影響老年髖部骨折患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血的相關(guān)因素分析

趙欣 車麗敏 王紹飛

髖部骨折是老年人因骨質(zhì)疏松和肌肉力量不足使得機(jī)體平衡能力失調(diào)而易發(fā)生低能量的扭轉(zhuǎn)暴力所致,可伴發(fā)殘疾、肌肉萎縮、血管栓塞、墜積性肺炎和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥,手術(shù)是目前能夠有助于患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和降低臥床并發(fā)癥的治療方式。患者通常會(huì)因術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)傷出血和圍術(shù)期隱性失血造成不同程度的術(shù)后貧血而需要輸注異體紅細(xì)胞改善患者貧血癥狀,但因輸血相關(guān)并發(fā)癥及血液資源的寶貴性,探索如何降低圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血率具有必要性[1-6]。本研究旨在通過分析影響老年髖部骨折患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血的相關(guān)因素以期實(shí)現(xiàn)針對(duì)性干預(yù)措施的制定和實(shí)施以降低圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸注率和保證用血安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年3月入住我院骨科的老年髖部骨折患者200例,其中男56例,女144例;年齡66～83歲,平均年齡(75.22±8.15)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意并患者和(或)其家屬同意參與研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>65歲;②單側(cè)骨折;③骨折發(fā)生后2周內(nèi)接受手術(shù)治療;④骨折為低能量損傷所致;⑤骨折前生活基本能夠自理。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有惡性腫瘤或內(nèi)科嚴(yán)重疾病者;②多發(fā)性骨折或病理性骨折者;③紅細(xì)胞輸注無效或拒絕輸血者;④伴其他部位出血或凝血功能存在異常者。

1.3 方法 收集患者的圍術(shù)期資料,術(shù)前資料包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間、是否合并基礎(chǔ)疾病、是否有阿司匹林和(或)氯吡格雷等抗血小板聚集藥物服用情況、入院時(shí)血紅蛋白(Hb)水平、紅細(xì)胞比容(HCT)、血清白蛋白(ALB)、血肌酐(Cr)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和凝血酶原時(shí)間(PT)等;術(shù)中資料包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA) 麻醉分級(jí)、麻醉類型、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及根據(jù)引流瓶中失血量和紗布增加的質(zhì)量計(jì)算出的術(shù)中失血量(intraoperative blood loss)等;術(shù)后資料包括術(shù)后Hb水平、術(shù)后是否放置引流管、異體紅細(xì)胞輸注量、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間等情況。患者在圍術(shù)期均予以低分子肝素進(jìn)行抗凝及術(shù)中予以氨甲環(huán)酸緩解術(shù)后出血,嚴(yán)格按照限制性輸血政策進(jìn)行異體紅細(xì)胞輸注限定,原則上對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患者需Hb<80 g/L方考慮輸血,特殊情況下若患者80 g/L≤Hb<100 g/L但出現(xiàn)充血性心力衰竭、低血壓、心源性胸痛或無法解釋的心動(dòng)過速等情況而導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)也可由臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況決定是否輸血。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況;(2)2組患者圍術(shù)期各資料的差異并分析獨(dú)立影響因素。

2 結(jié)果

2.1 老年髖部骨折患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血率 200例老年髖部骨折患者中行圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血96例,未進(jìn)行異體紅細(xì)胞輸血104例,圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血率為48.00%(96/200)。

2.2 2組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況比較 輸血組患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥、心腦血管并發(fā)癥、應(yīng)激性潰瘍和血栓等情況高于非輸血組,2組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.309,P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.3 2組患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血單因素分析 2組患者性別、年齡、BMI、骨折類型、服用抗血小板聚集藥物、入院時(shí)Hb、HCT、ALB、Cr、ASA麻醉分級(jí)、麻醉類型、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流管放置情況和異體紅細(xì)胞輸注量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血單因素分析

2.4 2組患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血多因素分析 以患者是否進(jìn)行異體紅細(xì)胞輸血作為因變量,以性別、年齡、BMI、骨折類型、服用抗血小板聚集藥物、入院時(shí)Hb、HCT、ALB、Cr、ASA麻醉分級(jí)、麻醉類型、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流管放置情況、術(shù)后Hb和異體紅細(xì)胞輸注量等資料作為自變量構(gòu)建多因素Logistic回歸分析模型,結(jié)果發(fā)現(xiàn):高齡、低BMI、股骨粗隆間骨折、入院時(shí)低Hb、低HCT、低ALB、高Cr、ASA麻醉分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、全身麻醉、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量大和術(shù)后放置引流管是老年髖部骨折患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血的獨(dú)立影響因素。見表3。

表3 2組患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血多因素分析

2.5 老年髖部骨折患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建和效能分析 根據(jù)2.4中多因素Logistic回歸分析得出的結(jié)果構(gòu)建老年髖部骨折患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血預(yù)測(cè)模型:logit(P)=5.445+0.060×年齡-0.251×BMI+0.735×骨折類型-1.414×入院時(shí)Hb-1.187×入院時(shí)HCT-0.805×入院時(shí)ALB+0.059×入院時(shí)Cr+0.429×麻醉方式-0.887×麻醉方式+0.398×手術(shù)持續(xù)時(shí)間+0.707×術(shù)中失血量+0.652×術(shù)后引流管放置情況,對(duì)此預(yù)測(cè)模型進(jìn)行全局性O(shè)mnibus檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=73.585,P<0.001)。進(jìn)一步進(jìn)行擬合優(yōu)度Hosmer and Lemeshow檢驗(yàn)(χ2=9154,P=0.226),表明模型具有較好的擬合度。繪制ROC曲線預(yù)測(cè)圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血的曲線下面積(area under curve,AUC)為0.851,靈敏度為79.50%,特異度為80.50%。見圖1。

圖1 老年髖部骨折患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血預(yù)測(cè)模型效能分析

3 討論

由于髖關(guān)節(jié)周圍骨骼的脆弱性而導(dǎo)致的骨折已成為一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問題,隨著老年人口的增長(zhǎng),其發(fā)病率越來越高,嚴(yán)重影響了老年患者的身體和精神健康及生活質(zhì)量[7-8]。既往研究發(fā)現(xiàn),骨折創(chuàng)傷后發(fā)生的應(yīng)激性反應(yīng)易使得重要臟器組織對(duì)血氧需求量的大幅度增加,骨折后出現(xiàn)的出血及補(bǔ)液治療等可稀釋血液而導(dǎo)致血氧供需失衡進(jìn)一步增加并發(fā)癥發(fā)生的概率,加之老年患者往往合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病使得機(jī)體長(zhǎng)期處于慢性炎癥刺激狀態(tài)造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗導(dǎo)致免疫防御功能降低,在接受手術(shù)治療過程中易出現(xiàn)耐受性差,對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行紅細(xì)胞輸注能夠通過影響患者的全因死亡率而改善預(yù)后,但輸血的必要性和有效性受多種危險(xiǎn)因素的影響[9-11]。

本研究發(fā)現(xiàn),200例老年髖部骨折患者中有96例行圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血,104例未進(jìn)行異體紅細(xì)胞輸血,圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血率為48.00%(96/200),高于陳梓杰[12]報(bào)道的26.10%,原因可能與患者的受傷力度、骨折類型和復(fù)雜性及手術(shù)方式不同等多種因素相關(guān)。

Raphael等[13]發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期接受了紅細(xì)胞輸注治療的髖部骨折患者較未輸血患者發(fā)生術(shù)后譫妄的概率明顯增加,發(fā)生院內(nèi)死亡的比例也高于未輸血患者,這可能與紅細(xì)胞輸注導(dǎo)致的神經(jīng)炎癥有關(guān),提示髖部骨折患者的臨床預(yù)后也可能較差。本研究發(fā)現(xiàn),輸血組患者術(shù)后發(fā)生感染性、心腦血管、應(yīng)激性潰瘍和血栓等并發(fā)癥情況高于非輸血組,2組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.309,P<0.05),表明輸血可增加老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,原因可能與輸血組患者術(shù)前貧血程度更嚴(yán)重、年齡相對(duì)更大和自身基礎(chǔ)免疫條件更差等有關(guān),提示臨床醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)老年髖部骨折患者時(shí)可提前制定相關(guān)措施以提高患者機(jī)體防御能力以應(yīng)對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生從而改善預(yù)后[14-16]。

Arshi等[17]對(duì)8 416例年齡≥65歲接受了股骨頸、股骨粗隆間和股骨粗隆下骨折手術(shù)治療的老年髖部骨折患者進(jìn)行了圍手術(shù)期術(shù)后輸血和并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素的多元回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)前貧血、女性、BMI較低、ASA分類、慢性阻塞性肺部疾病、高血壓、手術(shù)時(shí)間增加、股骨粗隆間和股骨粗隆下骨折是術(shù)后輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且術(shù)后輸血患者30 d死亡率、住院再入院率和住院總服務(wù)水平明顯高于非輸血患者,表明老年脆弱性髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后輸血有多種危險(xiǎn)因素,提示為了減少術(shù)后輸血的發(fā)生概率,可提前進(jìn)行仔細(xì)周全的術(shù)前計(jì)劃和多學(xué)科管理。岳睿等[18]研究發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期進(jìn)行了異體紅細(xì)胞輸注的患者占比約50.60%,輸血相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素與入院Hb 低、股骨粗隆間骨折、術(shù)中失血量多、高齡、BMI低、ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)和全身麻醉相關(guān),提示在圍術(shù)期可從這幾個(gè)方面著手考慮進(jìn)行干預(yù)措施的制定以降低圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸注率并可對(duì)不可變危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性的早期充分備血。本研究發(fā)現(xiàn),高齡、低BMI、股骨粗隆間骨折、入院時(shí)低Hb、低HCT、低ALB、高Cr、ASA麻醉分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、全身麻醉、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量大和術(shù)后放置引流管是老年髖部骨折患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血的獨(dú)立影響因素,這與Arshi等[17-19]的研究結(jié)果存在同異,表明老年髖部骨折患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸注的影響因素確實(shí)眾多,但術(shù)前Hb水平的高低是決定患者是否進(jìn)行異體紅細(xì)胞輸注的關(guān)鍵因素,故對(duì)老年患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)貧血糾正和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充;其次股骨粗隆間骨折對(duì)異體紅細(xì)胞輸注影響也較大,原因可能與股骨粗隆間骨折易形成囊外骨折造成的隱性失血量較大有關(guān)[20],提示應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者骨折類型進(jìn)行異體紅細(xì)胞輸注準(zhǔn)備。

本研究還構(gòu)建老年髖部骨折患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行了效能驗(yàn)證,結(jié)果發(fā)現(xiàn):輸血預(yù)測(cè)模型的全局性O(shè)mnibus檢驗(yàn)P值<0.001,擬合優(yōu)度Hosmer and Lemeshow檢驗(yàn)P=0.226,表明模型具有較好的性能和擬合度。繪制ROC曲線預(yù)測(cè)圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血的AUC為0.851,靈敏度為79.50%,特異度為80.50%,表明此預(yù)測(cè)模型應(yīng)用于臨床可獲得較高的實(shí)用價(jià)值。

綜上所述,老年髖部骨折患者圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血受高齡、低BMI、股骨粗隆間骨折、入院時(shí)低Hb、低HCT、低ALB、高Cr、ASA麻醉分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、全身麻醉、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量大和術(shù)后放置引流管等多種因素影響,構(gòu)建輸血預(yù)測(cè)模型有助于輸血方案的個(gè)體化制定。