丙泊酚聯合腰叢-坐骨神經阻滯對股骨頸骨折患者術后認知功能及應激反應的影響

楊宗明 胡貴 朱文濤

【摘要】 目的：觀察丙泊酚聯合腰叢-坐骨神經阻滯對股骨頸骨折患者術后認知功能及應激反應的影響。方法：依據隨機數字表法將2022年2月—2023年5月莆田九十五醫院收治的82例股骨頸骨折患者分為兩組，各41例。對照組實施連續硬膜外阻滯麻醉，觀察組實施丙泊酚聯合腰叢-坐骨神經阻滯。比較兩組血流動力學、應激反應、認知功能及不良反應。結果：兩組T3、T4時平均動脈壓（MAP）均低于T1、T2時，觀察組T3、T4時MAP均高于對照組（P<0.05）；兩組術后1 d血清皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）均高于術前，但觀察組均較對照組低（P<0.05）；觀察組術后第2、4天簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分均較對照組高（P<0.05）；兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：丙泊酚聯合腰叢-坐骨神經阻滯可減輕股骨頸骨折患者術中應激反應，利于穩定術中血壓水平，且對患者的認知功能影響較小，具有良好的安全性。

【關鍵詞】 股骨頸骨折 丙泊酚 腰叢-坐骨神經阻滯 認知功能 應激反應

Effects of Propofol Combined with Lumbar Plexus-sciatic Nerve Block on Postoperative Cognitive Function and Stress Response in Patients with Femoral Neck Fracture/YANG Zongming， HU Gui， ZHU Wentao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -116

[Abstract] Objective： To observe the effect of Propofol combined with lumbar plexus-sciatic nerve block on postoperative cognitive function and stress response in patients with femoral neck fracture. Method： A total of 82 patients with femoral neck fracture admitted to Putian 95th Hospital from February 2022 to May 2023 were divided into two groups according to random number table method， with 41 cases in each group. The control group received continuous epidural block anesthesia， and the observation group received Propofol combined with lumbar plexus-sciatic nerve block. The hemodynamics， stress response， cognitive function and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The mean arterial pressure （MAP） of the two groups at T3 and T4 were lower than those at T1 and T2， and the MAP at T3 and T4 in observation group were higher than those in control group （P<0.05）. Serum cortisol （Cor） and norepinephrine （NE） in the two groups 1 day after surgery were higher than those before surgery， but those in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The scores of mini-mental state examination （MMSE） in the observation group were higher than those in the control group on the 2nd and 4th day after surgery （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Propofol combined with lumbar plexus-sciatic nerve block can alleviate the intraoperative stress response in patients with femoral neck fracture， stabilize the intraoperative blood pressure level， and have little impact on the cognitive function of patients， with good safety.

[Key words] Femoral neck fracture Propofol Lumbar plexus-sciatic nerve block Cognitive function Stress response

First-author's address： Department of Anesthesiolog， Putian 95th Hospital， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.026

股骨頸骨折是骨傷科常見病，手術是治療該病的主要方案，通過手術復位骨折端，可達到治療目的。但因股骨頸骨折患者多為中老年人，不僅身體耐受力下降，且常合并多種慢性病，對手術麻醉的要求較高[1]。腰叢-坐骨神經阻滯因具有麻醉禁忌范圍小、利于穩定血流動力學的優點而被廣泛應用于骨外科手術中，并獲得良好的麻醉效果[2-3]。丙泊酚是臨床常見的一種麻醉藥，具有強效鎮靜作用，常用于全麻的麻醉誘導及維持中，具有起效快，持續輸注后無積蓄，不良反應少等特點[4]。鑒于此，本研究進一步觀察丙泊酚聯合腰叢-坐骨神經阻滯對股骨頸骨折患者術后認知功能及應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年2月—2023年5月莆田九十五醫院收治的82例股骨頸骨折患者。（1）納入標準：①經影像學檢查確診股骨頸骨折；②符合手術指征；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級。（2）排除標準：①血液系統疾病；②急慢性感染；③麻醉藥物過敏；④術前存在認知功能障礙。依據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各41例。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。患者簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術前30 min肌注0.5 mg阿托品（生產廠家：天方藥業有限公司，批準文號：國藥準字H41020291，規格：0.5 mg︰1 mL）+100 mg苯巴比妥（生產廠家：重慶藥友制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H50021536，規格：1 mL︰0.1 g），入室后開放靜脈通道，連接心電監護儀，監測生命體征。麻醉誘導：靜脈輸注0.01～0.03 mg/kg咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規格：2 mL︰10 mg）+2～4 μg/kg芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113508，規格：2 mL︰0.1 mg）。

對照組實施連續硬膜外阻滯麻醉。患者取側臥位，雙下肢保持屈曲，于L2～3間隙做標記，后常規消毒標記處，采用1%利多卡因（生產廠家：湖南科倫制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20057816，規格：5 mL︰0.1 g）進行局部麻醉，在皮下與棘間韌帶處進針，待出現明顯落空感后，置入硬膜外導管，進入硬膜外腔3～5 cm后進行固定，后退出皮膚，待回抽無血后將導管固定，硬膜外先注入3 mL的2%利多卡因，觀察患者無不適后注入1%利多卡因（10 mL）及0.5%鹽酸羅哌卡因（生產廠家：瑞陽制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183152，規格：100 mL︰100 mg）（10 mL）混合液20 mL，術中需維持心率（HR）60～100次/min，平均動脈壓（MAP）波動≤20%。

觀察組實施丙泊酚聯合腰叢-坐骨神經阻滯。（1）腰叢神經阻滯：患者側臥位屈膝，于第4腰椎棘突處做標記，并向患側旁開4～5 cm作為腰叢神經的體表透射點，并標記為穿刺點。常規消毒處理穿刺點，于穿刺點皮膚周圍進行1%利多卡因的浸潤性麻醉，繼而與神經刺激儀及穿刺針相連，神經刺激儀參數設置：脈沖200～300 μs，電流1 mA，頻率2 Hz，穿刺針與皮膚垂直緩慢進針，當達到骨質時將局麻藥注入，股四頭肌顫搐時，調整神經刺激電流至0.25～0.35 mA，待回抽無血后，注入1%利多卡因（10 mL）與0.5%鹽酸羅哌卡因（10 mL）混合液20 mL。（2）坐骨神經阻滯：取側臥位，于股骨大轉子與髂后上棘連線中點做標記，并向內側做一垂線，兩線交叉點則為穿刺點，常規消毒鋪巾，采用1%利多卡因局麻，垂直皮膚進針，在超聲引導下見穿刺針靠近坐骨神經，調整神經刺激儀電流為0.3～0.5 mA，若患者仍出現背屈或足跖屈狀況，則提示穿刺至坐骨神經處，回抽無血后將1%利多卡因（10 mL）及0.5%鹽酸羅哌卡因混合液（10 mL）

20 mL注入，腰叢-坐骨神經阻滯后15 min內靜脈泵注丙泊酚（生產廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊證號：國藥準字H20170305，規格：20 mL︰

0.2 g），負荷劑量為1 mg/kg，并持續注射丙泊酚4～8 mg/（kg·h）以維持麻醉。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）血流動力學：記錄兩組麻醉前（T1）、麻醉阻滯后5 min（T2）、麻醉阻滯后30 min（T3）及術畢時（T4）的MAP及HR。（2）應激反應：術前、術后1 d分別抽取患者的靜脈血，離心取血清，采用ELISA檢測血清皮質醇（Cor）及去甲腎上腺素（NE）水平。（3）認知功能：分別于術前1 d，術后第2、4、7天采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評估，包含延遲記憶、時間定向力等7個部分，共30個條目，總分0～30分，得分<27分則存在認知功能障礙[5]。（4）不良反應：包括惡心嘔吐、心動過緩等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行數據處理。計量資料以（x±s）表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗；率（%）表示計數資料，組間行字2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基線資料

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 血流動力學指標

兩組T1、T2時MAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組T3、T4時MAP均低于T1、T2時，但觀察組T3、T4時MAP均高于對照組（P<0.05）；兩組不同時點的HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 應激反應指標

術前兩組NE、Cor水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組術后1 d血清NE、Cor均高于術前，但觀察組均較對照組低（P<0.05）。見表3。

2.4 術后認知功能

兩組術前1 d、術后第7天MMSE評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后第2、4天MMSE評分均較對照組高（P<0.05）。見表4。

2.5 不良反應

兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.105，P=0.746），見表5。

3 討論

腰叢-坐骨神經阻滯是骨科常見的一種全麻方案，其主要采用局部用藥的方式，能夠將麻醉藥物直接作用于患者神經外周部位，在發揮腰叢神經及坐骨神經阻滯效果同時，減少對內臟血管及交感神經的影響，對患者的血流動力學影響較小，利于維持患者術中血流動力學的穩定，是一種有效且安全的麻醉方式[6-8]。丙泊酚為新型靜脈麻醉藥，有起效快、麻醉效果強效、藥物不累積的優點，利于患者術后恢復[9]。本研究將丙泊酚與腰叢-坐骨神經阻滯麻醉應用于股骨頸骨折患者手術中，結果發現，觀察組T3、T4時MAP均高于對照組，說明丙泊酚與腰叢-坐骨神經阻滯麻醉可穩定股骨頸骨折患者血壓水平。分析其原因為丙泊酚聯合腰叢-坐骨神經阻滯可有效提高麻醉效果，抑制手術應激信號的傳導，發揮良好的鎮痛鎮靜效果，繼而減少應激反應引起的血壓波動，更好地維持MAP的穩定[10-11]。

手術過程中手術牽引、止血灼燒等操作會給患者機體造成一定的創傷性應激，進而導致機體出現炎癥反應，而過度的應激損傷可能對神經元細胞造成一定的損害，誘發腦細胞炎癥損傷及凋亡，致使患者術后出現認知功能損傷，影響術后恢復進程[12-14]。NE是一種由腎上腺皮質分泌的激素物質，機體處于應激狀態下時會導致NE出現反應性分泌增加，使其水平升高[15-16]。Cor是由下丘腦-垂體-腎上腺軸調控分泌的一種激素，當機體處于應激狀態時，會促使兒茶酚胺、腎上腺素分泌，致使下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，促進Cor的釋放，呈現高表達[17-18]。本研究發現，觀察組術后1 d血清NE、Cor均較對照組低，且術后第2、4天的MMSE評分均較對照組高，提示股骨頸骨折患者實施丙泊酚聯合腰叢-坐骨神經阻滯，可減少手術對機體造成的應激反應及認知功能損傷。分析其原因為丙泊酚與腰叢-坐骨神經阻滯麻醉聯合應用，其中腰叢-坐骨神經阻滯能夠激活陽離子流，使外周神經恢至動作電位，抑制神經興奮性，減少麻醉對中樞神經系統及認知功能的影響；而丙泊酚為一種起效迅速的短效麻醉藥物，在術中應用可增強麻醉效果，在麻醉后能夠快速起效，發揮神經阻滯作用，抑制疼痛及應激信號的傳導，減少手術創傷對患者軀體造成的應激反應，繼而減少各應激指標的釋放[19-20]。本研究中兩組不良反應發生率未見顯著差異，提示丙泊酚聯合腰叢-坐骨神經阻滯麻醉在股骨頸骨折患者中具有良好的安全性。

綜上所述，丙泊酚聯合腰叢-坐骨神經阻滯可減輕股骨頸骨折患者術中應激反應，利于穩定術中血壓水平，且對患者的認知功能影響較小，具有良好的安全性。

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（收稿日期：2023-10-24） （本文編輯：陳韻）