,還影響患者營養和能量代謝,給PD患者體質量和體液管理帶來負面影響,同時PD胃腸道功能紊亂引起的并發癥,如腹膜炎反復發作、腹膜纖維化加速、腹腔內微環境和微生態改變等最終使患者透析不充分,縮短透析齡。中醫辨證內治、外治法多途徑治療可有效緩解PD患者胃腸道癥狀,提高生活質量,具有西醫治療無可比擬的優勢。