從“單邊治理”到“協同治理”：對口支援賦能優質醫療資源下沉的理論邏輯研究

伍丹

摘要：優質醫療資源下沉是滿足人民群眾享有高質量醫療服務的應有之義，然而醫療資源配置結構性失衡問題卻長期存在。對口支援在破解醫療資源空間分配不均衡中效果卓著，呈現從“單邊治理”到“協同治理”的邏輯演變，涉及多部門多地區的跨界協同治理。對口支援作為一種多元主體共同參與的治理模式，協同理論為其提供理論支撐。因此，構建基于結構、戰略、執行相互作用的“組織—規則—行動”協同框架，分析對口支援賦能優質醫療資源下沉的理論邏輯。分析表明，組織整合構建結構載體，規則保障提供實施前提，行動支撐為堅實后盾。需持續推進主體、利益、環境協同，保證對口支援幫扶機制長效運作，切實促進優質醫療資源擴容下沉。

關鍵詞：對口支援；單邊治理；協同治理；優質醫療資源下沉

引言

優質醫療資源作為公共衛生的重要組成部分，其配置水平的均衡性是維護全民健康的有力保障^[1]。我國始終致力探索符合中國特色的“醫療對口支援”制度，醫療衛生事業取得突破進展。然而，在傳統的治理結構中，基層公共醫療資源供給根本上是由政府決定，實質上是一種由政府主導的自上而下的“單邊治理”，不可避免導致非市場缺陷，引致醫療資源供給總量不足、供給效率低下。因此，現有醫療服務發展中醫療資源配置結構性失衡等問題仍然嚴峻，廣泛存在于城鄉結構、區域結構、領域結構中。表現為城鄉間醫療配置水平差異大呈“倒三角型”結構^[2]，東中西部地區空間格局呈“東高西低”的分布特征^[3]，由此引發基層群眾“看病難、看病貴”等社會問題，降低全國醫療服務體系的運轉效率。圍繞“保基本、強基層、建機制”的醫改原則，我國正探索多元主體“協同共治”的治理路徑，組織醫療資源發達地區和匱乏地區間結對幫扶，城市醫院對口支援農村醫院，保證資源增量向基層延伸、向農村覆蓋、向資源薄弱的地區和生活困難群眾傾斜到位。

一、醫療對口支援發展

醫療對口支援是在現有財政體制下的橫向轉移支付和醫療資源的再配置，政策實踐過程呈現“單邊治理”走向“協同治理”的邏輯轉換趨勢^[4]。早期的對口支援大多是基于上級政府的統籌安排，開展單一經濟援助為主的橫向資源轉移和協作援助；經過多年發展，對口支援已逐步形成多主體、多層次、多領域、多渠道、多形式的“協同共治”援助機制^[5]。其聚焦醫療服務中的痛點難點問題，促進資源縱向流動，推動政府、醫院、社會公眾等各方主體協同聯動，合力解決區域和相對空間資源配置失衡問題。實踐表明醫療對口支援促進醫療服務“末端現場”供給主體與需求對象之間的精準高效對接，是破解醫療衛生資源空間分配不均衡的有效途徑^[6]。當前多方相關利益主體的互動已形成網狀的支援格局和以政府為主導的跨界合作治理模式。已有研究大多關注對口支援的東西部扶貧效益，鮮有研究關注對口支援賦能資源均衡。鑒于此，本文構建協同框架，研究對口支援賦能優質醫療資源下沉的理論邏輯，有助于進一步促進優質醫療資源擴容，提升基層醫療服務能力。

二、對口支援賦能優質醫療資源下沉的理論邏輯

醫療衛生資源配置這類復雜的公共問題，涉及人、財、物、技術等多項資源區域均衡配置，無法依靠單一部門和組織解決，應由多方利益相關者以合作伙伴的形式協同解決。即資源配置空間失衡作為一個結構性命題，面臨著“一元主導”到“多元合作”的協作治理趨向。協同治理強調去中心和多中心化，是適合中國醫療衛生現實需求的治理模式^[7]，其通過多元互動，使社會中的各方主體以合作的方式耦合結構、構建統一、權力共享、資源互補，以最小的代價實現各方利用最大化。協同治理是公共管理領域解決多主體協調、跨域公共合作、探討公共問題解決方案的重要理論依據，其在諸如公共服務供給、基層社會治理、生態環境保護等公共領域發揮作用，是提質增效的關鍵。因此本文利用協同治理理論構建基于結構、戰略、執行相互作用的“組織—規則—行動”協同框架^[8]，見圖1。分析對口支援賦能優質醫療資源下沉政策執行的理論邏輯。結合協同治理理論內涵和對口支援實踐，從組織整合、規則保障、行動支撐等方面探析醫療對口支援何以賦能優質醫療資源下沉？

（一）組織整合：結構載體

1.組織構架：上下聯動的縱向組織結構

組織架構作為戰略實施的政體，本質上是為了實現戰略目標而進行的分工與協作的安排。醫療對口支援作為一個上級主導的下級之間進行可控性多層競爭的過程，是通過資源的縱向流動實現城市－鄉村的資源區域聯動，促進不同區域之間精準配置優質醫療資源。因此，促進優質醫療資源下沉需要在層級設計中體現組織的縱向功能劃分^[9]，實現上下政策執行主體間的多層互動。因此，為加強對口支援工作的上下聯動性，支援醫院成立以院長為組長，分管院長為副組長，醫務處及其他職能處（科）室負責人為成員的對口支援領導小組；增設對口支援工作辦公室，安排專職人員處理對口支援日常工作。形成了院、處、科、人的四級管理縱向組織架構。上下聯動的層級制組織架構將對口支援工作形成嚴密的工作標準和制度，構建跨部門協同合作模式，打破部門間利益梗阻，為對口支援賦能優質醫療資源下沉提供結構載體。

2.管理模式：“松散式”—“緊密型”

“松散式”的技術協作管理方式邁向緊密型的橫向管理模式。相較以往松散型的縱向管理模式，“縱橫交錯”的緊密型管理模式的優勢在于實現人、財、物統籌管理，即統一配套激勵獎懲機制，搭建多形式和多維度醫療支援平臺，旨在形成利益共同體和責任共同體。實踐中支援醫院與受援醫院經溝通協商明確幫扶目標和任務，共同簽訂《對口支援幫扶協議書》。并由支援醫院牽頭成立緊密型醫聯體、專科聯盟、遠程醫療等多種形式對口支援平臺，將幫扶的縣級醫院納入其中，形成支援醫院統籌管理，受援醫院負責人任職成員的長效幫扶機制。實現以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接、設備支援等為紐帶的多元協同合作模式。實踐表明，橫向管理模式促進人力資源雙向流動，有效規避“聯手不聯心”困境。

（二）規則保障：實施前提

1.硬法規制：主體權責劃分

在我國壓力型體制之下，治理現狀往往是事權層層下移，財權、人權等卻向上集中，這導致上級政府和下級政府間事權相互錯位。醫療對口支援政策執行也存在相應的懸浮困境：責任和資源下沉的“非對等性”。長期的非對稱性下放就會造成基層醫療機構管理當中“權”與“責”間不適配甚至背離。因此，對口支援運作離不開法治的有力保障，健全的法制體系可明確各政策執行主體的權力、責任和義務，提供合法性依據。因此，規則保障是對口支援政策執行的實施前提，能有效消除對口支援運作下政府與醫院間的“決策—執行”偏差。《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》和《“十四五”時期三級醫院對口幫扶縣級醫院工作方案》等現有政策法規雖有規定相關主體權責，但該領域立法仍存缺失，制度規范化不足，亟須完善相關立法體系，構建規范化的對口支援長效機制。

2.軟法配合：簽訂互助協議

相較于剛性的制度和組織框架，柔性的協商機制同樣不可或缺。協商機制作為一種對等性的行政契約，以自愿、平等、協商為理念簽署協議建立協作關系的基礎和制度保障，具有準立法的性質。即對口支援政策執行主體雙方根據自身資源稟賦和醫療服務能力，通過對等協商的方式簽訂長期的對口合作協議，以期實現從單邊無償支援到互利共贏合作的轉變。對口支援實踐中支援醫院領導班子帶領專家團隊進行實地調研，結合受援醫院實際需求，明確幫扶目標和任務，雙方共同簽訂《對口支援幫扶協議書》。其內容明確援助條件、援助方式、援助內容、援助期限等具體細則，確保對口支援不“走形式”，將對口支援工作落到實處。同時為保障協議內容的有效實施，近期可通過公開協議信息、邀請第三方監督等方式形成社會制約，在未來還需完善相應立法，實現“軟法的硬法化”。旨在構建“硬法+軟法”協作體系共同強化對口支援運作的規則保障，促進優質醫療資源下沉政策執行落地。

（三）行動支撐：堅實后盾

1.激勵約束制度

城市支援醫院和基層受援醫院作為“輸血”和“造血”的功能主體，是醫療服務供給主體，共同決定優質醫療資源下沉的現實效果。而目標與成員的行為需要通過激勵加以連接，因此激勵應貫穿對口支援運作全過程。完整的激勵鏈條包括兩個環節：上級設置目標，并配套績效考核指標；下級通過完成目標獲得獎勵。這兩個環節共同作用將組織利益與個體行為相連，激勵的有效性極大程度取決于這兩者的“利益兼容”。具體到醫療對口支援政策實踐中，要解決基層醫務人員“引不進、留不住”“淺嵌低效”的懸浮局面，就必須考慮醫務人員的“個人理性”，完善人才激勵制度強化主體內生動力為實現政策目標提供行動支撐。激勵支援人員包括兩種形式：壓力式的負面懲處、鼓勵獎賞式的正面激勵。其一，加強支援人員績效考核管理。每月、每季度、每年按期對支援人員進行績效評估。規定支援人員若在支援周期內考核不合格，不能領取配套支援補助資金，3年內不得晉升等懲處。其二，規范激勵和利益補償機制。首先，建立激勵制度，包括職位晉升、福利待遇提升、社會榮譽獎勵評選優先考慮等方式，提升支援人員的工作認同感和獲得感，形成有效的內生動力。其次，建立利益補償機制，包括對支援方在稅費減免、補助發放等經濟利益上的補償機制，調動醫務人員自主參與醫療支援的積極性。

2.協同監督制度

多層次、全方位的協同監督體系，對政策執行主體產生外部約束力，是促進政策落實和保障實施效果的重要手段。在醫療對口支援運作中約束政策執行主體朝著正確的方向行動，確保優質醫療資源高質量下沉。因此，醫療對口支援政策執行過程中需嚴格執行“支援單位平時督查、受援單位日常考核、派駐隊員相互自律、社會群眾公開監督”的協同監管制度，形成監督合力，規避政策落地變形現象，切實提升基層醫療服務能力。同時，堅持自下而上、自上而下的雙向監督機制，并引入第三方監督和評價。首先，支援人員每月按規定完成《城鄉對口支援工作月報》，上級通過受援醫院按月上報的考核情況，動態掌握派駐人員工作量和支援效果。其次，上級醫院安排打卡簽到、微信定位、線上會議、走訪考察等多種形式不定時抽查醫務人員在崗情況，確保支援人員的到崗率，提升對口支援工作質量。最后，拓寬社會組織的監督渠道，如公開協議信息、邀請第三方監督等方式形成社會制約。

結語

綜上所述，醫療衛生作為一個社會公共問題，亟待社會多元主體進一步合作解決醫療資源結構性失衡問題。醫療對口支援也在破解醫療資源空間分配不均衡中效果卓著，經過多年實踐發展呈現從“單邊治理”到“協同治理”的邏輯演變。本文構建基于結構、戰略、執行相互作用的“組織—規則—行動”協同框架，分析對口支援賦能優質醫療資源下沉的理論邏輯。分析表明，在醫療對口支援實踐中組織整合構建結構載體，規則保障為實施前提，行動支撐為堅實后盾。

醫療對口支援雖在組織整合、規則保障、行動支撐等方面取得積極成效，但“協同共治”機制還有待深化和完善。因為支援者與受援者雙方內生動力和主動需求主導下的共建共享機制尚未真正形成，結對幫扶主要停留在“對口支援”層面，距離“雙向協作”還存在一定距離。政策實踐過程中參與主體間相互獨立和高度分化、公共理性與個人理性偏差、短期績效與長期目標的沖突、針對性的補償和相關法律法規滯后等多重原因形成醫療對口支援的協同治理困境，導致醫療對口支援過程中協同機制的不順暢和政策執行偏差。主要包括參與主體力量不均衡、公益和經濟屬性的利益偏差、缺乏有效的協同環境支撐等困境。在未來需進一步推進主體協同、利益兼顧、環境協同以彌合困境。最終促進優質醫療資源下沉，實現“大病不出縣，小病不出村”的政策目標。

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（作者單位：湘潭大學公共管理學院）

（責任編輯：袁麗娜）