一起未使用規范病歷從事動物診療活動案的查處分析

王志鋒，李慶愛，郭永玲，王鶴童

（1. 濮陽縣畜牧局，河南濮陽 457100；2. 睢縣農業綜合行政執法大隊，河南睢縣 476900；3. 平輿縣農業綜合行政執法大隊，河南平輿 463400）

動物診療是指動物疾病的預防、診斷、治療和動物絕育手術等經營性活動。《動物診療機構管理辦法》規定，動物診療機構應當使用載明機構名稱的規范病歷，其內容包括診療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片以及相關資料[1]。規范使用病歷有助于完整記錄病情，合理安排檢查和用藥，方便追溯疾病發生及診治過程，對規范診療活動，提高診療水平和及時發現、控制、撲滅動物疫情有著極其重要的作用。然而在執法檢查中發現，受從業人員文化素養和抱有僥幸心理的影響，不使用或不規范使用病歷從事動物診療活動的現象時有發生，在造成動物診療活動混亂的同時，如遇動物診療糾紛，常常引起調查取證困難和矛盾糾紛的升級擴大，致使調解工作陷入被動局面。

本文從一起寵物診療糾紛引發的舉報入手，介紹了一起涉嫌不使用規范病歷從事動物診療活動的違法案件，在依法開展違法行為查處的基礎上，提出了辦理相關案件的幾點思考。同時針對動物診療機構的規范化管理提出了高度重視動物診療病歷使用、規范填寫紙質病歷、妥善保存病歷和加快推廣應用電子病歷等方面的思路舉措，以期為逐步提升動物診療行業規范管理水平提供參考[2]。

1 案件來源

2022 年11 月30 日，A 市農業綜合行政執法大隊接到來自群眾馬女士的電話舉報，反映該市某寵物醫院在開展診療活動中存在違法行為，要求予以調查。接到舉報后，執法人員迅速前往涉事寵物醫院開展調查處理。

2 調查經過

經查，2022 年11 月29 日，馬女士飼養的2歲寵物犬在家產仔時出現難產，馬女士隨即將寵物犬帶到A市某寵物醫院就診。在剖宮產手術過程中，該犬突然死亡，引發了糾紛。馬女士認為，該寵物醫院在診療活動中存在違法行為，要求調查處理。經立案審批后，執法人員立即對該寵物醫院展開了執法檢查。在檢查過程中，寵物醫院負責人劉某提供了營業執照、動物診療許可證和獸醫執業備案表等相關資料。但是，在要求提供該寵物犬診療病歷時，劉某卻無法提供。執法人員現場分別對馬女士、劉某和實施手術的執業獸醫王某某進行了詢問，確認了寵物醫院在對該寵物犬實施剖宮產手術時未使用載明機構名稱的規范病歷。針對以上調查情況，執法人員現場采集了相關證據并制作了相應的法律文書。

3 處理結果

涉事寵物醫院未使用規范病歷的行為涉嫌違反了《動物診療機構管理辦法》第二十二條第一款的規定，按照《動物診療機構管理辦法》第三十五條第（三）項之規定[3]，執法機關責令其立即改正違法行為，并對其作出罰款1 800 元的行政處罰決定。此外，對執業獸醫王某某涉嫌未使用病歷開展診療活動的行為另案處理。

4 分析與思考

動物診療是寵物行業規范化發展的重要支撐部分，是構建公共衛生安全體系的基礎保障。檢查診療機構是否存在違法行為，應從規范“不按規定使用病歷”這類案件的查處入手，準確把握診療機構和執業獸醫各自應負的法律責任，厘清診斷病歷、處方箋及其他證據材料之間的相互關系，重點針對診療活動較為頻繁的時段開展執法檢查，這樣才能更好地發現問題隱患，徹查違法行為，從而為從根本上規范行業經營秩序提供堅強的法治保障。

4.1 準確鎖定動物診療活動的違法主體

在本案中，雖然寵物主馬女士因醫療糾紛而舉報寵物醫院，但后者是否存在違法違規行為還有諸多不確定因素，這需要執法機關認真調查、周密摸排、準確定性。在實踐中，未使用病歷的違法行為通常伴隨以下3 種情形：一是寵物醫院沒有使用載明機構名稱的規范病歷，執業獸醫在沒有記錄病歷的情況下開展動物診療活動，此時違法主體應為寵物醫院和執業獸醫；二是寵物醫院使用了規范的病歷，但執業獸醫在執業過程中未使用或未規范填寫病歷，此時違法主體是執業獸醫而不是寵物醫院；三是寵物醫院未按規定保存病歷，違法主體是寵物醫院。經現場多方面調查取證，本案屬于第一種情形，即寵物醫院沒能準備紙質病歷，也沒有啟用電子病歷。執業獸醫王某某接診寵物犬并實施手術前后，沒有填寫病歷記錄診療過程。在這種情形下，寵物醫院在與寵物主產生醫療糾紛時，將處于被動局面，無法自證是否存在醫療瑕疵，可能面臨部分賠償責任。

4.2 正確理解病歷與處方箋的相互關系

動物診療病歷不僅僅是文書記錄，還包括影像資料和病理材料，它貫穿于動物診療全過程。而處方箋是動物診療過程中提出疫病診斷處置意見和藥品使用情況的文書，其格式要符合《獸醫處方格式及應用規范》要求，處方箋與檢驗記錄、檢查記錄、診療同意書等相關材料共同組成了動物診療病歷[5]。在規范程度上，病歷注重動物診療活動的完整性、連貫性，處方箋則側重于規范性、即時性。由于病歷的建立、填寫和保存與處方箋的準備、填寫對應不同的責任主體和法律關系，在執法過程中應區別對待，防止以偏概全，造成違法行為定性錯誤。在具體執法檢查中，病歷與處方箋應同步檢查，避免重處方輕病歷，或只檢查處方箋而忽視其他病歷材料的現象發生；在法律責任界定上，保存病歷是動物診療機構而不是執業獸醫的法律責任，在案件定性上需特別注意。

4.3 及時固定動物診療活動的關鍵證據

在與診療病歷和處方箋相關的執法活動中，最關鍵之處在于必須收集到能印證診療活動開展的主要證據。執法檢查中，現場發現正在開展診療活動的，應采取拍照取證、現場勘驗等方式立即進行證據固定。現場未發現有寵物就診的，診療機構往往以各種理由抵賴，拒絕提供病歷和處方箋。此時應掌握以下檢查技巧：一是掌握好時間節點。如節假日、旅游黃金周以及春秋換季時期，此時寵物常見病多發，部分傳染病也處于高發期，是診療活動的旺季，要特別密切關注。二是注重現場勘驗和詢問。全面檢查動物診療機構相關臺賬記錄、票證憑證和涉及場所，重點查看寵物藥品和醫療器械的使用、收費單據的填寫以及病變組織和醫療廢棄物的處置等，從而順藤摸瓜找出開展動物診療活動的直接證據。同時，對執業獸醫和相關人員進行全面詢問，互相印證是否存在診療行為。

4.4 深入梳理分析相互關聯的違法行為

針對動物診療活動的檢查，在被檢查主體上，有針對診療機構和執業獸醫的檢查；在檢查內容上，有針對活動開展情況的診療許可和診療活動檢查。作為執法檢查的中心環節，病歷是諸多違法行為的端倪和前兆，如診療活動是否未經許可或超出了許可范圍，是否存在不按規定使用獸藥或使用人用藥的情形，是否存在偽造診斷結果的情形，以及是否存在執業助理獸醫師開具處方、填寫診斷書等情形。因此，在執法檢查中要搜集提取相應證據材料予以印證。對于違反《中華人民共和國動物防疫法》《獸藥管理條例》《動物診療機構管理辦法》及《執業獸醫和鄉村獸醫管理辦法》的情形，應認真梳理出違法行為類別，準確把握法律法規適用的位階，準確適用合并處罰等處罰原則。

5 發展建議

動物診療病歷是客觀準確印證動物診療活動開展全過程的重要依據，也是印證從業人員是否存在未按規定備案、超許可范圍經營、違法違規使用獸藥等其他違法情形的第一手資料。強化動物診療病歷的規范化管理，對于規范動物診療經營秩序，提升動物診療行業管理水平至關重要。

5.1 注重紙質病歷填寫

在不具備電子化設備操作條件的動物診療機構，要高度重視紙質病歷的規范填寫，并對其進行妥善保存。在書寫方面要做到工整醒目，檢查項目、使用獸藥、疾病確診等均需用專業全稱和規范用語，堅決杜絕在病歷中出現代號、英文和草書等無法正常識別的情形；對于手術類動物診療活動，可在手術開展前將術前檢查、初步診斷、遠程會診等資料先行整理，手術結束后形成診斷證明、評價報告、預后評估等總結類材料，匯總術前材料一并整理。

5.2 突出病歷數字化管理

病歷作為動物診療活動的重要基礎資料，是技術參考、醫患免責和監督檢查的重要依據，在動物診療機構規范化管理中占有重要位置。為此，要高度重視動物診療病歷的管理，推廣應用動物診療病歷數字化管理系統，強化動物疾病遠程診斷、數字化運行、無紙化流轉等電子病歷的采集管理，配置接入檢驗分析、外科影像、簽字確認等設備數據端口，實現動物診療的全過程數字化封閉運行，為規范動物診療活動提供堅實的第一手基礎資料[6]。

5.3 規范病歷的整理保存

規范整理和保存病歷記錄是有效管理和追溯動物健康狀況的重要抓手，也是提高獸醫診療服務質量和安全性的關鍵體現。要按照“一病一歷、一畜一檔、一月一冊、一年一卷”的要求，在動物疾病診療處置結束后，按照診療先后時間順序進行分類編號和整理歸檔[6]。在歸檔過程中，需仔細梳理病歷中的缺陷項目和空白類別，并及時補充完善。對于影像和復寫類資料，建議采用復印抄寫或打印還原等方式備份，然后在防潮、防鼠、防火的箱柜中妥善保管。對于動物診療數字化系統形成的病歷材料，應單獨備份并保存在云盤或移動硬盤中，避免受高溫、強磁、碰撞或震動等因素影響造成數據丟失。