310例兒童斑禿回顧性臨床分析及中醫辨證分型的相關性研究

梁希明 王萬春 林 敏*

1.江西省兒童醫院，江西 南昌 330038；2.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006

斑禿，中醫又稱“鬼舔頭”“油風”，是一種常見的慢性炎癥性脫發疾病，它是造成兒童脫發的主要原因[1]。常發生在頭部，也可同時(或單獨)發生在其他毛發生長部位。斑禿的發病率在0.57%～3.8%之間[2]，輕度斑禿一般不會引起器質性病變，但中重度斑禿嚴重影響容貌，使患兒承受不同程度的心理壓力和負擔，甚至影響正常的生活、學習及社交。有文獻[3]報道，約一半的斑禿患者在未使用藥物的情況下，可能在半年內自愈。但對于中重度的斑禿患兒，延誤治療會加重病情、進展為全禿、普禿。如何早期識別中重度斑禿患兒，對臨床有重要指導意義。本研究以既往在江西省兒童醫院就診的310例斑禿患兒為研究對象，通過整理患兒的臨床資料，總結分析出兒童斑禿的臨床特征及中醫證型的分布特點，并通過Logistic回歸分析中重度斑禿的危險因素，以期提高臨床醫師對本病的認識。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2020年6月至2022年6月在我院就診斑禿患兒的病歷資料，包括患者初次就診時臨床照片、門診病歷、實驗室檢查(包含25羥基維生素D、微量元素水平、甲狀腺功能三項、甲狀腺抗體、免疫球蛋白等)、合并疾病、中醫證型，根據脫發嚴重程度評分(SALT)[4]，脫發面積<25%為輕度，25%～49%為中度，≥50%為重度，將患兒分為輕度、中重度兩組。

1.2 診斷及納入排除標準 西醫診斷標準：參照《中國斑禿診療指南》(2019版)[5]中的臨床表現，突然發生的圓形脫發斑，單個或數個，也可為網狀分布、彌漫分布，或是沿發際線向中央匍匐發展型。頭皮光滑正常，無鱗屑、萎縮和炎癥反應。中醫診斷標準：參照《中醫外科學》[6]，將斑禿分為血熱生風、脾虛濕蘊、腎精不足、氣血兩虛四個證型。納入標準：①選取年齡1～14歲的兒童患者；②皮膚鏡檢查符合斑禿診斷；③臨床資料完整的患者。排除標準：①通過皮膚鏡檢查排除頭癬、拔毛癖、休止期脫發、瘢痕性脫發等診斷；②通過病史記錄及電話回訪排除就診前4周內使用過糖皮質激素、免疫抑制劑或JAK抑制劑治療或口服維生素D補充劑、微量元素補充劑、中藥、中成藥的患者；③排除臨床資料不全者。

1.3 研究方法 應用SPSS Statistics 25統計軟件對數據進行分析，定性數據使用數字和百分比進行描述，定量數據使用范圍、平均值來描述。計數資料用例數和率表示，組間比較采用χ2檢驗；當有n≥40但1≤T<5時，進行連續性矯正；當n<40或有T<1時，組間率的比較使用Fisher確切概率法；采用 Logistic多因素分析中重度斑禿發生的危險因素，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本次研究共納入310例斑禿患兒，平均發病年齡(6.65±3.06)歲；其中男性165例，男性平均發病年齡(6.52±3.28)歲；女性145例，女性平均發病年齡(6.80±2.78)歲。按不同年齡段分組，幼兒期30人，學齡前期83人，學齡期178人，青春期19人(具體年齡及性別分布如圖1所示)。

2.2 斑禿類型分布及嚴重程度評分 在脫發類型以斑片型為主，共264例，占比85.16%，網狀型7例(2.26%)，匍匐型8例(2.58%)，中央型2例(0.65%)，彌漫型1例(0.32%)，全禿5例(1.61%)，普禿13例(4.12%)。

在310例斑禿患兒中，輕度患兒253例(男孩127例，女孩126例)，占81.61%；中重度斑禿患兒57例 (男孩38例，女孩19例)，占比18.39%。

將患兒分為輕度及中重度組，兩組在性別分布上，差異有統計學意義(P<0.05)，中重度斑禿患兒中男性人數比例高于女性。按不同年齡段分組，幼兒期中重度斑禿患兒人數比例顯著高于輕度患兒，學齡期輕度斑禿患兒人數比例顯著高于中重度，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.3 實驗室檢查結果 310例斑禿患兒均完善血清25羥基維生素D、微量元素、免疫球蛋白、甲狀腺功能三項及甲狀腺抗體檢查。將實驗室檢查結果異常人數在輕度與中重度斑禿患者中進行比較，發現出現血清25羥基維生素D降低、IgE異常、甲狀腺抗體陽性的患者人數比例在兩組之間具有統計學差異(P<0.05)，血清鐵、鈣、鋅降低、IgA、IgG、IgM、FT3、FT4、TSH異常人數在兩組之間無統計學差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 各實驗室指標異常人數在不同嚴重程度患兒間比較表 [例(%)]

2.4 斑禿的伴隨疾病 310名斑禿患兒中共有55人報告了伴隨疾病，其中48名患兒僅有1種伴隨疾病，7名患兒有2種伴隨疾病。報告最多的伴隨疾病是特應性皮炎(共36例)，其次是變應性鼻炎、甲狀腺功能亢進及白癜風(均為6例)。對出現不同伴隨疾病的人數在輕度及中重度患兒間比較，中重度斑禿患者中伴隨特應性皮炎、甲狀腺功能亢進人數比例高于輕度斑禿患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。而伴隨變應性鼻炎、蕁麻疹、白癜風、扁平苔蘚、關節炎、性早熟、淺表性胃炎人數比例在兩組間無統計學差異(P>0.05)。詳見表3。

表3 伴隨疾病在不同嚴重程度患兒間比較表

2.5 斑禿的中醫分型 本研究辨證為脾虛濕蘊證的患兒143例，血熱生風證患兒88例，腎精不足證患兒34例，氣血兩虛證患兒45例。

2.5.1 中醫證型與嚴重程度的關系 中醫證型分布上，輕度患兒最多見脾虛濕蘊證(106例，41.18%)，其次是血熱生風證(82例，32.41%)；中重度患兒最多見脾虛濕蘊證(37例，64.91%)，其次是腎精不足證(8例，14.04%)。

將不同證型的患兒人數在輕度及中重度組間比較，發現血熱生風證中輕度患者人數比例高于中重度，脾虛濕蘊證中重度患兒人數比例高于輕度，差異具有統計學意義(P<0.05)，而腎精不足證、氣血兩虛證在兩組間無統計學差異(P>0.05)。詳見表4。

表4 不同證型之間嚴重程度比較表 [例(%)]

2.5.2 中醫證型與性別的關系 男女最多的證型均為脾虛濕蘊證(男性73例，占比44.24%，女性70例，占比48.27%)，其次男孩血熱生風證(58例，占比35.15%)較多，女孩氣血兩虛證(34例，占比23.45%)較多。不同證型在性別分布上，具有統計學差異(χ2=23.771，P<0.001)。

將不同證型的斑禿患兒人數在不同性別組間比較，血熱生風證男性患兒人數比例高于女性患兒，氣血兩虛證女性患兒人數比例高于男性患兒，差異具有統計學意義(P<0.05)，而脾虛濕蘊證、腎精不足證患兒人數在兩組間無統計學差異(P>0.05)。詳見表5。

表5 不同證型之間性別差異比較表 [例(%)]

2.5.3 中醫證型與發病季節的關系 在發病季節上，夏季發病人數最多，共112人，其次是冬季75人，春季73人，秋季發病人數最少僅50人。血熱生風證患兒以夏季發病為主，脾虛濕蘊證患兒以春季發病為主，而腎精不足及氣血兩虛證患兒多在秋冬季發病。各證型在不同發病季節間比較，具有統計學差異(P<0.05)。詳見表6。

表6 不同證型之間發病季節比較表 (n)

2.6 多因素logistics回歸分析 將性別、幼兒期發病、血清25羥基維生素D降低、IgE異常、甲狀腺抗體陽性、伴隨特應性皮炎、中醫辨證為脾虛濕蘊證，納入多因素logistics回歸分析，結果發現幼兒期發病、血清25羥基維生素D降低、IgE異常、伴隨特應性皮炎、中醫辨證為脾虛濕蘊證對斑禿嚴重程度的影響具有統計學意義(P<0.05)，而性別、甲狀腺抗體陽性對斑禿嚴重程度的影響無統計學意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 各指標與中重度斑禿的多因素相關分析表

3 討論

斑禿是兒童最常見的脫發性疾病，目前發病機制不明確，是由遺傳和環境因素共同所致，臨床常合并自身免疫性疾病、過敏性疾病等。本組資料中斑禿患兒的平均發病年齡為(6.65±3.06)歲，與歐洲的一項回顧性研究統計的平均發病年齡(6.3±3.9)歲相符[7]，但晚于劉元香等[8]報道的平均發病年齡(4.13 ±3.36)歲，分析原因可能是本研究的患兒以輕度斑禿為主，故平均發病年齡較晚。本研究發現學齡期是兒童斑禿主要發病年齡，發病人數最多的年齡是6～7歲，這個階段是小學入學第一年，從幼兒園的玩耍為主到小學需專心學習，生活學習的方式轉變可能讓部分兒童受到壓力，此時的發病可能與情志相關，而幼兒期的患兒多表現為中重度脫發甚至為全禿、普禿。同時我們研究發現中重度斑禿的發病人數隨年齡增加而減少，幼兒期發病是發生中重度斑禿的危險因素，因此對于小年齡發病患兒，應引起臨床醫師重視，避免延誤病情。

鋅、鐵等微量元素是維持身體正常生理機能的一部分。多項研究[9-13]發現，斑禿患兒的微量元素水平低于正常兒童，本組資料中，有39.08%的斑禿患兒出現血清鋅水平降低，8.04%的斑禿患兒出現血清鐵降低。鋅可以通過抑制毛囊的退行性改變，促進毛囊毛發的修復與再生。本研究并未發現中重度斑禿患兒較輕度患兒更易出現鋅缺乏，但發現維生素D缺乏是進展為中重度斑禿的危險因素，結果與國內外的一些研究一致[14-17]。維生素D作為一種脂溶性維生素，除了調節鈣磷代謝，還具有抗炎和免疫調節作用，其缺乏可能使機體免疫功能發生紊亂，影響毛囊的正常發育，從而導致斑禿的發生和發展。甲狀腺激素在皮膚穩態中起著重要作用，一項動物實驗[18]顯示小鼠甲狀腺激素核受體的缺失會導致毛發生長功能受損。本研究發現甲狀腺抗體陽性在中重度斑禿患兒中檢出率顯著高于輕度斑禿患兒，與國外研究[19]結果類似，但不是發展為中重度斑禿的危險因素。由于伴發甲狀腺抗體陽性率高，仍建議對斑禿患兒，進行甲狀腺功能及抗體的檢查，避免漏診甲狀腺功能異常疾病。對于甲狀腺抗體陽性但甲狀腺功能正常的患者需定期隨訪、監測。本研究中確診甲狀腺功能亢進的患兒少，可能跟病情尚處于早期，尚未達到確診甲狀腺功能亢進的診斷標準。

Chu SY等[20]研究發現斑禿與白癜風、紅斑狼瘡、銀屑病、特應性皮炎、自身免疫性甲狀腺疾病及過敏性鼻炎有顯著關聯。3歲以下的兒童斑禿患者更易合并特應性皮炎和紅斑狼瘡。一項分析研究[21]發現，特應性皮炎病史使斑禿的患病機率增加了2.5 倍以上，我們的研究證實合并特應性皮炎是中重度斑禿的危險因素之一。特應性皮炎是一種Th2型炎癥性皮膚疾病，常伴有IgE水平升高。以往研究認為斑禿發病主要由Th1炎癥反應介導，而最新研究發現Th2型免疫反應也參與其中，它是斑禿與特應性皮炎相互作用的關鍵因素[22]。本組資料中21.93%的斑禿患兒出現了IgE水平異常，且中重度斑禿患兒較輕度患兒更易出現血清IgE水平異常，與Yoshimasu T等[23]的報道一致。斑禿患者血清IgE異常的機制尚不完全清楚，可能與TNF-α、B細胞活化因子、IL-4水平增加以及CD40的過度表達有關[24]。

小兒稚陰稚陽，錢乙曰“肝常有余、脾常不足”，兒童斑禿與成人斑禿相比有所差異。成人患者發病和精神因素更為密切，臨床中多見肝郁血虛證油風。而兒童多天真無邪，心思單純，一般情況下睡眠規律，臨床中較少見到肝郁證患兒。兒童發病以脾胃為關鍵，脾為后天之本，氣血生化之源。以往國民收入較低物資匱乏，兒童營養攝入不佳，加之一些先天不足或日后病久等因素，致氣血兩虛證患兒多見。而現如今生活條件的改善，我國居民飲食從以前的五谷雜糧變為魚肉豐富，不少兒童可能攝入過多的蛋白質及脂肪，過食肥甘，損傷脾胃功能，導致脾胃運化失常，肥甘不化則聚濕生痰，濕氣內蘊，毛發不得濡養而成斑禿。斑禿患兒以春夏發病多，與劉元香[8]報道的春季發病患者人數最多結果相近，且南方地區多潮濕悶熱，濕邪頑固，故脾虛濕蘊證在南方地區多見。脾虛濕蘊證同時也見于各類過敏性疾病當中，如特應性皮炎、過敏性鼻炎，這與西醫中斑禿多合并過敏性疾病相似。我們猜測脾虛濕蘊證患兒的病程的遷延性或許與現代兒童的過敏體質相關。血熱生風證多見男性患兒，因性情焦躁，郁而化火，生活作息不規律，損耗陰血，血熱生風，風火相煽，循經上竄巔頂，毛發失于陰血濡養，故至脫發。但這類患兒在臨床中病情相對較輕，療效好，治療后恢復時間短，且復發率低。氣血兩虛證多見女性患兒，因久病而致納差，營養缺乏而導致氣血虧虛，難以上達巔頂，發失濡養則逐漸脫落，若久之則發根空虛受損毛發難以再生。腎為先天之本，腎主藏精，其華在發，腎精不足則無法生發固根，以致毛發稀少或脫落，腎精不足證患兒通常發病年齡早，病情重，其中多見全禿、普禿患兒，在本研究中發現，腎精不足證的患者臨床中最為難治，療效不佳，且復發率高。此類患者臨床多伴有家族史，猜測發病與遺傳密切相關。

綜上所述，兒童斑禿有其特殊性，臨床中各年齡段均可發病，以學齡期為主，發病年齡與脫發程度呈負相關。實驗室檢查提示斑禿患兒存在營養缺乏及免疫異常，同時需重視患兒有無合并疾病。油風的中醫辨證分型較以往發生改變，脾虛濕蘊證成為現代兒童斑禿的主要證型。通過多因素回歸分析，發現幼兒期發病、血清25羥基維生素D降低、IgE異常、伴隨特應性皮炎、中醫辨證為脾虛濕蘊證是中重度斑禿發生的危險因素。臨床診療過程中，對合并危險因素的患兒應及時診治，避免延誤病情。