基于數據挖掘的劉蘭林教授運用溫病學三焦理論辨治慢性難治性濕疹的用藥規律

羅迪成 劉蘭林 郭錦晨 張 宇 邢鵬飛 楊玉祥

1.安徽中醫藥大學第一臨床醫學院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230000

慢性濕疹是由多種內外因素引起的一種炎癥性皮膚病，可因急性、亞急性濕疹反復發作不愈轉變而來，亦可起病即為慢性。該病臨床表現為病變皮膚增厚粗糙、色素沉著、對稱分布、瘙癢劇烈等，且有病程不定，容易復發，經久不愈的特點[1]。中醫稱該病為“濕瘡”“血風瘡”等，是皮膚科臨床難治疾病之一。西醫對該病病因、發病機制尚未完全闡明，臨床上存在停藥后易復發、長期用藥有不良反應等弊端[2]。

劉蘭林教授是安徽省名中醫，從事溫病學臨床、教學及科研40余年，學術上首創寒溫融匯的三維辨證理論，臨床上倡導溫病學理論不僅可診治外感熱病，同時也可診治內傷雜病和皮膚疾病，對慢性濕疹運用溫病學三焦理論辨治具有良好的臨床效果。筆者跟隨劉蘭林教授門診抄方，耳聞目染劉蘭林教授的臨床醫術，為傳承和發揚名老中醫的學術經驗和辨證思路，故對劉蘭林教授辨治慢性濕疹的臨床醫案進行數據挖掘，研究其用藥規律，以期為醫者擴寬治療該病的思路。

1 資料和方法

1.1 資料來源 收集整理劉蘭林教授2021年2月至2023年2月在安徽中醫藥大學國醫堂門診期間符合慢性濕疹診斷標準的105張處方單。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 一、符合中國臨床皮膚病學(第2版)中慢性濕疹的診斷標準[3]：①患部皮膚增厚粗糙，色素沉著，伴有鱗屑、結痂、丘疹、苔蘚樣變，具局限性，界限清楚；②陣發性瘙癢；③好發于小腿、手、足、肘窩、膝窩、外陰、肛門等處；④病程不定，易復發，經久不愈。二、病程大于2年，且經過1年以上多種方法治療未愈。三、1個月內未服用過腎上腺皮質激素及抗組胺藥者。四、患者姓名、性別、年齡、現病史、舌苔脈象、處方用藥等病案信息齊全。

1.2.2 排除標準 ①合并其他皮膚病者；②合并心、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病；③1個月內服用過腎上腺皮質激素及抗組胺藥者；④妊娠、哺乳期婦女；⑤患者信息不全、處方用藥模糊等數據收集不準確及不符合慢性濕疹診斷標準者。

1.3 數據處理

1.3.1 數據庫的建立 將整理篩選的處方單數據輸入Microsoft Excel 2010建立數據庫。

1.3.2 數據的規范化 根據2020年版《中華人民共和國藥典》[4]和全國高等中醫藥院校“十三五”規劃教材《中藥學》[5]統一中藥藥名。如粉丹皮統一改為牡丹皮，炒苡仁統一改為薏苡仁等；由于劉蘭林教授的處方書寫習慣，有些中藥常以復合中藥形式出現，如蒼白術、豬茯苓、赤白芍、荊防風等，現將其拆解，分開錄入。

1.3.3 數據的準確性 為保證數據的準確性，整個過程采用雙人雙機獨立錄入數據，錄入完畢后對數據進行核對及邏輯檢查。

1.4 統計學分析

1.4.1 頻數分析 運用Microsoft Excel 2010對數據庫中的數據進行分析研究，得出105張處方藥物類別、性味及歸經的頻數頻率。

1.4.2 聚類分析 運用SPSS 22.0軟件對使用頻數≥20次的30味藥物進行聚類分析。

2 結果

2.1 藥物頻數 在選取的105張處方單中統計出147味中藥，使用藥物頻數1753次，頻數在20次及以上的中藥共30味，為常用藥物，見表1。

表1 使用頻數≥20次的30味藥物頻數表

2.2 藥物類別頻數 劉蘭林教授辨治慢性濕疹的處方涉及中藥147味，18類，其中使用頻率排名前2的藥物類別為清熱藥、利水滲濕藥，見表2。

表2 105張處方藥物類別頻數表

2.3 藥物藥性頻數 對105張處方單中的藥物進行藥性頻數統計，其中寒藥使用頻數最高，溫藥次之，如圖1所示。

圖1 105張處方藥物藥性頻數分析圖

2.4 藥物藥味頻數 劉蘭林教授辨治慢性濕疹處方用藥的藥味以甘、苦、辛為主，且甘、苦味藥最為常用，使用頻率接近半數，如圖2所示。

圖2 105張處方藥物藥味頻數分析圖

2.5 藥物歸經頻數 劉蘭林教授辨治慢性濕疹多用肝、胃、脾、肺經藥物，且以肝經者最多，見表3。

表3 105張處方藥物歸經頻數表

2.6 藥物聚類分析 對劉蘭林教授辨治慢性濕疹使用頻數≥20次的30味藥物運用SPSS 22.0進行系統聚類，得到聚類樹狀圖。見表4、圖3。

圖3 使用頻數≥20次的30味藥物聚類樹狀圖

表4 使用頻數≥20次的30味藥物聚類分析表

3 討論

慢性濕疹，中醫稱之為“濕瘡”“血風瘡”等，多好發于手掌指、足跖、足跟及關節等處，皮損以肥厚、苔蘚樣變為主，病情頑固且容易復發。“有諸形于內，必形于外”，濕疹雖外發肌表皮毛，但實為臟腑功能失調所致，《金匱要略》云：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也。”[6]三焦與腠理相通，腠理是三焦發揮行氣，行水的功能場所之一，三焦的功能失常，則氣化失司，津液停滯，易生濕熱。《諸病源候論》云：“濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡。”[7]劉蘭林教授認為該病的病機核心為濕熱內蘊，外發肌膚，強調病因病機演變符合溫病學三焦之傳變，臨床運用溫病學三焦理論治療該病，形成了獨特的用藥規律。

3.1 常用藥物及類別頻數分析 由表1、表2結果顯示，劉蘭林教授組方思路以清熱祛濕為主，這與劉蘭林教授認為慢性濕疹的病因病機難離濕熱相一致。濕性黏滯，不易祛除，而有形之濕不祛，無形之熱亦難解，濕越滯則熱越郁，熱越蒸則濕越粘，濕熱相互搏結是慢性濕疹纏綿難愈的重要因素。《溫病條辨》云：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾。”[8]因此，劉蘭林教授辨治慢性濕疹清熱祛濕并舉，并注重調暢氣機，同時遵循三焦辨治原則。

病在上焦，劉蘭林教授治以宣透肺氣，氣化濕化，蟬蛻、僵蠶質輕升浮宣透，相伍可使郁火發之[9]，以宣肺透熱，有升降散之意，桑白皮肅降肺氣，通利水道，三藥合用助上焦氣化，透邪外出。若肺熱甚者，臨床上常配連翹、金銀花以透熱轉氣。病在中焦，劉蘭林教授治以清熱燥濕，健脾理氣，善用苦參、白鮮皮等苦寒清熱燥濕，白術、蒼術等辛溫健脾燥濕，此外，慢性濕疹常伴隨劇烈瘙癢，患者情緒難免失常，故劉蘭林教授臨床上常少佐疏肝理氣之品，如柴胡、佛手等，一則使肝氣調達，情志舒暢；二則助脾胃調暢氣機，諸藥合用，苦辛相伍，順脾胃之升降，祛除濕熱邪氣。病在下焦，劉蘭林教授治以清熱利濕，行氣滲泄，常用五苓散合四妙散加減，以茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁等利水滲濕，白術、蒼術健脾燥濕，車前子、黃柏等清熱利尿，牛膝溫腎利水，引藥下行，使水道通調，氣機暢達，則濕邪外泄，熱亦隨濕泄。病情后期，劉蘭林教授遵“久病入絡，病久夾瘀”原則，酌配涼血散瘀，祛風通絡之品，隨證加減。

3.2 藥物性味歸經頻數分析 由圖1、圖2結果顯示，劉蘭林教授臨床上喜寒溫搭配、甘苦合化及苦辛相伍辨治慢性濕疹。濕熱內蘊，用寒涼之劑清熱，配溫藥以化濕，防其寒涼之弊。“熱淫所勝，平以咸寒，佐以甘苦”，故以苦寒藥配伍甘寒藥使用，苦寒清熱，甘寒養陰，則甘苦合化，使清熱不傷陰液。苦能燥濕泄熱，然濕易阻氣機，則少佐辛味藥行散宣通，苦辛相伍，以宣通氣機，化除濕熱。

由表3結果顯示，劉蘭林教授用藥以入肝經者最多。一則慢性濕疹患者多伴有肝氣郁結、情志不暢；二則肝氣郁結，郁而化火，木火刑金，則肝肺升降失調，氣滯津停，滋生痰飲水濕等病理產物；三則肝失疏泄，木郁土壅，則脾胃納運失調，內生濕熱。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”[10]脾胃運化水谷精微，經肺的宣降作用，以三焦為通道，布達全身。肺合皮毛，脾主四肢，津液輸布正常則腠理致密光滑，若熱邪傷肺，損及皮毛，濕邪困脾，肌肉失養，則濕熱相搏，發為濕疹。劉蘭林教授用藥注重調整肝、肺、脾、胃的生理功能，調暢全身氣機，通利三焦水道，使氣行濕去，濕去而熱孤。

3.3 常用藥物聚類分析 由表4、圖3結果顯示，C1類為犀角地黃湯加減，取“甘苦合化”之意，清熱養陰，涼血散瘀。C2、C3及C6類在清熱祛濕的同時，配伍祛風通絡止癢之品，對于緩解劇烈瘙癢的癥狀有較好療效。C4類為五苓散加減，使三焦水濕從膀胱而去，達“通陽不在溫，而在利小便”之意。C5及C7類活血與養血并用，祛瘀不傷正，養血不留瘀，C5的牛膝利尿通淋，當歸潤腸通便，兩藥配伍使濕邪從二便而解；C7的蒺藜、赤芍清熱平肝，常用于兼有肝郁化火的患者。

慢性濕疹病程中，因病勢纏綿難愈，濕阻氣機，熱傷陰血，正氣耗損過多，使氣血運行不暢，經絡阻滯不通，肌膚失于潤養，日久瘀血內生，表現出局部皮膚棕紅色素沉著，肥厚粗糙、苔蘚樣變、劇烈瘙癢等。劉蘭林教授認為這是久病入絡，病久夾瘀所致，當在貫穿清熱祛濕，調暢氣機之法的基礎上，配以水牛角、牡丹皮、生地黃、赤芍等涼血散瘀，當歸、白芍等養血，有“治風先治血，血行風自滅”之意，伍以桑白皮、白鮮皮等皮類藥以皮治皮，祛風散邪，以海風藤、首烏藤等藤類藥深入人體經絡，祛風通絡，以蟬蛻、僵蠶等血肉有情之品直達病所，搜風止癢，以達全面治療之目的。

4 結語

綜上所述，本文通過數據挖掘，運用頻數及聚類分析的方法對劉蘭林教授辨治慢性濕疹處方用藥進行研究，可直觀地了解劉蘭林教授的用藥規律。研究得出，劉蘭林教授認為慢性濕疹的病機核心為濕熱內蘊，外發肌膚，以溫病學三焦理論為指導，遵循三焦辨證，治法以清熱祛濕，調暢氣機為主，如病在上焦，重在宣透肺氣，氣化濕邪；病在中焦，重在清熱燥濕，健脾理氣；病在下焦，重在清熱利濕，行氣滲泄；并配以涼血散瘀，祛風通絡以顧兼證。用藥喜寒溫搭配，甘苦合化，苦辛配伍，注重調整肝、肺、脾、胃的生理功能以調暢氣機，通利水道，常以犀角地黃湯、升降散、五苓散、四妙散等經典名方加減。此次分析基本與劉蘭林教授辨治慢性濕疹的經驗相符，對臨床治療該病有一定的指導價值。但本次數據挖掘研究主要通過高頻藥物的使用頻數和組合來分析劉蘭林教授辨治慢性濕疹的用藥規律，而較少分析低頻藥物的加減運用，無法全面體現劉蘭林教授在辨治下的個性化治療，未來將改進研究思路和數據挖掘方法，進一步總結劉蘭林教授辨治慢性濕疹的經驗。