基于數據挖掘探討龔廷賢治療腹痛用藥特色*

蔡在麟 李定祥

腹痛是指以胃脘以下,恥骨毛際以上部位發生疼痛為主癥的病證[1]。其病因可分為外因和內因,外因有風寒暑濕火,內因有食積、寒凝、血瘀、氣滯、氣虛等。臨床上病因病機往往較為復雜,不可單由此而論。龔廷賢,字子才,明代著名醫學家。龔氏年少時專于考取功名,后隨父學醫,便展現其醫學資質,苦心鉆研,成年后任太醫院醫官,其博學多聞,潛心研學,臨床經驗豐富,用藥精準,著有《壽世保元》《萬病回春》《魯府禁方》等著作。龔氏重視脾胃,言:“調理脾胃,為醫中之王道也”[2]。因其太醫經歷,故其所治多為富貴之病,結合當時明朝時代背景,多以脾腎為病居多,提倡溫補。現代人生活條件較古代已有較大改善,少有受饑寒溫飽之苦,而富貴之病、虛癥漸增,故其診治經驗、辨證思路、用藥對現代的治療有較大的參考和臨床意義。本研究通過對龔廷賢關于治療腹痛方藥的整理及數據挖掘分析,歸納總結其用藥特點,推導理解其學術思想,以用于腹痛的中醫臨床治療。

1 資料與方法

1.1 資料來源所有資料來源于《龔廷賢醫學全書》中有關腹痛的治療方藥,服法為內服。

1.2 納入與排除標準納入標準:選擇《龔廷賢醫學全書》中與腹痛相關方劑方藥。排除標準:①方名相同而組成相同的重復方劑予以排除,而方名相同,方藥組成不同者按不同方劑計算;②方劑中含有《中華人民共和國藥典》[3]及《中藥學》[4]均不收錄或資料不全的藥物予以剔除。

1.3 數據規范化以《中華人民共和國藥典》[3]為標準,并參考《中藥大辭典》[5]進行藥名規范,同種藥物以炮制方法進行區分,如白術、麩炒白術;臨證加減藥物也計入相關方劑中,復診方劑算作不同方。為使數據更標準,如微溫、微辛等統一為溫、辛。

1.4 數據統計與分析本研究數據皆由筆者自行錄入WPS Office,建立方藥數據庫,并對數據中的藥物頻次、性味歸經等進行數據分析。使用IBM SPSS Modeler 18.0對高頻藥物進行關聯分析,使用SPSS Statistics 26.0對高頻藥物進行系統聚類分析。

2 結果

2.1 高頻常用藥物統計《龔廷賢醫學全書》中治療腹痛的方劑共108首,139味藥,用藥頻次共943次。設定頻次≥20次為高頻藥物,得出高頻藥物共15味,使用總頻次452次。見表1。

表1 龔廷賢治療腹痛高頻用藥統計

2.2 中藥功效統計根據《中藥學》[4]將中藥功效分為21類,按照各類藥物在方劑中出現的次數總和以及各類藥物頻數占所有藥物頻數總和的百分比進行排序。結果顯示,龔氏治療腹痛用藥分類總頻次為943次,最多為補虛藥176次,其次為理氣藥、解表藥。見表2。

表2 龔廷賢辨治腹痛中藥功效統計

2.3 中藥臟腑歸經統計根據臟腑經絡分類,共有十二經,中藥歸經使用總頻次2708次,使用頻率位于前3的經絡依次為脾經,胃經,肺經。見圖1。

圖1 龔廷賢辨治腹痛中藥臟腑歸經統計

2.4 中藥藥性統計統計藥性總頻次943次。溫性藥頻率最高,其次為寒性藥及平性藥。見圖2。

圖2 龔廷賢辨治腹痛中藥藥性歸類統計

2.5 中藥藥味統計統計藥味總頻次1529次。辛藥使用頻率最高,其次為苦藥及甘藥。見圖3。

圖3 龔廷賢辨治腹痛中藥藥味歸類統計

2.6 高頻藥物關聯分析運用IBM SPSS Modeler 18.0對15味高頻藥物進行關聯分析,選擇算法為Apriori,將最低條件支持度設置為12%,最小規則置信度設置為63%,設置最大前項數3,結果如下。通過調整支持度,簡化所得藥對或藥物組,即得出主要藥物組合。當支持度≥20%時,得出主要藥物組合陳皮、香附、茯苓、甘草。見表3、表4,圖4。

圖4 藥物之間關聯網絡展示

表3 高頻藥物二項關聯規則分析結果

表4 高頻藥物三項關聯規則分析結果

2.7 高頻藥物聚類分析運用SPSS Statistics 26.0對龔氏治療腹痛的15味高頻藥物進行聚類分析。結果顯示,C1理氣化濕組(陳皮、香附、木香、蒼術、砂仁、厚樸、生姜),C2四君子湯組(人參、白術、茯苓、炙甘草),C3溫里組(肉桂、干姜、甘草)等藥物組合。并得到1個單獨藥物:白芍。見圖5。

圖5 高頻藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 溫中補虛 散寒止痛龔廷賢于《壽世保元·腹痛》[2]中提及:“夫腹痛……若外邪者散之,內積者逐之,寒者溫之,熱者清之,虛者補之,實者瀉之,泄則調之,閉則通之,血則消之,氣則順之,蟲則追之,積則消之,加以健理脾胃,調養氣血,斯治之要也”。可見龔廷賢將腹痛分為多種證型,而其提及的“健理脾胃,調養氣血”則說明止腹痛需讓脾胃健運、氣血調和,由此病方能愈也。故其治療腹痛,多使用脾經、胃經的藥物,脾經達25.44%,胃經達16.65%,所用藥物類型中使用補虛藥頻率最高,達18.66%,并多采用溫補之法,高頻藥物中除白芍、茯苓、香附外,皆為甘溫或辛溫之品。脾喜燥惡濕,以甘溫補脾,辛溫燥濕健脾,使脾胃健運,而疼痛方可斷也。見圖1。

補虛藥藥物使用頻率中甘草為最高,達到47.22%,也常用人參(24.07%)、白術(21.30%)。甘草為諸醫家常用藥,甘則健脾,其性緩,可緩急止痛,諸醫家多用之治療痛癥,此處不作過多概述。使用頻率第3的為解表藥11.24%,而在解表藥中使用頻率最高則為生姜37.96%,生姜在《中藥學》[4]中歸為解表藥,但其于臨床運用遠不止解表。《醫學啟源》言生姜“溫中去濕”。龔廷賢在治療腹痛方劑中常加用生姜同煎服,取其辛散溫中之意,助諸藥散寒以止痛,并防他藥寒涼傷脾。

人參、白術皆為龔廷賢治療腹痛常用藥物。人參使用頻率為24.07%,白術為21.30%,人參為補脾之要藥,健脾則需補氣,補氣無如人參。現代研究發現其化學成分有人參多糖、人參皂苷、揮發性成分等,表明人參及人參皂苷具有抗炎鎮痛的效果[6]。《本草通玄》言白術:“補脾胃之藥,更無出其右者”,白術有邪無邪皆可用之,令脾胃健運而氣機調暢,且白術祛濕之力強,濕去則脾胃安和,人參有白術之助,更可使脾胃強健而身安,體現龔廷賢注重脾胃的思想,補脾為治病之重。

脾胃喜溫而惡寒,龔氏治療腹痛溫性藥使用頻率最高,占54.72%。而溫里藥中使用頻率最高為干姜24.07%、肉桂19.44%。干姜,辛,熱,其溫中之力強,散寒之力猛,守而不走,對中焦之虛寒功效顯著;現代研究表明干姜主要成分為 6-姜辣素、姜酮和揮發油類,具有抗炎抑菌、保護胃腸道黏膜、調節腸道微生態等多種作用[7]。肉桂,辛、甘,大熱,補命門之火,引火歸元,龔氏喜用肉桂以治療虛寒腹痛,其于《壽世保元·本草》[2]中言:“肉桂辛熱,善通血脈,腹痛虛寒,溫補可得”。其大補腎中之火,益火補土,以消陰翳,且其性大熱,可散痼久之寒凝,補一身之陽火,行“不通則通”“不榮則痛”之意。Sun等[8]研究發現肉桂精能明顯減輕由醋酸及催產素引起的小鼠腹部疼痛,且呈劑量效應依賴關系。

3.2 調暢氣機 理氣止痛《素問·六元正經大論》所云:“木郁達之,火郁發之”。肝有怫郁,當升不升,當降不降,疏泄失常,橫逆犯脾,則影響脾的運化,清陽不升,濁陰不降,則壅滯中焦發為腹痛。丁甘仁言:“腹痛在脾胃外,首重肝”。從用藥上可看出理氣亦是疏肝。李東垣在《醫學發明》中明確提出“痛隨利減,當通其經絡,則疼痛去矣”之說,而東垣之后眾多醫家在治療腹痛中,多以“通”為用,氣血通和則痛自減。以朱丹溪為例,在《丹溪心法·腹痛》中認為:“諸痛,不可用參、芪、白術,蓋補其氣,氣旺不通而痛愈甚”。在《脈因證治·心腹痛》中提及:“有客寒阻之不行,有熱內生郁而不散,有死血、食積、濕痰結滯,妨礙升降,故痛”。代表方劑為越鞠丸,以理氣、活血、清熱、祛痰、消食共用而達到“通而不痛”,較之東垣更強調“通”在治療腹痛中的重要性。

根據數據分析結果,龔廷賢治療腹痛所用藥物類型中,補虛藥為最多,其次為理氣藥。龔氏于《濟世全書》云:“是氣則順之”,辛能散能行,辛藥使用頻率最高,占35.58%。理氣藥中,以陳皮使用頻率最高(42.59%),陳皮為常用中藥,其理氣燥濕化痰并行,可協助補藥補脾,也可協助攻藥攻邪,補中益氣湯、異功散中有之,柴胡疏肝散中亦有之,世人多用其理氣之性,且其性較溫和,理氣而不傷正,且可燥濕而健脾。王昌亞[9]探討表明陳皮有緩解胃腸平滑肌痙攣、抑制胃腸平滑肌的作用。

而在理氣藥中,除陳皮外,占比最高為香附28.7%。香附,性平,味辛、微苦、微甘,歸肝、脾、三焦經,尤擅疏肝解郁、理氣止痛,《本草綱目》言其:“氣病之總司,女科之主帥也”。諸家用之以治療腹痛、腹脹等病,如朱丹溪之越鞠丸治療六郁,如張景岳之柴胡疏肝散治療肝氣郁結之腹痛。龔廷賢《壽世保元》[2]中開郁導氣湯中用到香附,言此方為“治一切肚腹痛之總司也”。現代研究發現香附具有良好的促進鎮痛、促進胃腸動力效果,郭慧玲等[10]對香附采用的不同炮制方法,并通過快痛實驗模型—熱板法、急性非特異性炎癥模型-二甲苯致小鼠耳腫脹,表明香附不同炮制品均具有明顯的抗炎鎮痛作用。

3.3 芍藥甘草 緩急止痛補虛藥使用頻率中甘草為最高,其次為白芍。甘草為諸醫家常用止痛藥,甘則健脾,其性緩,緩急止痛,現代研究表明,從甘草中分離提取出的主要活性成分,具有抗炎、免疫調節、抗潰瘍、鎮痛等多種藥理作用[11]。

白芍,最早出現于《神農本草經》,明確記載其可治療腹痛:“白芍,味苦,平。主邪氣腹痛”。龔廷賢于《壽世保元》[2]中提及:“白芍酸寒,能收能補,瀉痢腹痛”“一論白芍味酸微寒,治腹中痛之圣藥也”。芍藥與甘草為常用組合,諸多醫家將芍藥甘草湯作為治療腹痛的基本方,李東垣言此為仲景妙法也。龔廷賢于《濟世全書》載神品芍藥湯,組方白芍、甘草、肉桂三味,運用芍藥甘草的搭配治療腹痛,加肉桂也體現了龔廷賢治療腹痛注重溫脾散寒的思想。龔廷賢常用歸屬于肝經的藥物(12.02%),脾胃虛弱,則肝木克之,以白芍養血柔肝,甘草健脾補中,合而用之治療腹痛。現代研究發現,甘草-芍藥配伍具有抗炎、鎮痛、解痙等藥理作用,臨床廣泛應用于多系統疾病的治療。甘草可促進芍藥中芍藥苷的吸收,提高了其體內血藥濃度,這可能是甘草-芍藥配伍增強解痙、鎮痛、鎮靜作用的體內藥動學依據[12]。

3.4 組方靈活 用藥準確關聯規則是獲得中藥密切聯系的有效方法。表3、表4顯示,陳皮-香附,陳皮-茯苓,甘草-香附-陳皮中藥組合支持度最高。陳皮、香附兩藥合用增強理氣解郁之力,脾滯則易虛,脾虛則肝木克之,故兩藥合用則同理二經之氣,標本同治也;陳皮-茯苓組合中,茯苓利水滲濕而健脾,與陳皮合用理氣與利濕同行,使氣機通暢,二藥相伍,去痰濕與順氣并舉,氣順則痰消;而甘草-香附-陳皮組合則加用甘草,以其甘緩之性以緩二藥辛散之性并和中。而在另外2項關聯規則表中,甘草與蒼術、陳皮與蒼術取行氣燥濕之意,而3項關聯規則中,陳皮、香附、甘草組合互相搭配使用仍有較高的出現頻率,三藥組合為龔廷賢治療腹痛常用藥組;而陳皮-生姜-甘草組合出現頻率也較高,生姜屬于高頻藥物前3之一,搭配陳皮甘草則增強散寒化濕之力。

聚類分析能客觀反映中醫用藥規律,結果根據圖5顯示,C1為理氣化濕藥組(陳皮、香附、木香、蒼術、砂仁、厚樸、生姜),陳皮、香附為龔廷賢治療腹痛常用理氣藥物,伍木香加強行氣之力,搭配蒼術、砂仁、生姜等祛濕之品,濕去而脾胃氣機無壅塞,腹痛可止,且燥濕可以健脾。C2為四君子湯組(人參、白術、茯苓、炙甘草),為經典方劑,臨床應用廣泛,諸補脾之劑皆由此化裁而來,四君子湯組的使用正與其注重補益脾胃的思想相契合。C3為溫里藥組(肉桂、干姜、甘草),肉桂為性熱之品,為龔廷賢治療腹痛常用藥物,與干姜合用共奏散寒止痛之功;A1為養血柔肝藥組(白芍),白芍單用,止痛之圣藥,且以白芍之陰柔,用于眾多溫熱、辛香燥烈之品中,防諸藥傷陰分,此更妙也。

4 結語

通過對龔廷賢治療腹痛的方藥進行研究,筆者得出結論:龔氏辨治腹痛時以脾胃為本,多選用入脾、胃經藥物,龔氏認為治療腹痛之病當隨證治之,并加之健運脾胃、調理氣血,故多采用健脾溫中之法,多選用人參、白術、肉桂、甘草之品溫中健脾,同時搭配多味理氣藥如陳皮、香附、木香以理氣止痛,并喜用白芍以治腹痛之標;治療大法多包含溫里散寒、理氣止痛、化濕行氣等;其對于腹痛的認知、用藥思路及思想對臨床治療腹痛有著較大的指導作用。但本研究尚存在不足,對龔廷賢治療腹痛病證的證型與方藥對應關系、藥物量效關系、明朝時期的氣候、地理、人文時代背景等關系未進行探討,將在今后進行進一步擴展研究,以對現代治療腹痛提供更好的思路與經驗。