穴位埋線對海洛因依賴者稽延性戒斷癥狀的臨床研究

楊 璐,楊 樺△,張亞快,陳大力

1.寧夏醫科大學,寧夏 銀川 750000; 2.銀川市中醫醫院,寧夏 銀川 750000;3.寧夏回族自治區戒毒管理局,寧夏 銀川 750000

海洛因依賴是一種復雜的慢性腦疾病[1],由于濫用海洛因等,世界上許多國家目前正在經歷一場公共衛生危機[2]。據中國國家禁毒委員會辦公室在2023年6月21日發布的《2022年中國毒情形勢報告》顯示,截至2022年底全國現有吸毒人員112.4萬名,其中,濫用海洛因41.6萬名,占總吸毒人員37%。戒毒已經被大眾所關注。海洛因依賴者在急性戒斷期后,在相當長的時間內會出現焦慮、抑郁、失眠、便秘及疼痛等稽延性戒斷癥狀,這也是導致復吸的重要原因,不利于徹底脫毒[3]?，F有研究[4-5]指出腸道菌群與宿主的成癮行為密切相關,對中樞神經系統的影響及作用不容忽視。針灸可以影響腸道菌群,而腸道菌群分泌的腦腸肽對海洛因稽延性戒斷癥狀具有調控作用[3]。因此,本研究采用高通量16SrDNA測序技術觀察穴位埋線療法對海洛因依賴者稽延性戒斷癥狀的改善作用,并通過觀察干預前后海洛因依賴者腸道微生物群落結構的改變,對稽延性戒斷癥狀特定菌群結構或專屬優勢菌進行探索,以期為推動毒癮醫學的創新發展做出貢獻。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究按照自愿原則選取30名寧夏回族自治區某強制隔離戒毒所的稽延期海洛因依賴患者,隨機分成對照組(CG)和穴位埋線組(TG),每組各15例。本研究獲得寧夏醫科大學醫學倫理委員會批準(倫理批件號:2021-G153)。

兩組受試者一般資料比較,對照組和穴位埋線組年齡、受教育年限、海洛因日吸毒量、海洛因吸毒時間與海洛因濫用方式比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組受試者一般資料比較

1.2 診斷標準

符合國際疾病分類第10版《ICD-10精神與行為障礙分類》中阿片類藥物依賴診斷標準[6]。

1.3 納入標準

①符合阿片類藥物依賴診斷標準;②年齡在30～60歲之間;③脫毒后尿嗎啡試驗陰性;④遺留有明顯稽延性戒斷癥狀者;⑤所有受試者均簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有嚴重心、肝、腎功能損害和重度精神疾患者;②有嚴重感染疾病者;③嚴重消化系統疾病者;④近1個月內有使用微生態調節劑或胃動力藥物,近2周內有使用中藥制劑或抗生素者。

2 治療方法

2.1 對照組

被試者在接下來的2個月內不接受針刺治療,按照強制隔離戒毒所正常的管理模式進行管教。

2.2 穴位埋線組

被試者在強制隔離戒毒所正常管理模式下,進行穴位埋線治療。穴位選取:百會、曲池、天樞、關元、足三里、三陰交及心俞。操作:穴位皮膚嚴格消毒,將一次性使用埋線針0.6 mm×60 mm穿入可吸收性外科縫線[4-0#,2 cm×12 cm(三陰交用1 cm長的線)],刺入穴位,得氣后推進針芯,使線留在穴位內,然后將埋線針快速退出皮面,局部用干棉球壓迫片刻,以防出血,最后在埋線處貼上醫用膠貼,以防感染。曲池、天樞、關元、足三里及三陰交均直刺15 mm,百會平刺15 mm,心俞向脊柱方向斜刺10 mm。每2周治療1次,共治療2個月。穴位埋線操作均由3名經統一嚴格培訓的針灸?？漆t生進行。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 海洛因稽延性戒斷癥狀評定量表 分別在治療前1 d與治療后2個月對所有受試者進行量表評分,該量表共19個條目,分為4個因子:軀體癥狀、情緒癥狀、渴求癥狀及睡眠障礙,每一條目均按照嚴重程度由無到極重計0～4分,評分越高表明癥狀越嚴重[7]。

3.1.2 腸道菌群檢測 ①糞便樣本采集:于治療前1 d和治療后兩個月采集受試者新鮮糞便樣本,用無菌勺挖取新鮮糞便的中部內側,放入無菌保存管,即刻密封、編號,并在2 h之內放入-80 ℃環境中保存,最終將樣本送至上海美吉生物醫藥科技有限公司檢測。②高通量16SrDNA測序:按照E.Z.N.A.Soil DNA Kit試劑盒說明提取糞便樣本中微生物總DNA,利用1%瓊脂糖凝膠電泳檢測抽提的基因組DNA;根據16SrDNA可變V3-V4區,合成帶有barcode的特異引物進行PCR擴增;每個樣本3個重復。將同一樣本的PCR產物混合后使用2%瓊脂糖凝膠回收PCR產物,利用AxyPrep DNA Gel Extraction Kit(Axygen bios-ciences,Union City,CA,USA)進行回收產物純化,2%瓊脂糖凝膠電泳檢測,并用QuantusTMFluorometer(Promega,USA)對回收產物進行檢測定量,建立最終的文庫;利用Illumina公司的Miseq PE300平臺進行測序。③生物信息學分析:使用UPARSE軟件,根據97%的相似度對序列進行OTU聚類,按照界、門、綱、目、科、屬及種統計各樣本的群落物種組成,使用R語言軟件(Version3.3.1)繪制韋恩圖和群落柱形圖;運用mothur進行Alpha多樣性指數分析(ace、chao、sobs、shannon及simpson指數),得到群落中物種的豐富度和多樣性等信息;應用主坐標分析(Principal co-ordinates analysis,PCoA)研究對照組和穴位埋線組治療前后樣本群落組成的相似性或差異性,使用R軟件繪制PCoA圖;為了評估兩組樣本在門和屬水平物種豐度差異的顯著性,進行組間差異顯著性檢驗;使用LEfSe軟件進行LEfSe(LDA efect size)分析,探究對照組和穴位埋線組治療前后差異有統計學意義的菌群在各分類水平上的物種分類單元,根據LDA評分=2篩選各組優勢菌群。

3.2 統計學處理

3.3 結果

3.3.1 兩組治療前后海洛因稽延性戒斷癥狀自評量表評分比較 海洛因稽延性戒斷癥狀自評量表每一條目均按照嚴重程度由無到極重計0～4分,0分為無,1分為輕,2分為中,3分為重,4分為極重,共19個條目。與治療前比較,兩組治療后4個因子評分均降低,差異具有統計學意義(P<0.01);治療后與對照組比較,穴位埋線組4個因子評分均下降,差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后海洛因稽延性戒斷癥狀自評量表評分比較

3.3.2 兩組腸道菌群OTU物種組成分析 治療前對照組與穴位埋線組OTU數目分別為222和227,治療2個月后對照組OTU數目稍有減少,為206,而穴位埋線組OTU數目顯著增多,為288。見圖1。

注:BCG.治療前對照組;ACG.治療后對照組;BTG.治療前穴位埋線組;ATG.治療后穴位埋線組。圖1 兩組治療前后腸道菌群OTU韋恩圖

3.3.3 兩組腸道菌群Alpha多樣性差異分析 箱形圖直觀地顯示了兩組治療前后組間與組內腸道菌群的差異,見圖2。結果顯示,與治療前比較,兩組治療后chao、sobs指數降低(P<0.05);治療后與對照組比較,穴位埋線組simpson指數增加,ace、shannon指數降低,差異比較無統計學意義(P>0.05)。

注:BCG.治療前對照組;ACG.治療后對照組;BTG.治療前穴位埋線組;ATG.治療后穴位埋線組。圖2 兩組治療前后腸道菌群Alpha多樣性分析

3.3.4 兩組腸道菌群Beta多樣性差異分析 運用主坐標分析(Principal co-ordinates analysis,PCoA)和非度量多維尺度分析(Non-metric multidimensional scaling,NMDS)評估兩組微生物群落之間的差異。結果顯示,治療前兩組腸道群落結構相似,而治療后穴位埋線組偏離對照組,表明治療后兩組腸道菌群結構差異有統計學意義(P<0.01)。見圖3。

注:BCG.治療前對照組;ACG.治療后對照組;BTG.治療前穴位埋線組;ATG.治療后穴位埋線組。圖3 兩組治療前后腸道菌群Beta多樣性分析

3.3.5 門水平物種組成和差異分析 兩組治療前后腸道菌群優勢菌門排名前3為厚壁菌門(Firmicutes)、放線菌門(Actinobacteriota)和擬桿菌門(Bacteroi-dota)。與治療前比較,兩組厚壁菌門(Firmicutes)和放線菌門(Actinobacteriota)相對豐度均下降(P<0.05),擬桿菌門(Bacteroidota)相對豐度增加(P<0.05)。與治療后對照組比較,穴位埋線組放線菌門(Actinobacteriota,P<0.05)和變形菌門(Proteobacteria,P<0.01)相對豐度增加。見圖4。

注:BCG.治療前對照組;ACG.治療后對照組;BTG.治療前穴位埋線組;ATG.治療后穴位埋線組。圖4 兩組治療前后腸道菌群門水平物種組成和差異分析

3.3.6 屬水平物種組成和差異分析 兩組治療前后腸道菌群優勢菌屬排名前3為雙歧桿菌屬(Bifidobacterium)、布勞特氏屬(Blautia)和糞桿菌屬(Faecalibacterium)。與治療前比較,治療后穴位埋線組主要是瘤胃球菌(Ruminococcus)、糞桿菌屬(Faecalibacterium)和擬桿菌屬(Bacteroides)相對豐度增加(P<0.05);治療后與對照組比較,穴位埋線組雙歧桿菌屬(Bifidobacterium)相對豐度增加。見圖5。

注:BCG.治療前對照組;ACG.治療后對照組;BTG.治療前穴位埋線組;ATG.治療后穴位埋線組。圖5 兩組治療前后腸道菌群屬水平物種組成和差異分析

3.3.7 兩組差異物種LEfSe分析 LEfSe分析進化分支圖不同顏色節點表示在對應組別中顯著富集,且對組間差異存在顯著影響的微生物類群;淡黃色節點表示在不同分組中差異無統計學意義(P>0.05),對照組治療前相對豐度較大的菌群是梭菌目(Clostridiales)、韋榮氏菌科(Veillonellaceae)和梭菌科(Clostri-diaceae)。對照組治療后相對豐度較大的菌群是糞桿菌屬(Faecalibacterium)、Clostridium_sensu_stricto_1。穴位埋線組治療前相對豐度較大的菌群是丹毒絲菌目(Erysipelotrichales)、放線菌目(Actinomycetales)。穴位埋線組治療后相對豐度較大的菌群是Bacilli、乳桿菌科(Lactobacilaceae)和乳桿菌屬(Lactobacillus)。見圖6。

注:BCG.治療前對照組;ACG.治療后對照組;BTG.治療前穴位埋線組;ATG.治療后穴位埋線組。圖6 兩組治療前后腸道菌群差異物種LEfSe分析

4 討論

越來越多的研究證明[8-9],腸道菌群與毒品成癮之間有一定關系,阿片類藥物的使用會導致腸道微生物的紊亂。從中醫角度來看,腦與腸在生理、病理和經絡循行上相互關聯、相互影響[10]。海洛因依賴者在急性戒斷期后,會出現與腦腸相關的焦慮、抑郁、失眠、便秘及疼痛等稽延性戒斷癥狀。中醫將稽延性戒斷癥狀稱作“斷癮后諸癥”,主要病因病機為“煙毒內蘊”。李群堂等[11]認為睡眠障礙是脫毒員最常見的中醫證候,治療可以將“心神不寧”作為脫毒后中醫康復治療與干預的切入點。楊紹春等[12]調查發現:出現頻次最高的前3個證候是肝郁氣滯、心脾兩虛和心血不足。因此,本研究從養心安神、調和氣血、補腎助陽與健脾和胃的治則治療海洛因依賴者稽延性戒斷癥狀,從而降低復吸的可能。

本研究治療的穴位處方主要選取百會、曲池、心俞、天樞、關元、足三里及三陰交。百會為督脈穴位,可安神定志,對海洛因依賴者失眠、焦慮等精神類癥狀有所改善;曲池為手陽明大腸經之合穴,具有調理腸胃的作用;心俞為足太陽膀胱經穴,具有養心安神、寧心定驚等功效;天樞屬足陽明胃經,為大腸募穴,能夠補益氣血,改善各種消化道疾病;關元有補腎助陽、補益下焦之功,可提高人體免疫力以及具有抗癌作用;足三里為足陽明胃經合穴,具有健脾和胃、鎮靜止痛的功用;三陰交為足三陰經交會穴,可健脾化濕、調節情志。諸穴合用,可以改善精神障礙癥狀,緩解海洛因依賴者肌肉關節疼痛及胃腸道反應等戒斷癥狀并且能改善肝腎功能。

本研究結果顯示,由海洛因稽延性戒斷癥狀自評量表評分可見,穴位埋線組評分低于對照組,說明從主觀上講,穴位埋線療法對于緩解稽延性戒斷癥狀療效較好。治療后穴位埋線組OTU數目和simpson指數高于治療前穴位埋線組和治療后對照組,提示海洛因依賴者腸道菌群多樣性增高,且瘤胃球菌屬和有益菌雙歧桿菌屬相對豐度增加。LEfSe顯示,乳桿菌科和乳桿菌屬是治療后穴位埋線組相對豐度較高的菌群。這些增高的菌群改善了海洛因依賴者腸道菌群的失調,調節了神經遞質,對神經精神障礙發揮了作用。提示穴位埋線療法可能通過改善腸道菌群起到減輕稽延性戒斷癥狀降低毒癮的作用。

腸道菌群代謝物在宿主生物學和病理學中的作用的評估越來越多,如作用于免疫系統、脂肪組織、中樞神經系統和神經內分泌系統[13-15]。瘤胃球菌屬于厚壁菌門[16],Nakamura YK等[17]認為厚壁菌門可以提供相對較高水平的短鏈脂肪酸。短鏈脂肪酸作為腸道微生物代謝的最終產物,能夠進入循環系統,向大腦傳遞信號,對中樞神經系統功能產生廣泛影響[18],能有效地提高機體免疫力、增強腸道功能與預防疾病,如阿爾茨海默病、帕金森病、焦慮、抑郁與胃腸疾病等[19-21]。本研究中,治療后穴位埋線組瘤胃球菌屬的相對豐度高于治療前穴位埋線組和治療后對照組,說明穴位埋線可能有助于緩解稽延期海洛因依賴者的焦慮、抑郁等戒斷癥狀。

有益菌雙歧桿菌屬和乳桿菌能平衡腸道菌群、改善便秘和改善海洛因戒斷癥狀相關的行為,如焦慮、抑郁[22-23]。李亦漢等[24]認為兩歧雙歧桿菌(雙歧桿菌屬的一種)能提升便秘小鼠腸道中乙酸的含量,上調小鼠白細胞介素10及調節性T細胞含量,減輕腸道炎癥,提高糞便含水量進而緩解便秘。羅國帥等[25]認為雙歧桿菌可提高大鼠前額葉、杏仁核、海馬與紋狀體等腦區單胺類神經遞質 5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)及多巴胺的濃度從而起到抗抑郁作用,而藥物成癮正好涉及這些神經遞質[26]。近年來,研究人員提出了“益心菌”(psychobiotics)的概念,即對神經功能有積極影響的益生菌,比如雙歧桿菌、乳桿菌等。這些益心菌不僅在宿主腸道中繁殖,還通過雙向腸-腦軸進行交流,其作用被廣泛擴散到大腦。因此,很多證據證明了益心菌在精神疾病和腦部疾病方面的有效性[27]。本研究中,治療后穴位埋線組雙歧桿菌屬的相對豐度高于治療前穴位埋線組和治療后對照組,且治療后穴位埋線組乳桿菌在LEfSe 分析中相對豐度占比很大,表明通過穴位埋線使海洛因依賴者腸道菌群中雙歧桿菌屬和乳桿菌增加,改善了便秘、抑郁與焦慮等海洛因戒斷癥狀。

本研究發現了穴位埋線療法能夠通過穴位刺激增加有益菌,改善腸道功能從而緩解神經系統異常出現的癥狀,最終達到減輕海洛因戒斷癥狀的效果。研究不足之處:本研究樣本量較少,還不能做到穴位埋線對稽延期海洛因戒斷癥狀干預作用的深入探索;海洛因依賴者腸道菌群的文獻較少,參考文獻的搜索也有限,有些只能以抑郁或精神障礙作為搜索詞,因此海洛因依賴者腸道菌群的結構分析,還需進一步研究,但本研究結果能初步表明穴位埋線可以調節腸道菌群結構,提高機體免疫力。未來需進一步擴大樣本量,并進行健康組觀察,以期為毒癮醫學的發展作出貢獻。