從“氣舍于脾”論治肺癌

陳婷婷 王 昊

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.衡陽市中醫醫院，湖南 衡陽 421001

我國肺癌的發病率和死亡率均呈現逐年上升的趨勢[1-2]。目前肺癌的治療以手術切除、放療、化療及分子靶向治療為主，治療副作用較大，中醫治療肺癌具有優勢。在古籍文獻中，肺癌屬“肺積”“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范疇。正氣不足，邪氣乃入，積久成癌，癌毒耗氣傷血，復傷正氣。中醫治療肺癌遵從辨病與辨證相結合，以“扶正祛邪”為治法。肺癌本虛標實，虛當補其母，故肺癌應補脾土。《素問·玉機真臟論》言：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。”[3]46脾受氣于肺，肺氣舍于脾，癌毒居肺則邪氣必及脾。故可從“氣舍于脾”論治肺癌，以培土生金作為肺癌的治療大法。

1 歷代醫家對肺癌病因病機的認識

正氣虧虛、氣血陰陽失調是肺癌發病的基礎，濕、熱、痰、瘀等病理因素相互膠結，積久不散而為瘤。肺癌初期以實證為主，多責之于痰、瘀；中晚期以虛證為主，又以氣虛、陰虛為要。《諸病源候論》載：“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經絡，故積聚于內也。”[4]肺癌的病理因素以 “虛、痰、瘀”為主，病機分為虛實兩端。病位證素主要在肺，其次是脾[5-6]。國醫大師劉嘉湘提出“扶正治癌”，常用養陰清肺、益氣養陰法治療陰虛、氣陰兩虛[7]。樸炳奎重視脾胃，培土生金時多用滋肺陰補脾氣的方藥[8]。解建國認為肺脾氣虛是肺部腫瘤的主要病機，局部邪聚是其證候要素，調理脾胃以治療肺腸疾病的最終目的，使肺氣充足，緩緩散結[9]。

2 從肺與脾胃的緊密聯系中探討如何辯證論治肺癌

脾主運化，與胃同為氣血生化之源，又為肺金之母，與肺在氣的生成與運動及津液代謝方面密不可分。

2.1 氣的生成與運動方面 《素問懸解·經脈別論》言：“氣和而生，津液相成，神乃自成。”[10]《素問·五臟生成》曰：“諸氣者皆屬于肺。”[3]25《素問·五臟別論》云：“五味入口，藏于胃以養五臟氣，氣口亦太陰也。”[3]28一方面，肺為氣之主，脾胃為氣之源，肺脾虛弱，則宗氣不足，衛氣不御邪，營氣不養身；另一方面，肺為呼吸之樞紐，脾為氣機升降之樞機。肺之宣發肅降與脾胃之升清降濁機制相似，相反相成，兩對矛盾共調氣之升降出入。肺癌中的常見證型如氣陰兩虛證、肺脾氣虛證、肺氣虛證[11]等需補氣；氣滯血瘀證、痰瘀互結證、痰濕阻肺證、痰熱壅肺證[11]等需行氣。

2.1.1 氣虛者，補氣需兼顧肺金脾土 氣之本為肺金，營之居在脾土。水谷納于胃，脾氣升健則運水谷化精微，合肺之清氣以化營衛。肺吸清呼濁，輸布津液水谷精微布于全身達于皮毛，司玄府之開闔助衛氣之宣發。衛氣護衛周身以溫分肉肥腠理，防御外邪。衛氣不虛則邪不可湊，無孔可入。營氣“上注于肺脈，乃化而為血”[12]71，和調五臟灌溉諸身。“氣血以流，腠理以密”[3]8，營衛之氣合為宗氣。宗氣者，清氣入肺合脾胃之水谷精氣，成形于肺聚在胸中。宗氣的盛衰關乎肺司呼吸及朝百脈的功能。

王昊教授治療肺癌時，常用太子參、紅景天、黃芪、白術等藥以補氣。太子參性平、味甘微苦，入脾肺二經，健脾益氣潤肺；紅景天性平，味甘、苦，入心肺經，益氣通脈平喘。黃芪味甘微溫，入脾肺經，補氣升陽固表；白術苦甘性溫入脾胃經，補氣健脾。氣虛自汗、畏風、易外感者加防風，一者防風為引經入脾之卒使，二者取玉屏風散之義合黃芪、白術固表止汗。氣虛下陷者常加陳皮、升麻、柴胡、當歸等，取補中益氣湯之義。

2.1.2 氣機失調者，行氣需兼顧肺之宣肅與脾胃之升降 肺為呼吸之樞紐，氣之升降出入可具體表現為肺之呼吸運動。“人身之氣，稟命于肺，肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行。”[13]行氣者，以氣機調暢為目的，必復肺之宣發肅降以吸清呼濁，清肅潔凈。“升降出入，無器不有”，“高下相召，升降相因”[3]167，心肺居上位，其氣宜降；肝腎居下位，其氣宜升；脾胃居中為升降樞紐，交通上下。《靈樞·平人絕谷》言：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下。”[12]99脾升清與胃降濁相輔相成，胃氣通降，下行糟粕方能納水谷以助脾之升清；脾氣升健，輸布精微方能化水谷助胃之降濁。脾之清氣升，則肺之宣發得升，胃之濁氣降則肺之肅降得降。肺之宣肅反過來又助脾胃之升降。再者，肺氣降則大腸之氣通暢，胃氣降濁不至受阻。肺失宣肅，脾失升健，則不能吐故納新，合清氣與水谷精微生成宗氣。一者，五臟六腑失于營氣灌溉則難免水濕痰瘀虛之患，阻滯氣機；二者，衛氣不固則外邪趁虛而入，擾亂氣機，或寒邪束表，遏衛陽閉腠理，阻肺之宣發。

王昊教授在治療肺癌時常用桂枝、紫蘇、烏藥、厚樸、陳皮、萊菔子、黃芪、葛根等藥調節氣機。桂枝，辛散甘溫，入心肺膀胱，解肌助肺之宣發，又可通經、助陽化氣。紫蘇辛溫，葉入肺脾經，解表散寒理氣寬中，助肺之宣肅；子入肺大腸經，降氣消痰助肺之肅降。厚樸溫苦辛，入脾胃肺大腸經，降氣燥痰濕，助肺之肅降、胃之降濁、大腸之通降。陳皮、萊菔子均入肺脾二經，陳皮理氣燥痰濕，萊菔子降氣消痰食。佛手入肝脾胃經，理氣化痰、舒肝和胃。烏藥辛溫入肺、脾、腎、膀胱之經，可治三焦氣滯。黃芪、葛根均可入肺脾之經，升脾陽以助脾之升清；黃芪甘溫固表、葛根甘涼解肌，以助肺之宣發。

2.2 津液代謝方面 “肺為水之上源，肺氣行則水行”[14]，肺為華蓋居于上位，宣通發散代脾輸精，如霧露之溉以內養五臟六腑外達四肢皮毛，司呼吸與玄孔開闔以外逐濁水。肺如蜂巢，稟秋金之氣，清輕虛肅以降為用，通調水道下行濁水。脾胃為分金爐居于中焦，蒸水谷之津液，灌溉四旁灑陳臟腑，運化水濕，輕清者上輸于肺，重濁者下入于腸、腎、膀胱。肺癌累及脾臟，可致津液失常，或津液不足或水濕停聚。肺癌中的常見證型如痰瘀互結證、痰濕阻肺證、痰熱壅肺證[11]等可從水濕停聚論治；氣陰兩虛證、陰虛肺熱證、陰陽兩虛證[11]等可從津液不足論治。

2.2.1 津液者不足者需培土生金 肺在時為秋，屬陽明燥金，陽有余陰不足。肺陰不足，內生虛火，煎灼津液成痰，痰復阻氣機，礙肺之宣肅。胃為戊土，陽土喜潤，陰常不足，陽亢則胃火有余，消爍水谷津液。《素問·厥論》言：“脾主為胃行其津液。”[3]110脾為己土，雖為陰土，陽不足陰有余，然脾運無力或胃之津液不足，生化乏源亦可致脾陰不足。脾胃虛則津液生化不足，肺虛則宣發不及，故滋陰需兼顧肺脾胃。

王昊教授常用沙參、玉竹、百合、天花粉、石斛、山藥、麥冬、太子參、黃芪等物，滋養肺胃之陰，清虛火，補脾氣。大便干結者，加玄參、生地取增液湯之義；肺癌患者虛羸，用藥開方需溫和平順，故舍大黃、芒硝，不做增液承氣湯之用。陰虛累及肝腎者，常取平補肝腎之二至丸，加女貞子、墨旱蓮。

2.2.2 水濕停聚者需補肺健脾、不忘行氣祛濕 “諸濕腫滿，皆屬于脾”[3]257，肺者，華蓋也，居高位，為水之上源，輸布津液，故肺氣調則水自行。脾為中央土，水之克星，氣機升降之樞，合胃為水谷津液之分金爐，上蒸輕清津液，下行重濁廢水。《景岳全書·腫脹》載：“水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”[15]肺虛如蜂窩，輕清之體，若宣肅失常則淪為儲痰之器。脾為太陰濕土，與水濕同氣相求，又為運化水濕之首關，若運化失常則淪為生痰之源，反受濕浸。故水濕停聚需責之肺脾。水濕痰飲易阻滯氣機，且風起水漾，氣行水自調，故治水濕停聚不可不慮行氣。濕為陰邪，傷陽，礙肺之宣發、脾之運化、腎之氣化，當用溫藥，腰以上從玄府發之，腰以下從溺竅去之。

王昊教授在治療肺癌時常用茯苓、白術、陳皮、黃芪、太子參、薏苡仁、白扁豆等補肺健脾，以厚樸、木香、檳榔等藥行氣除濕，選桂枝宣發逐邪，澤瀉利小便祛濕。痰濕者加法半夏，取二陳湯之義；水濕、氣化不利者，加豬苓，取五苓散之義，溫陽化氣。

3 調理肺臟

《素問·至真要大論》言“金位之主，其瀉以辛，其補以酸”[3]252，“陽明之勝，治以酸溫，佐以辛甘，以苦瀉之”[3]247。金氣太過當以辛散，金氣不足以甘潤。肺欲斂，以酸收之，酸補辛瀉。陽明燥金，從中氣不從標本，燥從濕化，苦能燥濕。解建國認為治療肺癌的培土生金法，應包括以通為補的調理肺臟之法，如辛涼清肺、甘寒潤肺、辛溫開肺、苦寒降肺[9]。王昊教授常用黃芩、浙貝母、魚腥草、蒲公英、桑葉、桑白皮等辛涼清肺；百合、玉竹、麥冬等甘寒潤肺；桂枝、紫蘇等辛溫開肺；厚樸、紫菀、杏仁、款冬花等苦溫降肺；五味子酸斂肺氣。

4 顧護脾胃

《素問·至真要大論》言“土位之主，其瀉以苦，其補以甘”[3]252，“太陰之勝，治以咸熱，佐以辛甘，以苦瀉之”[3]247，“濕淫所勝，平以苦熱……以淡泄之”[3]245。脾欲緩，以甘緩之，甘補苦瀉。咸為水味，熱為火氣，濕熱則以咸化之，寒濕則以熱治之。濕盛土寒，辛以溫土，甘能補土。正如《石室秘錄》所言：“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾，脾氣有養，則土自生金。”[16]

解建國認為調養脾胃需甘溫健脾陽、甘淡甘涼滋脾陰、辛苦溫運脾濕、甘平消積者醒脾開胃[9]。王昊教授常用白術、黃芪、白扁豆等甘溫健脾陽，茯苓、薏苡仁等甘淡滲濕，陳皮、木香、厚樸等辛苦溫運脾濕，石斛、南沙參、麥冬、黃精等甘平甘涼滋脾胃之陰，雞內金、稻芽、山楂、神曲等甘平甘溫之品健脾開胃消積。

5 典型病案

患者，唐某，男，52歲。2021年12月9日初診。主訴：確診肺腺癌1月余。2021年10月因“右側胸痛20天”于南華附一院就診，CT考慮右上肺占位，肺癌可能性大。于2021年10月27日行右上肺癌切除手術，術后病理示：(右上肺)浸潤性腺癌，考慮為黏液腺癌，混有少量非黏液性貼壁為主型腺癌，腫物大小約1.3 cm×1.0 cm×1.0 cm緊鄰胸膜。患者術后出現胸悶氣促等不適，為求中醫治療，特來就診。刻下：胸悶胸痛，氣促，咳嗽咳痰，咯黃白色痰，量多，偶帶血絲，晚餐后至12點間小便頻(1次/h)，量少，納寐可，大便調。舌淡紅邊有齒痕，苔白膩，脈沉滑。西醫診斷：右上肺腺癌術后 pT1aN0M0 IA1期。中醫診斷：肺癌(痰濕阻肺證)。予中藥7劑，方用：法半夏10 g，陳皮20 g，茯苓20 g，白術20 g，浮海石 20 g，矮地茶10 g，臭牡丹10 g，魚腥草30 g，蒲公英30 g，黃芩10 g，白蘞10 g，白茅根30 g，延胡索30 g，白芍20 g，麥冬20 g，太子參20 g，紅景天20 g，豬苓20 g，澤瀉10 g，桂枝6 g，龍葵30 g，蜂房6 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服，分2次溫服。2021年12月23日二診：患者訴咳嗽咳痰較前減輕，痰色偏黃，胸悶氣促較前改善，二便調，納寐可。舌脈同前。予初診方去豬苓，加瓜蔞皮10 g、獼猴桃根20 g，14劑，服法同前。2022年4月11日三診：患者訴服藥后癥狀已無，但不慎感染風寒，風寒愈后癥見：咳嗽咳痰，痰色偏白，胸悶氣促，納寐可，二便調。舌淡紅邊有齒痕，苔白厚，脈弦滑。予二診方去魚腥草、蒲公英、浮海石、白蘞，加厚樸10 g、紫蘇10 g、柴胡6 g。14劑，服法同前。隨訪3月，未訴不適。

按語：患者以“胸悶胸痛、咳嗽痰多”為主癥，辨證為痰濕阻肺。結合舌脈考慮，痰濕阻肺，氣機不利故胸悶氣促；內蘊化熱，灼傷肺絡，故咳痰帶血；氣舍于脾，水濕失運，氣化不利故小便頻少。脾虛水濕失運則舌淡紅、邊有齒痕，脈沉為氣虛，病位在里，滑為有痰。故，雖辨證為痰濕阻肺，亦不可不慮培土生金。方中用二陳湯加矮地茶、浮海石化痰止咳以除其標，合太子參、白術、紅景天補肺健脾以固其本，桂枝宣發逐邪，澤瀉使濕從小便去，加豬苓取五苓散之義，溫陽化氣。魚腥草、蒲公英、黃芩等物辛涼清肺，清郁久之火；麥冬甘寒潤肺，又可防燥藥傷肺；白茅根涼血生津，白蘞涼血止血；延胡索行氣止痛，白芍柔肝止痛；臭牡丹、龍葵、蜂房消腫解毒，共奏抗癌之功，甘草調和諸藥。二診小便已正常，去豬苓；痰色偏黃，加瓜蔞皮清熱化痰；加獼猴桃根清熱消腫，助抗癌之功。三診患者感染風寒，風寒愈后咳嗽痰色白，未見血絲，故去魚腥草、蒲公英、浮海石、白蘞；加厚樸行氣除濕以助肺胃之降濁，紫蘇理氣解表以助肺之宣發，柴胡解表升肝陽以助脾之升清。患者肺癌病程短，病位主要在肺、脾胃，以培土生金為治療大法。若病程日久，可累及腎，肺脾腎俱虛，則需三臟兼顧。

6 小結

王昊教授在臨證中注重從“氣舍于脾”論治肺癌，以培土生金為基本大法，輔以辨證論治。一者，從肺脾在氣與津液代謝方面的緊密聯系入手，培土生金。氣虛者，補肺健脾益氣，常用太子參、黃芪、白術等藥，方選補中益氣湯、六君子、玉屏風散等。氣機失調者，兼顧肺之宣肅與脾胃之升清降濁，常用桂枝、紫蘇、厚樸、黃芪、葛根等藥。津液不足者，滋陰潤肺胃，清虛火，補脾氣，常用沙參、玉竹、百合、山藥、麥冬、太子參等藥，方選玉女煎、增液湯等。水濕停聚者，補肺健脾、行氣祛濕，常用參苓白術散、二陳湯、五苓散等方。二者，基于黃帝內經，從調理肺臟和顧護脾胃兩方面入手，培土生金。辛涼清肺、甘寒潤肺、辛溫開肺、苦寒降肺，以通為補，調理肺臟；甘溫健脾陽、甘淡甘涼滋脾陰、辛苦溫運脾濕、甘平消積者醒脾開胃，以顧護脾胃。經王昊教授多年臨床實踐證明，從“氣舍于脾”論治肺癌，以培土生金為治療大法療效確切。筆者歸納總結分析王昊教授的學術經驗，以便提供中醫藥在改善肺癌患者癥狀和提高生存質量上的治療思路