屈光性白內障手術質效優化技術現狀與進展

李美鑫, 王 靜, 李 響, 張 碩, 韓 冬, 張勁松

(1. 中南大學愛爾眼科學院, 湖南 長沙, 410000; 2. 沈陽愛爾卓越眼科醫院, 遼寧 沈陽, 110000; 3. 中南大學湘雅二醫院, 湖南 長沙, 410000; 4. 安徽醫科大學附屬愛爾眼科醫院, 安徽 合肥, 230000)

隨著精準屈光理念的引入以及技術設備的不斷升級,白內障手術已從滿足防盲需求向屈光需求發生轉變。手術可同時解決患者存在的近視、遠視、散光、老花等問題,不僅要讓患者視物清晰、舒適,而且要保障其獲得全程視力。現代白內障手術的追求目標即精準控制目標屈光度,而伴隨著手術模式從手工化向自動化逐步轉變,屈光性白內障手術時代更注重精準微創與個性化。借助精確的術前測量和全面的手術規劃,術中應用數字化技術輔助操作,以及圍術期關注眼表管理及視覺質量提升等措施[1],能夠提升白內障手術的安全性與可控性,增強患者的體驗感和滿意度,更快恢復理想的視覺質量。本研究從屈光性白內障圍術期手術質效等優化技術方面進行闡述。

1 飛秒激光輔助的白內障手術(FLACS)

飛秒激光是一種超短脈沖激光,具有瞬時功率大、聚焦精準、穿透性強、精密度高等優點,在實時計算機成像系統的輔助下,利用飛秒激光輔助完成傳統手術中由人工完成的切口、撕囊、劈核等關鍵步驟,極大地提高了白內障手術的精確性、安全性和可重復性。FLACS手術能夠提升撕囊的精準度,且撕囊口接近環形,居中性好,可重復性和可預測性強,從而可更好地保證人工晶狀體(IOL)居中和360 °光學覆蓋[2]。FLACS手術能夠有效降低超聲乳化手術中的能量和有效超聲時間,降低內皮細胞損傷和減輕術后角膜水腫,使視力恢復更快[3]。研究[4]發現飛秒組3個月角膜內皮細胞丟失率為7.85%,顯著低于常規超聲乳化組的19.96%, 尤其是對于硬核白內障和部分角膜病變患者更有優勢。FLACS手術的切口密閉性更好,術后感染風險低且恢復快。制作角膜松解切口還可有效矯正角膜規則散光[5]。中華醫學會眼科學分會白內障及人工晶狀體學組制定的《我國飛秒激光輔助白內障摘除手術規范專家共識》[2]也建議,若存在使用功能性IOL、人工操作困難的淺前房、全白白內障等特殊白內障情況,建議采用飛秒激光輔助治療。FLACS手術方式能夠讓屈光性白內障手術患者眼部損傷更低,視力恢復時間更短,讓患者實現術后的加速康復。

2 手術導航技術

白內障手術導航輔助系統能夠提高白內障手術的精準度與可預測性,在屈光性白內障手術中有重要的應用價值。當前白內障導航輔助技術應用較為廣泛的是圖像導航,也稱為生物標記數字化導航,是指在白內障術中通過識別眼前節高清數字化圖像的生物學特征(如虹膜紋理、結膜鞏膜血管走形)實現一系列手術導航功能,包括VERIONTM數字導航系統、CALLISTO eye?手術導航系統、3D手術視頻系統等,通過非接觸測量和影像采集系統,從生物測量數據傳輸到無痕標記功能,為術者提供實時數字影像跟蹤與精準的鏡下導航,全面提升切口、撕囊、散光IOL對位與多焦點IOL居中度調整等流程的精準度。Meta分析[6]發現與手動標記組相比,圖像引導標記組術后IOL軸位偏移更小,散光更少,差異向量更低,圖像引導可為患者術后提供更佳的視覺效果。3D可視化手術視頻系統采用3D立體成像技術,通過高放大倍率和擴展景深,進一步優化解剖結構、器械、介質、植入物的可視化效果,可在一定程度上增加手術流暢性并減少手術時間[7]。研究[8]表明3D組行安全手術所需最低光照度更低[(5 500±2 000) lux與(11 900±1 800) lux], 手術視野光照度降低60.4%,減少了視網膜光損傷,增加患者感光舒適度,更利于手術配合與術后視力恢復。另一種是屈光導航,主要是指波前像差測量儀ORATM系統。ORATM系統是利用波前像差測量技術,在術中無晶狀體狀態下提供IOL屈光力、球鏡、柱鏡和軸位,實現眼部屈光數據的實時獲得,結合大樣本臨床數據進行實時修正,尤其有利于散光矯正型IOL植入手術及有角膜屈光手術史者,可提升IOL計算準確性[9]。

3 主動控制液流超聲乳化技術

主動控制液流技術是通過智能系統快速監控液流變化,保持整個白內障手術過程中目標眼內壓的穩定維持,同時進行流速、灌注壓、負壓及其他指標的快速監控,并動態補償液流變化。主控液流技術通過調整手術中眼內壓,進一步減少對視網膜、視神經的缺血再灌注損傷,對于合并青光眼、高眼壓癥、視網膜阻塞性疾病、黃斑病變、視神經缺血性病變、視神經萎縮、血流低灌注、高度近視等患者盡可能提供了白內障手術中安全眼壓的保障。GONZALEZ-SALINAS R等[10]研究展示了主動控制液流系統更高的超聲乳化手術效率。LUO Y等[11]比較了主控液流系統與重力液流系統,發現主控液流組術后1 d和1周的最佳矯正視力明顯更好,且中央角膜厚度和黃斑表層血管密度恢復較早,疼痛評分和Cat-PROM5問卷評分顯著低于重力液流組。

4 專用的高質量眼內灌注液

內眼手術中需要大量灌注液沖洗以維持眼內組織解剖學和生理學的完整性。目前白內障手術應用的灌注液主要包含3種,即復方電解質溶液、平衡鹽溶液和乳酸林格氏液。復方電解質溶液含碳酸氫鈉和無機離子,其滲透壓和pH值更接近房水,術中可以維持穩定的pH值,有助于維持角膜內皮泵正常功能,減輕角膜內皮細胞的損傷。陶黎明等[12]研究比較了白內障超聲乳化手術中復方電解質溶液和乳酸林格氏液對角膜功能的影響,發現復方電解質溶液組術后早期視力恢復與角膜內皮細胞密度維持更優。研究[13]報道了復方電解質溶液對視網膜組織和功能損傷均較小。高質量眼內灌注液的合理選擇與應用,有助于白內障手術的安全順利進行,同時也有助于患者術后早期快速恢復。

5 無滴眼液白內障手術模式

無滴眼液白內障手術模式是基于白內障手術中聯合不同局部給藥形式,將抗生素及類固醇等藥物通過即時或緩釋等方式應用于術眼,使患者在整個圍術期均不需使用滴眼液的一種新型手術模式[14]。無滴眼液白內障手術的聯合用藥方式包括地塞米松淚小點塞植入、前房注射抗生素、玻璃體腔藥物注射、緩釋藥物遞呈技術等。

5.1 地塞米松淚小點塞

地塞米松淚小點塞于2018年獲美國食品和藥物管理局批準[15]。3期臨床數據顯示其對白內障術后患者的炎癥控制和術后疼痛緩解有較好作用[16]。LU A Q等[17]研究發現在預防白內障手術后炎癥方面,皮質類固醇淚小管植入物效果類似于局部滴注藥物,同時未出現與治療相關的嚴重眼部不良事件。把握好臨床適應證的情況下,地塞米松淚小點塞將是無滴眼液白內障手術的較好選擇。

5.2 前房注射抗生素

包括灌注液中添加抗生素和前房注射抗生素,其主要優點是高濃度的藥物可直接輸送到眼內。目前最常見最有效的抗生素預防使用方法是前房內應用抗生素,推薦方法是術畢前房內注射頭孢呋辛(每0.1 mL溶液中含有1.0 mg有效藥物成分),對青霉素或頭孢菌素類似物過敏的患者予(每0.1 mL溶液中含有1.0 mg有效藥物成分)莫西沙星前房注射[14, 18]。

5.3 玻璃體腔藥物注射

目前應用藥物包括曲安奈德與莫西沙星的混合注射劑TriMoxi和曲安奈德、莫西沙星與萬古霉素的混合注射劑TriMoxiVanc等。TriMoxi和TriMoxiVanc這兩種混合劑進行玻璃體腔注射,代替術后局部抗生素和皮質類固醇點眼,有效預防白內障術后黃斑水腫和眼內炎的發生[19]。

5.4 其他眼科緩釋藥物遞呈方式

包括地塞米松眼內懸液、抗生素預浸泡IOL及抗生素緩釋IOL等。地塞米松眼內懸液是一種濃度為9%的無防腐劑地塞米松懸液,注射到后房可使眼內擁有較高濃度的地塞米松。抗生素預浸泡的IOL是目前正在開發的技術, IOL預浸泡在抗生素和非甾體抗炎藥中,在手術結束時在放置預浸泡的IOL時加入腔內抗生素注射,可以提供較高的藥物初始濃度,并在手術后的幾天內保持持續的藥物水平[20]。新型抗生素緩釋IOL是將抗生素均勻分布于聚合物中。Yao K等采用3D打印技術,以聚氨酯丙烯酸酯為主體材料,在IOL的制作過程中將加替沙星均勻分布于交聯網絡中,形成了可通過原料配比調控藥物緩釋行為的釋藥體系,通過體內外實驗證明其對眼內炎的有效預防及治療作用,該款IOL兼具出色的力學性能、光學性能及生物相容性,作為新型手術快速恢復模式的探索具有重要的臨床應用與轉化前景[21]。

無滴眼液白內障手術模式中,患者減少滴眼液的頻率,可以專注于他們的恢復,降低感染和藥物對角膜的毒性,無需購買或只需購買少量藥物,提升經濟效益。優化愈合過程,并以更高的信心預防不良事件,提高屈光性白內障手術患者的依從性與滿意度[22]。

6 眼表修復與干眼管理

干眼術前影響生物測量,主要表現為干眼患者淚膜不穩定,進行生物學測量時角膜曲率測量值偏大,引起術后屈光誤差,嚴重影響屈光性白內障患者尤其是功能型IOL植入患者的術后視覺質量[23]。術中角膜狀態不佳會降低術者手術視野的可見性與清晰度。術后干眼會影響視覺質量,導致視力波動,患者主觀感受眼干澀不適、異物感、容易視疲勞,淚膜不穩定使對比敏感度下降,降低患者的生活質量和術后滿意度[24]。規范化評估和防治圍術期干眼,術前對患者進行干眼相關的病史及癥狀詢問、眼部常規檢查、干眼相關檢查,評估眼表情況,做出針對性處理,對于提升白內障手術效果和患者滿意度至關重要[25]。加強圍術期對眼表的保護,做角膜切口時盡量選用避開角膜神經纖維較多分布的位置,盡可能縮短手術時間和顯微鏡燈光強度,避免圍術期過度使用藥物破壞淚膜[26]。術后用人工淚液是目前治療白內障術后干眼最常用的藥物。根據干眼的不同誘發機制,使用地夸磷索鈉滴眼液促進淚液及黏蛋白分泌,抗炎藥物及免疫抑制劑減輕術源性炎性反應,環孢素A和促進上皮修復的藥物也有助于改善術后干眼癥狀,藥物治療難以緩解時使用淚點栓塞,對于術后合并瞼板腺功能障礙的患者,可行瞼緣清潔、熱敷、按摩及光動力治療等[27]。此外, PARK J等[28]通過一項臨床隨機試驗,發現患者術后全身應用omega-3再酯化甘油三酯形式的補充劑可減少眼表炎癥,對緩解白內障手術后無并發癥的非特異性干眼有效。

7 功能型人工晶狀體的應用

屈光性白內障手術理念促進了功能型人工晶狀體的發展和臨床應用,各種新型滿足不同距離視物功能[老視矯正型人工晶狀體(PC-IOL)]及矯正散光功能(散光矯正型人工晶狀體)的人工晶狀體問世為有脫鏡需求且(或)合并老花眼的白內障患者帶來了更多的選擇。然而,PC-IOL種類繁多、光學設計性能不同且對患者視覺質量影響不同,尚無一種PC-IOL能滿足所有患者的需求[29]。既往研究[30-31]表明,術后殘余屈光不正、全眼像差、kappa角大、IOL偏心傾斜、后囊膜混濁等因素均會影響IOL眼的視覺質量,因此在術前測量規劃中要進行個性化管理。首先,要選擇可視化精準的生物測量設備,如IOL Master 700(ZEISS)、ARGOS Biometer(Alcon)、Anterion(Heidelberg)、Pentacam AXL(Oculus)等,全面獲得眼部生物學參數的測量指標。同時,應重視角膜形態學、前后表面曲率半徑比值、角膜散光、球差彗差與高階像差等的評估[32], 尤其是越來越多既往進行角膜屈光手術的患者,角膜形態的變化對于全眼屈光系統的影響在白內障圍術期要重點進行考量[33]。對于規則角膜散光高于0.75 D的患者可選擇散光矯正型IOL。另外,白內障圍術期應關注瞳孔大小位置、明暗瞳孔直徑、偏移量、kappa角等的變化,視軸、光軸與IOL中心的相對位置關系會對視覺質量產生影響。LIU Y Y等[34]研究發現個性化kappa角引導下的區域折射IOL植入術后能夠獲得更優異的中距離離焦與更低的彗差。此外,還需要選擇合適的IOL計算公式。以Barrett Universal Ⅱ、Kane、Hill-RBF等為代表的新型IOL計算公式,采用人工智能、大數據、回歸分析、新型算法等方式,在既往眼軸、曲率、前房深度、晶體厚度、白到白的基礎上引入了更多的評估指標,包括前后表面曲率、性別、年齡、屈光度、角膜非球面Q值、第一眼屈光結果等,進一步優化有效人工晶狀體位置計算方法,提升了IOL計算的準確性,也逐步得到了臨床的證實[35-36]。

8 術后視功能訓練

隨著屈光性白內障手術覆蓋率的提升,白內障手術同時聯合多焦點IOL植入占比逐年升高。多焦點IOL與視覺障礙的高發病率相關,包括對比敏感度降低、光暈或眩光、視物模糊等,會導致患者不適應和不滿意[37]。視覺質量和患者滿意度的問題往往與神經適應有關。根據心理物理學研究成果表明,患者視覺系統具有一定可塑性,患者視力和視覺對比敏感度可以通過視覺感知訓練而得到提升。Revitalvision(RV)訓練作為一種感知訓練被廣泛應用于成人弱視治療、屈光術后患者、低視力患者、白內障術后患者及眼底疾病患者。Revitalvision訓練是基于視覺刺激和促進神經功能的感知學習程序,通過計算機軟件對大腦皮層視覺中樞進行訓練,可提高神經元效能,改善對比敏感度,提高患者的視力及視覺質量[38]。WARING G O等[39]研究發現IOL植入患者通過Revitalvision視覺訓練系統進行20次訓練,訓練后遠對比敏感度平均改善156%, 近對比敏感度平均改善210%, 裸眼遠視力提升1.3行,裸眼近視力提升1.0行。還有研究[40]開發使用基于Gabor貼片的視頻游戲軟件為患者進行視覺訓練,與對照組相比,研究組患者對比敏感度更好,近距離和遠距離的視覺表現更優。除年齡相關性白內障植入多焦點IOL外,還有專門針對先天性白內障術后的視覺康復。先天性白內障患兒建議在2歲以后植入IOL,術后的屈光矯正和視覺訓練,是重建良好視功能、促進眼球正常發育的關鍵。手術后進行屈光矯正和腦知覺系統的視功能訓練,對患兒視功能提升至關重要[41]。

9 總結與展望

眼科手術特別是屈光性白內障手術更注重精準微創與個體化,白內障手術追求目標的改變,以及現代醫療科技的進步,通過飛秒激光輔助的白內障手術、手術導航技術、主動控制液流超聲乳化技術、專用的高質量眼內灌注液、無滴眼液手術模式、眼表修復與干眼管理、功能型人工晶狀體的應用、術后視功能訓練等手術質效優化方面,進一步提升患者診療體驗、加速患者康復、提升術后視覺質量、提升患者滿意度等,促進屈光白內障手術提升與發展。隨著屈光性白內障手術占比的逐步增加,相信未來會有更多白內障患者受益于屈光白內障的手術質效優化,科室和醫院也會同時得到更好發展和進步。此外,隨著眼科日間病房作為介于住院與門診之間的新型就醫模式的推廣應用,一體化診療管理模式聯合屈光白內障手術質效優化,更有利于日間病房行屈光性白內障手術的整體流程的優化,增加了醫護患溝通的有效性,加快手術運作效率,提高工作效率,提升患者體驗感和滿意度,相信未來有很好的應用前景。