排卵障礙性不孕中醫證型特點及裘笑梅臨證用藥經驗的挖掘研究

葉恬恬 張 婷 王巧霞 楊華娣

1.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310058；2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江 杭州 310006

不孕不育是嚴重影響生育期婦女身心健康的疑難雜癥，僅在我國現有大約4000萬的不孕不育患者，且每年以數十萬例的速度迅速遞增，現已成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病和研究熱點[1]。排卵障礙是女性不孕癥最主要的因素和重要病因[2]。傳統中醫學理論認為，排卵障礙性不孕主要由于腎氣不足，或因沖任氣血失調所致。浙派中醫裘氏婦科通過多年的傳承和研究發現，排卵障礙性不孕者多伴有月經不調或閉經，其主要病機與肝脾腎三臟的關系最為密切，因此強調對于排卵障礙性不孕的臨證用藥須追本求源，以調經為先[3]。筆者在傳承裘老先生診治不孕癥用藥特色和組方規律的基礎上通過數據挖掘技術對裘笑梅留藏于本院的珍貴醫案進行收集整理，通過深入分析裘老先生診治不孕癥的用藥特色和組方規律，探討裘氏婦科關于排卵障礙性不孕的中醫證型特點總結及其學術經驗。

1 臨床資料與方法

1.1 資料來源和納入標準 收集浙江省中醫院中醫婦科資料室中存檔的裘老先生門診紙質醫案、期刊論文和專著中公開發表的裘老先生診治不孕癥的醫案、用藥經驗和處方等[4-7]。納入標準：①根據醫案病史記錄，診斷為排卵障礙性不孕；②醫案中包含有完整的方藥組成；③醫案中明確記錄經治療后成功受孕者。排除標準：①其他原因引起的不孕癥；②臨癥醫案記錄不完整；③借鑒其他流派的臨癥用藥或相似的醫案。

1.2 數據收集和規范化處理 根據本研究制定的納入標準及排除標準共篩選有效病例和醫案，統一核對病案記錄中描述的癥狀、體征及證型并進行邏輯檢查和錯字糾正，藥物名稱和炮制方法以《中藥學》[8]及2015版《浙江省中藥飲片炮制規范》[9]為規范進行校對。

1.3 建立基礎數據庫和聚類分析數據庫 采用Excel表統計病案的樣本量，包括中醫證型和用藥頻次，根據所用藥物的藥味、藥性、歸經、功效等進行分類，并將基礎數據庫中統計到用藥頻數>100次的中藥定義為高頻藥物，建立聚類分析數據庫進一步作聚類分析。

1.4 數據分析 使用Excel表的自動求和功能統計納入本研究排卵障礙性不孕的中醫證型以及方藥的藥味、藥性、歸經、功效進行描述性分析；采用SPSS 22.0統計學軟件對高頻藥物進行系統聚類分析，完成高頻藥物分類進而研究挖掘分類組合的規律。

2 結果

2.1 病例和醫案 根據本研究的納入標準及排除標準共篩選獲得排卵障礙性不孕有效病例60例，醫案336份。

2.2 中醫證型 60例排卵障礙性不孕的336份醫案共出現7個中醫證型，依次為腎虛血瘀夾濕證(123)、濕熱瘀結證(97)、腎虛血瘀證(45)、氣虛血瘀證(26)、脾虛濕滯證(19)、瘀熱互結證(18)和寒凝血瘀證(8)。其中腎虛血瘀夾濕證是最為常見，比36.6%，其次為濕熱瘀結證，比22.9%；氣虛血瘀證，占比19.4%。如圖1所示。

圖1 排卵障礙性不孕的中醫證型占比圖

2.3 用藥頻數 本研究336份病案共計用藥118種，累計用藥頻數4510次。用藥頻數最多的前9味藥分別是丹參、赤芍、覆盆子、白術、綠梅花、炒白芍、威靈仙、忍冬藤和大血藤，用藥頻數>100的高頻中藥詳見表1。

表1 排卵障礙性不孕的用藥頻數統計表

2.4 藥性和藥味頻數分析 對118種藥物的藥性和藥味頻數分析顯示，藥性頻數共計5578次，使用頻數最高的是溫性藥物，占32.83%；其次為微寒(21.94%)和平性(18.95%)，大寒藥物未涉及，如圖2a所示。藥味頻數共計9686次，使用頻數最高的為苦味藥物，占32.48%，其次為甘味(30.17%)和辛味(24.22%)，如圖2b所示。

圖2 藥物的藥性和藥味特點圖

2.5 藥物歸經和功效頻數分析 所用藥物大多數歸肝經(23.69%)，其次為歸脾經(15.23%)和腎經(14.83%)，如圖3a所示。從涉及藥物的功效來看，補虛藥的使用頻數較高(24.11%)，其次為清熱藥(16.67%)和活血化瘀藥(13.64%)。如圖3b所示。

圖3 藥物的歸經和功效頻次圖

2.6 高頻藥物聚類分析 運用SPSS 22.0統計學軟件對18味用藥頻數>100次的高頻藥物進行聚類分析，得到三個聚類方。第1類活血化瘀：丹參、赤芍、威靈仙、當歸、雞血藤、丹皮、川芎；第2類補益腎精：覆盆子、菟絲子、仙靈脾、仙茅、枸杞子；第3類健脾利濕疏肝：忍冬藤、大血藤、白術、綠梅花、白芍、茯苓。

3 討論

醫學研究發現，排卵障礙是女性不孕的最常見主要因素，事實上，卵巢功能失常導致的不排卵、卵泡發育不良、黃體功能不全等均屬于排卵障礙性不孕的范疇。中醫理論認為，此類不孕主要是由于腎氣不足或沖任氣血失調所致。女性生殖內分泌的調節主要通過腎-天癸-沖任-胞宮軸進行，腎氣旺盛，真陰充足，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，兩精相博，才能成孕[10]。如因腎虛，或肝郁、痰濕、血瘀等因素引起沖任失調，則不能攝精受孕[11]。顯然，無論是素體稟賦不足還是后天飲食情志大病久病，一旦傷及腎氣終將難以攝精成孕。浙江裘氏婦科流派的創始人裘笑梅先生歧黃生涯60余載，治療各類不孕癥尤有心得，因此，挖掘整理裘老治療不孕癥的經驗，總結其用藥特色和組方規律不僅可以利用現代科學手段探究更多既往未曾發現的隱性知識，同時也能更好地傳承裘老的學術思想和經驗，造福病患者[12-13]。

本研究挖掘整理的證型頻數結果提示，腎虛血瘀夾濕證是排卵障礙性不孕最常見的證型，其次為濕熱瘀結證，主要病機則以瘀、熱、濕為主。也有文獻研究[14-15]發現，在非器質性疾病所致的排卵障礙性不孕患者中，就單一證型而言，出現頻率較高的證型是腎虛肝郁證，主要病機大多以腎虛為基礎，與肝郁、血瘀關系密切。我們認為造成這種排卵障礙性不孕證型差異的原因可能與地域和環境因素有關。由于浙派裘氏婦科診治的患者多位于錢塘一帶，裘老先生在多年的行醫歷程中為此提出了獨到的見解，裘老先生認為，江南水鄉多雨，婦人易因濕邪入侵留滯經絡，余血流注于子宮沖任脈絡之外，離經之血不循常道，阻滯沖任，入里化熱，故而初期見濕熱瘀結證，而病久累腎則見腎虛血瘀夾濕證[16]。

通過對裘笑梅先生排卵障礙性不孕臨證用藥思路和經驗挖掘整理和分析發現，治療排卵障礙性不孕的常用藥主要有三大類，活血化瘀類：丹參、赤芍、威靈仙、當歸、雞血藤、丹皮、川芎；補益腎精類：覆盆子、菟絲子、仙靈脾、仙茅、枸杞子；健脾利濕疏肝類：忍冬藤、大血藤、白術、綠梅花、白芍、茯苓。由此可見，裘笑梅先生對排卵障礙性不孕的臨證用藥思路與瘀、熱、濕的病機特點一致，其主要以活血化瘀、補益腎精和健脾利濕疏肝為主，在治療該病時要針對女性的生理病理特點和江南水鄉的地理環境分階段辨證論治，疾病初期注重活血化瘀，病久則強化補益腎精。裘老先生認為，排卵障礙性不孕者多伴月經不調或閉經，其主要病機與肝脾腎三臟關系最為密切，因此須輔之以健脾利濕疏肝。此外，本研究通過藥性和藥味的分析發現，裘笑梅先生對排卵障礙性不孕臨證用藥溫性藥物所占比例較高，其次為微寒和平性，苦味藥物使用較多，其次為甘味和辛味。甘溫藥物有補益之用，辛溫藥物有溫通之效，而苦味則有固腎之功效。排卵障礙性不孕以腎虛為主，常兼血瘀夾濕，故需補通并用改善胞宮藏瀉，助力卵泡發育，促進卵泡發育和排出[17]。

本研究通過挖掘整理排卵障礙性不孕的中醫證型特點及裘笑梅先生臨證用藥思路，客觀總結了裘笑梅先生診治排卵障礙性不孕的學術經驗，使名老中醫診療經驗中的隱性知識以規律的形式表達出來，進一步完善浙派裘氏中醫婦科流派的傳承和發揚光大，造?；颊?。