從肝玄府微癥結辨治肝癌癌前病變

薛 丹,劉永剛,曾立偉,周嘉迪,吳 杰,常占杰

(1. 陜西中醫藥大學第一臨床醫學院,陜西 咸陽 712000;2. 陜西中醫藥大學附屬醫院,陜西 咸陽 712000;3. 常占杰全國老中醫藥專家傳承工作室,陜西 咸陽 712000)

肝細胞癌(HCC)是肝臟原發惡性腫瘤中最普遍的類型,具有發病隱匿、病死率高等特點,是全球第2位癌癥致死病因[1-3]。在“肝炎-肝硬化-肝癌”慢性肝病進展的“三部曲”中,存在著較為漫長的肝癌前病變階段[4]。肝癌前病變被認為是肝硬化-肝癌漸進性進展中的一種非惡性肝結節[5],是具有潛在惡變可能的良性病變過程。相關研究表明,早期及時干預肝癌前病變,逆轉惡性轉變過程,可有效降低患者致癌風險,延長生存期[6]。目前現代醫學針對肝癌前病變的研究和干預方案有限,而中醫藥阻斷肝癌前病變進展具有一定優勢,中醫認為本病的發生及疾病進展與肝的微觀結構“肝玄府”瘀滯緊密相關,從而形成肝玄府微癥結的病理結構。筆者致力于肝玄府的理論及文獻研究,探索將肝玄府理論運用于肝癌前病變的防治,以期為本病分析及辨治提供新的思路。

1 肝玄府理論的認識

《黃帝內經》首次定義了“玄府”一詞,認為玄府即為汗孔、腠理,金元醫家劉完素將玄府的內涵從汗孔延伸至周身臟腑組織的微觀結構,提出“然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之。”認為玄府是一種無處不在、無器不有的幽微結構,是精神榮衛、血氣津液出入流行的孔竅及紋理[7]。后世醫家進一步完善,將玄府理論分廣義、狹義,提出狹義玄府即毛孔,廣義玄府存在于形體官竅、五臟六腑內外,具有存在廣泛、結構微細、竅道合一、貴開忌闔之特性[8-10]。肝與玄府關系密不可分,肝玄府與肝竇內皮細胞窗孔構成的肝篩結構在其形態、物質交換、維持肝臟微環境穩定等方面相似[11]。肝玄府作為肝臟玄妙細微的結構,在肝臟中發揮“門戶”與“通路”的職能,是肝疏泄無形之氣、貯藏有形之血的主要流通腔道,也是肝臟物質、能量、信息交換的場所。肝玄府以通為和,以閉為逆,若其順肝木之性而疏通暢達、開闔有度,肝內氣血津液流通有序,肝臟正常生理功能以及微環境穩定得以維持;葉天士認為“瘕屬氣聚,癥為血結,由無形釀為有形”,若玄府失于開闔,氣血津液流通失調,肝玄府滯閉,氣液凝結于肝體,損傷肝絡,肝篩結構表現出的“失窗口化”或“毛細血管化”[12],使肝內物質交換障礙,微環境紊亂,進一步損傷肝臟形質,最終肝玄府受損,以致氣郁液滯、血氣稽留,形成肝玄府的微癥結狀態[13]。

2 肝癌前病變是發生在肝玄府的微癥結

肝癌前病變是發生于肝臟的一種非惡性結節性病變,是慢性肝病漸進性進展中發生的肝細胞破壞、再生紊亂以及結締組織增生的一種病理過程[14],是發生于肝玄府的微癥結。《醫宗必讀·積聚》載:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之。”肝為風木之臟,主疏泄與藏血,在乙肝、丙肝病毒等濕熱疫癘之邪長期浸淫損害,耗傷木氣,損傷肝體,肝木克脾,脾胃虛損,肝之氣血不通,形成“虛積互生、毒瘀交阻”的病理狀態,肝玄府“壅塞郁滯”,肝篩窗口動態開放失調,微觀通道受阻,肝臟微循環障礙,肝竇內血流失于調節,肝細胞與血循環之間的物質交換障礙,氣血津液等精微物質凝結不散,肝玄府的氣液流動和物流體力改變,濁毒血瘀等有形實邪凝結蘊阻玄府,結于肝內微絡脈,絡阻氣結,濕濁瘀毒阻滯,瘀結沉痼之疾盤踞肝玄府,形成肝玄府微癥結內阻,釀生癌前病變的“土壤”環境,癥積日久而生變,結節惡性轉化,漸成肝癌之病。

3 開玄通絡是治療癌前病變的基本法則

邪毒深伏肝絡,內阻肝玄府,演變成肝玄府微癥結,形成有助于細胞惡變的炎癥纖維化微環境,浸淫日久,為結節的惡性轉化提供“土壤”,筆者認為治療癌前病變,當“改善環境,疏松土壤”,因此,開通玄府、祛邪散瘀是本病治療的關鍵。

3.1理氣開玄法 肝主疏泄、主生發,為一身氣化之動機[15]。肝玄府作為氣機出入流通的樞機,在全身氣機升降布散中發揮著斡旋功能。然患者因慢性肝病日久、經濟壓力、心理壓力、情志怫郁日久;或因濕熱、疫毒侵襲,損傷肝體,肝木失于疏泄,肝玄府受累,開闔不利,氣機失于周流,形成肝玄府氣郁的狀態,氣郁則“結聚而不得發越”[16],以致氣機升降不暢,難以宣散出入,久則郁閉玄府,氣滯與有形之微積形成肝玄府微癥結。玄府貴開忌合,肝玄府怫郁,氣機郁結不通,不通則痛,患者常有肝區、脘腹或脹或痛的表現。

氣郁為諸郁之首,《靈蘭要覽》云“治積之法,理氣為先”,劉完素認為“氣和而已”為諸病總治則[17]。故而針對肝癌前病變玄府氣郁的病機,治以理氣開玄法,以柴胡疏肝散、逍遙散方化裁。二者是疏肝理氣代表方,可疏肝解郁通玄,開通結滯,玄府郁閉得解,氣液宣通,血脈流暢,微癥結疏散而化于無形。藥選枳殼、香附、佛手、防風、羌活、柴胡等調和樞機,恢復肝臟升發特性。枳殼氣機主降,可通三焦滯塞之氣,破癥結痃癖[18],通達玄府,除有形實邪郁積。香附主發散疏通,能“理一切氣血,止諸般疼痛”(《本草易讀》),利氣達郁,疏玄府郁滯,運轉氣機。佛手味酸入肝,專破滯氣,與香附配伍恢復其開闔之性,使玄府氣機通達,以改善肝區疼痛癥狀。防風、羌活、柴胡質輕味薄,具有風藥善行升騰之性,稟升發之氣,通玄去滯。柴胡、防風以其通行透達之力[19]與枳殼相合,疏利三焦,氣機升降得當,祛玄府郁閉滯留之邪氣,有助于氣液輸布。蓋因氣有余便是火,肝玄府郁閉,肝氣疏泄不及,加風藥羌活辛散疏達,以肝玄府為通道,配伍清熱藥,開滯暢氣,促中氣斡旋,截斷其化熱內傳之勢[20],共奏“火郁發之”之功。

3.2化濁開玄法 《格致余論》有言“司疏泄者,肝也”。津液通過玄府布散,蒙上流下,灌溉全身,玄府作為氣液流通之竅道,有運水行津之能[21]。若肝疏泄適度,玄府開闔有序,肝木能暢達中州,從而氣機條暢,津行液布,五臟平和,使濕無所聚,邪無所生。“津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”(《靈樞·百病始生》),肝癌前病變本質上是在肝病慢性進展中,肝與脾形質損傷,中傷玄府,肝玄府孔竅疏泄不及,脾失健運,津液滲灌滯澀,日久化生痰、濁、水、濕等黏膩重濁之邪,郁滯玄府,水停痰結為患,日久痰瘀窠囊,形成肝玄府微癥結。患者可表現為神疲乏力、口中黏膩、大便黏滯,或者出現水浸內聚、外滲之鼓脹、水腫等病變。

針對癌前病變中玄府津液凝滯、水飲微結的病機,治療以化濁開玄法,方選桂苓白術丸、橘皮湯、三化湯等化裁。三者為化濕消痰、散痞開結的經方,可宣平氣液,開壅通玄,使諸竅暢利,以祛玄府痰濁濕滯,宣暢氣機。藥選陳皮、白術、瓜蔞、半夏、枳實、玉片等化濕濁,剔痰涎,啟玄除陳。陳皮辛散溫通,行散中焦濕滯,《本草崇原》從法象而言,認為陳皮有從內達外之義[22],可隨所配而補瀉升降,以治百病。白術健脾化痰滲濕,杜生痰之源,然其性守而不走,配伍陳皮共理中焦樞紐,順氣消痰,以恢復玄府開闔,散其瘀滯,調節津液布散。《名醫別錄》言瓜蔞“主除身面黃”,濕郁日久化熱,濕熱濁毒深伏,充斥玄府,患者出現身目、小便色黃,與陳皮合用,可理氣清熱,以降膠固玄府之痰濁陰邪,清黏液雜質。半夏兼具辛散和收斂之功[23],可降肝氣,配陳皮以理氣化痰,開宣樞機,暢達玄府,使氣順痰自消,專治痰濕不化。疫毒痰濕等濁毒結聚,濁陰凝結,以枳實逐停水、破結實,枳實與白術相配,可使津行液布,通利玄府,取《金匱要略·痰飲篇》中“心下堅,大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術湯主之”的治療理念。玉片可入肝經,能下一切氣,除濕氣,利九竅[24],可疏導滲利,開竅散結,使玄府通達內外,五化宣平,給濕熱濁毒以出路,使濕無所聚,痰無所生,以破壞腫瘤生長的“土壤”。

3.3益氣開玄法 《醫林改錯》中言“元氣即虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”。患者因肝病濕熱疫毒久羈,損耗中焦;再責病情纏綿演進,出現肝硬化脾功能亢進、消化道出血、腹腔積液等病理改變,中焦虛損,肝玄府失于滋養,開闔失度,氣血精微等運行滯緩,郁滯竅道,釀生濕濁,伏匿于肝,以致土虛木枯,肝疏泄不及,有形實邪結聚,造成肝玄府微癥結,虛氣留滯,濁陰凝結,虛積互生,為癌毒形成孕育的微環境,最終演變成肝癌。患者常表現出倦怠乏力,中焦痞滿,納差腹脹,面色萎黃,脈細無力。

針對癌前病變玄府失養、虛積互生的病機,當選益氣開玄之法,方選黃芪四君子湯培土以榮木,使正氣得復,恢復玄府“通營衛”“溢奇邪”的職能[25]。如《醫學心悟》云“虛人患積者,必先補其虛,理其脾……”,常用藥以黃芪、黨參、白術、人參、茯苓等。黃芪是益氣扶正的代表藥物,取重劑量生黃芪崇土厚德,以升清陽、資化源,恢復中焦斡旋之力,使玄府氣液流通有序,竅道通利則不留淤滯。黨參、人參皆為補氣之佳品,黨參可健運中氣,雖不及人參大補元氣之力,但其性平和潤澤,偏于益氣生津,以濡潤滋養玄府,防峻補太過耗津;人參能養正破堅積,主安五臟;若虛損甚者,可參芪同用以補氣血,使元氣有根,氣機升降有序,開玄通路,以逐賊邪,固門戶。《辨證錄》提及白術“可升可降,陽中陰也”,配伍淡滲利竅之茯苓[26],一滲一運,可升脾之清氣,補虛啟玄,通利玄府。以上諸藥可補氣健脾,使氣帥血行,啟玄流轉,氣液流通布散,升清降濁,改良“土壤”,癌毒無以生,達到“扶正抑瘤”的目的。

3.4通絡開玄法 肝主藏血,肝玄府為絡脈之門戶[27],肝絡血液充盈及流通滲灌全賴于玄府開闔功能的正常,肝硬化患者病程長,病情遷延,肝疏泄不及,玄府開闔失司,瘀血阻滯,肝玄府竅道不通,長期處于郁滯狀態,痰、濕、濁與瘀血黏稠膠固,難以消除,肝經血氣流注游走,加重玄府閉塞,肝體用失調,以致“汁沫與血相搏”(《黃帝內經》),痰濕濁與瘀血相雜,以致血液流變異常,清濁不分,停滯沉積于肝玄府,肝絡血脈瘀滯,加重肝體損傷,肝玄府微癥結形成。痰瘀互結日久,血液呈高凝狀態,甚至出現門靜脈高壓、門靜脈血栓等病變。

針對癌前病變中玄府虛滯,痰濕與血相搏結的病機,當選通絡開玄之法,如《黃帝內經》載“血實宜決之”,方選桃紅四物湯、膈下逐瘀湯、大黃蟲丸、鱉甲煎丸等。諸方可化瘀通絡,活血開玄,以疏利玄府竅道,徹內徹外,改善濕濁瘀等多種因素導致的玄府虛滯、氣阻濁凝、血脈瘀滯的狀態,打開氣血津液滲灌流通的門戶,有助于微癥結的消散。常選姜黃、川芎、水蛭、劉寄奴、皂角刺、絲瓜絡、三七、土鱉蟲、鱉甲等藥。姜黃為藥中“良將”,氣血兼理,主破血行氣,行津消痰,《本草求真》言其“凡一切結氣積氣,癥瘕瘀血,血閉癰疽,并皆有效”。川芎輕靈透徹,通行開解,恢復氣血暢行[28]。三七為通補之品,入血分以行滯通脈、祛瘀生新。《血證論》言:“運血者,即是氣。”以姜黃、川芎、三七通玄補虛,行血中之氣,達細小脈絡,以祛瘀消癥。肝病日久,邪毒深伏,當從微觀之肝玄府入手,以水蛭、土鱉蟲、鱉甲等蟲類藥物走竄攻沖[29],搜剔經隧,開通玄府,以除玄府之瘀結。常占杰教授認為劉寄奴專入肝經,為破血之仙劑[30],“能使滯者破而即通,而通者破而即收也”(《本草求真》),可通活玄府,暢運血氣,劉寄奴常可重劑量使用,以通玄化瘀,活血退黃。皂角刺搜風開竅,為諸風藥之開導前鋒(《本草匯言》),可引諸藥直達病所。絲瓜絡專入經絡,具寒滑通達之性,《本草綱目》言其為“筋絡貫串,房隔聯屬”之形態,擅通玄達絡。以上諸藥,正和玄府致病以“通”為要的治療總則,以暢通“道路”,調和氣血,化瘀解毒,改善因肝玄府癥結痹阻的病理狀態。

3.5解毒開玄法 肝玄府為肝體氣液流通灌溉之所,慢性肝病受疫毒、雜氣侵襲,損傷肝體,無以司玄府開闔,以致氣液失于正化,濁陰與血搏結,瘀、濕、濁等相互夾雜為患,有形實邪停聚、貯留肝玄府,醞釀成毒。“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂”(《金匱要略心典》)。無論外感疫毒雜氣與內生之毒邪,皆痼沉而難以祛除,毒邪攻侵,極易耗損氣血,正氣不足無以御邪,以致毒邪久聚,內積玄府,損及絡脈,使肝玄府成痰、毒、瘀積聚之所,毒邪深伏,釀生癌前病變的炎癥環境,損傷肝臟形質,肝玄府微癥結形成。

“毒邪”是慢性肝病“炎-癌”轉化中的關鍵誘因,邪毒久羈,氣液流注異常,局部形成癌巢、癌腫。基于此,當以解毒開玄之法,在毒邪發生質變之前,及時解毒祛邪,開玄通絡,改善肝臟微環境,開門逐賊,改良“土壤”,進而阻截癌變趨勢,防止毒邪進一步侵襲流注。可選半枝蓮、白花蛇舌草、苦參、龍葵、重樓、連翹等清熱解毒之品,從微觀之肝玄府著手,調節肝臟微環境,避免癌前環境形成。半枝蓮與白花蛇舌草為臨床常用的一組抗腫瘤藥對[31],其中半枝蓮長于破血通經,可散肝玄府之毒瘀,以消癌腫,防止腫瘤惡化;而蛇舌草長于清濕熱,可利尿除濕、散結止痛,以改善疫毒濕熱之邪對肝臟的損害;肝玄府微癥結屬于毒邪久稽,毒瘀交阻為患,二者配合組方可疏通管道,消散有形實邪,以加大解毒抗癌腫的療效[32]。苦參、龍葵、重樓清熱解毒散結,連翹氣輕上浮,具涼散之性,“能散諸經血凝氣聚”(《本草蒙筌》),解毒以通玄,使肝玄府蓄毒得散,氣液流通運行恢復,改善微環境,使客邪無以蓄,毒邪失去生存環境,避免進展成癌毒。

4 肝玄府微癥結“三態”指導臨床應用

肝玄府微癥結是多種復雜因素相互作用而成,邪氣盤踞日久,氣阻濁凝,結于脅下,最終損傷肝體,影響玄府氣液流轉,以致氣、瘀、濁、虛等病邪相互夾雜為患,故臨床診治中可見并非單一的病理狀態,主要表現為3種夾雜狀態:“郁瘀”“濁瘀”“虛瘀”。針對上述3種肝玄府微癥結的符合病理狀態,臨床上分“三態”施以辨治。

4.1郁瘀態 “玄府郁閉為百病之根”[33],肝玄府是肝臟氣血流通、交換的竅道及場所,疫癘之邪久侵肝玄府,擾亂玄府氣化,氣液流轉道路不暢,以致玄府氣機流生變。氣為血之帥,《儒門事親》言“所謂結者……怫郁而氣液不能宣通也”,肝氣疏泄不利,氣血運行環流受阻,閉結孔竅。肝玄府閉郁,肝臟藏血失職,氣機升降悖逆,氣血流動之道窒閉,血氣灌溉失常,氣血留而不行,壅塞脈絡,以致血流不循常道,瘀滯于局部,加重玄府閉郁,郁瘀相互為患,形成惡性循環,加重肝臟“形變”,形成肝玄府微癥結之象,故將此稱為“郁瘀態”。玄府以通為用,此時須針對玄府氣血同病而施治,遵循《證治匯補》中“治血必先調氣,氣順則血自行”的治療理念,選用理氣活血、開玄通絡的綜合治法,以理氣開玄法開滯暢氣,調氣機升降,恢復肝臟條達之性,再配伍活血通絡之品,入肝經血分以疏利血脈,疏通氣血瘀滯,使肝玄府開闔有度,氣血升降出入、上行下達恢復正常,改善肝玄府“郁瘀”的病理狀態,氣血沖和,肝玄府之癥結得以消散。

4.2濁瘀態 玄府通利則津流液布,五化宣平。然肝病遷延,邪毒結聚中焦,以致臟腑形質受損,疏泄失調,脾運不化,肝玄府疏泄布化津液的功能異常,濁陰彌漫,不歸正化,津液滯而不流、聚而不散,陰津凝滯為濕濁,從而壅滯脈道,瘀阻肝玄府。《血證論》載“水病而累血,血病而兼水”,玄府失于通利,血流動力改變,津血流注滯緩,濁毒與血相互膠結為患,濁瘀難以消散,交裹于脅下,肝玄府為濁瘀堆積而壅滯不通,形成結節性病變;加之毒邪稽留,濁、毒、瘀交織為病,稱之為“濁瘀態”,是癌毒形成釀生的“土壤”,最終癥結惡變,進展為肝癌。針對玄府濁瘀膠結的復合病機,當以健脾化濁、行氣活血、開玄通絡之法施治。濕濁留滯,當健脾以正本清源,恢復脾運以助肝玄府之開闔;又因滲利、解毒、化瘀之品易耗散正氣,而機體病久不耐攻伐,將多法聯合,攻伐不忘健脾補益,通補結合,以開門逐寇,顧護正氣,使陽舒陰布,祛除頑固之濁瘀,恢復津血宣暢流行,從而改良“土質”,改善肝玄府微癥結,使癌毒“種子”失去釀生的環境。

4.3虛瘀態 玄府具有竅道合一性,其功能正常賴氣血津液的滋養[34]。從玄府之通道作用而言,在慢性肝病虛損的狀態下,邪毒困遏玄府,肝脾之形體、功能皆受損,以致氣液虧少,肝玄府失于濡養,玄府虛損則開闔不利,通道內氣液周流黏稠滯緩,以致虛氣留滯,與血夾雜,形成虛瘀互結之象;從孔竅而言,作為氣血津液滲灌流通的通道,病邪久羈,以致中焦斡旋無權,肝失疏泄,脾失統攝,孔竅失養,致其開泄太過,氣液周流不循常道,外滲脈道,與血膠結,異常血流增加,病理性血管增生及肝小葉微結節形成,最終導致肝玄府的微癥結(肝纖維化、肝硬化)形成,故形成“虛積互生”[35-6]的“虛瘀態”。治療當以益氣化瘀、開玄通絡之法,以益氣之品扶正補虛,補益精微,為疏通玄府壅塞提供“動力”,再以化瘀通絡之品使門戶通道暢通無阻,為氣、津、血等物質流動提供通利管腔,使補中有行,開玄通路,改善微環境,防止癥結積聚生變。

5 小 結

肝癌前病變是肝硬化-肝癌進展中的早期可逆階段,若及時干預可將肝癌治療關口前移,是提高肝病患者長期存活率的關鍵。中醫認為肝癌前病變的病機是多種因素導致的氣血水膠結生變,閉阻玄府,形成肝玄府微癥結的狀態。本文從肝玄府理論為突破口,從氣血津液的運行為理論基礎,提出以“理氣、化濁、益氣、通絡、解毒”等開玄之法論治本病,以期為肝癌癌前病變的防治提供新的思路。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。