超聲、CT、MRI單獨與聯合診斷眼眶海綿狀血管瘤的價值分析

路亞運 趙佳龍 許琨

在眾多的眼眶腫瘤中,眼眶海綿狀血管瘤(OCH)是相對常見、多發的一種,屬于良性腫瘤范疇。流行病學表現無性別差異,以青年后發病居多,占眼眶原發性腫瘤的4.5%～26.0%[1]。OCH病理上屬錯構瘤,由多種細胞成分形成,病因尚未明確,并非真正腫瘤。臨床表現以緩慢性眼球突出為主,病變早期多無感覺,偶有眶區輕度疼痛,原發部位不同,首發癥狀不同。OCH生長緩慢,多無感覺,瘤體長大可致各種病癥,如眼球突出、眼球運動障礙、視力下降等[2],嚴重時甚至可致視神經萎縮。影像學檢查(CT、超聲、MRI)是提高OCH診斷效率的重要輔助方法之一,但受各種綜合因素的影響,影像學診斷時易致OCH和眼眶神經鞘瘤、淚腺混合瘤等[3]混淆。本文通過對53例OCH患者回顧分析,旨在探討OCH的超聲、MRI及CT表現并比較三種診斷方式的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年1月張家口市第四醫院眼科收治的53例OCH患者,樣本選取均按Kendall粗糙確定樣本量原則執行,53例OCH患者中,男35例,女18例;年齡18～75歲,平均年齡(45.62±5.64)歲;漸進性眼球突出34例,部分視力下降12例,眼球運動障礙17例,眼眶腫脹15例。本研究符合《赫爾辛基宣言》[4]醫學研究準則。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:根據《眼科疾病鑒別診斷學》與《眼眶腫瘤和腫瘤樣病變3.0 T MR檢查與診斷專家共識》[5-6]中與OCH相關的標準與原則篩選:①18歲≤年齡≤75歲,男女皆可;②兩眼眼壓相差>8 mm Hg,眼球突出度相差>2 mm(任何1眼突出度>22 mm);③有眼部疾病治療史;④無超聲、MRI、CT等影像學診斷禁忌證;⑤ 簽署《知情同意書》且基線資料完整有效。

1.2.2 排除標準:①合并其他眼部疾病(功能性眼病:屈光不正、干眼、視頻終端綜合征等;器質性眼病:糖尿病視網膜病變、青光眼、白內障、角膜炎、結膜炎、麥粒腫、視神經炎等)及其他眼眶疾病(眼眶骨折、視神經間接損傷、眼眶異物傷等);②眼眶神經鞘瘤、淚腺混合瘤等;③合并其他臟器疾病、免疫、造血、凝血功能異常,精神、語言、行為障礙及依從性差。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查:采用Eyecubed眼科型超聲診斷儀(探頭頻率50/60 Hz)MyLab60全數字化彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率為12/18 MHz)。囑患者平靜狀態下仰臥位,輕閉眼瞼,探頭輕置于眼瞼,以部分眼球作為聲窗進行縱切橫切、斜切等多切面直接掃查,首先通過二維圖像檢測腫物的位置、大小、形狀、內部回聲及與周圍組織間的關系,再進行加壓、減壓試驗,即用探頭壓迫眼球,使壓力傳遞至腫瘤,觀察加壓和解除壓力過程中以及加壓前、后腫塊大小、形態及彩色血流信號變化的特點,并進行綜合分析。

1.3.2 CT診斷:采用飛利浦Ingenuity Core 128 CT進行診斷,相關參數設置如下:矩陣為512×512,層間距設置為5 mm,層厚設置為5 mm,采取個體化掃描原則選擇最佳層面進行掃描,在常規平掃基礎上對部分患者實施CT增強掃描,靜脈給藥50～100 mL的泛影葡胺作為造影劑。患者取仰臥位,分別進行橫斷位、冠狀位平掃,橫斷位掃描范圍自眶上壁上緣至眶下壁下緣水平,冠狀位自眶前緣至海綿竇區,由于部分眶顱溝通性病變范圍較大,可根據病灶范圍適當擴大掃描范圍,掃描參數包括:管電壓120 kV;管電流250 mAs;層厚5 mm;層距5 mm;矩陣512×512,軟組織窗:窗寬250～300 Hu,窗位:30～50 Hu :骨窗:窗寬1 000～1 500 Hu,窗位250～500 Hu。

1.3.3 MRI診斷:采用醫用磁共振成像系統Ingenia 1.5 T超導MRI成像儀進行診斷,使用圓形極化相控陣顱腦表面線圈檢查,掃描參數設置如下:層厚為3 mm,FOV:200 mm×100 mm,T1WI:TR=570 ms,TE=11 ms,T2WI:TE=200 ms,TR=4 000 ms,激勵次數為2次。常規對眼眶部位實施掃查,然后實施增強掃描,靜脈給扎噴酸葡胺注射液作為造影劑,注入完成后及時進行增強掃描。患者取仰臥位,囑患者在檢查過程中不動,并且閉合雙眼,掃描。

1.3.4 閱片分析:超聲、MRI及CT閱片均由2名經驗豐富的影像科醫生完成,閱片內容涉及OCH病灶部位、信號高低、邊緣輪廓形態等,所有結果均由二者協商,統一確定。

2 結果

2.1 OCH患者的超聲檢查結果 53例OCH患者中未檢查到2例,明確位于肌錐內51例,B超表現為腫物呈圓形或類圓形,4例患者視盤處球壁回聲欠光滑,眶內顳下方探及直徑約25 mm的類圓形低回聲區,邊界不清晰,內回聲多且分布不均勻,聲衰減少。超聲特點:瘤體內部造影劑填充早于對照物,與對照物比強度高,隨造影劑(時間推移)逐漸增強,強度最大時呈中等-強度,造影劑消退時間早于對照物,整個造影過程耗時較短。彩超結果顯示48例OCH患者腫物內未見血流信號。肌錐內組的RT、mTT 與非肌錐內組相比更慢(P<0.05)。見圖1,表1。

表1 OCH患者肌錐內的腫瘤定量數據比較

圖1 OCH呈低-中等強度增強;a 瘤體內部造影劑填充早期圖;b 瘤體內部造影劑填充中期;c 瘤體內部造影劑填充后期,顯示逐漸增強的特點;d 類圓形低回聲區,邊界不清晰,內回聲多且分布不均勻,聲衰減少;e 類圓形低回聲區,邊界不清晰,內回聲多且分布不均勻,聲衰減少

2.2 53例OCH患者MRI檢查結果 53例OCH患者中經眶上裂蔓延至顱內,與腦組織分界清晰1例;位于眼眶錐內,MRI顯示腫瘤呈圓形或類圓形51例:(1)右側眼眶內側肌錐外間隙可見1類圓形腫物,邊緣光滑清晰,腫瘤內信號均勻,大小8 mm×7 mm×11 mm(前后×左右×上下),T1WI呈等信號(與眼外信號比),T2WI呈高信號,DWI呈高信號,ADC圖呈等信號。動態增強后呈漸進性明顯均勻強化,眼眶內側肌錐外間隙腫物,考慮為海綿狀血管瘤。左側淚腺區可見1橢圓形結節,邊緣光滑清晰,腫瘤內信號均勻,大小7 mm×5 mm×5 mm(前后×左右×上下),T1WI呈高信號,T2WI呈等信號,DWI呈高信號,ADC呈等信號。增強后未見強化,淚腺結節,考慮囊腫(蛋白含量高)。(2)左側眼眶球后肌錐內外間隙可見1橢圓形腫物,信號較均勻,T1WI和T2WI分別呈略低信號、明顯高信號,WDC值約0.7,DWI呈明顯高信號;腫塊邊界清晰,腫物大小333 mm×25 mm×24 mm(前后×左右×上下),眼眶外側壁受壓變形但無骨質破壞跡象。注入造影劑增強后邊緣強化,中央未見強化。右側鼻咽部軟組織影增厚,T1WI呈等信號,T2WI呈高信號,ADC呈低信號,DWI呈高信號。因左側眼眶球后肌肌錐內外間隙有腫物,結合CT骨質改變考慮良性,為海綿狀血管瘤。15例存在眶尖脂肪,6例消失。見圖2。

圖2 眼眶平掃同時增強的MRI圖像;2A-a ADC圖呈等信號;圖2A-b:DWI呈高信號;2A-c T1WI呈等信號;2A-d T2WI呈高信號;2A-e 動態增強冠狀位圖;2A-f 動態增強矢狀位; 2B-a WDC值約0.7;2B-b DWI呈高信號;2B-c T1WI呈略低信號;2B-d T2WI呈高信號;2B-e 眼眶外側壁受壓變形;2B-f 眼眶外側壁受壓變形

2.3 CT診斷 (1)常規CT掃描:53例OCH患者眼眶水平CT顯示腫瘤直徑0.78～3.24 cm,平均(2.15±0.42)cm,共觀察顯示49例,腫瘤位于肌肉圓錐外者2例,腫瘤位于肌肉圓錐內者47例 。腫瘤形態判斷49例患者有類圓形28例,橢圓形15例,梨形6例,腫瘤邊界清晰。49例OCH患者中分葉者5例,內部密度均質者41例,有內部可見點狀或小圓密度鈣化者3例。平均腫瘤密度(CT值)為62 Hu,伴有不同程度的眼環或眼外肌受壓表現(肌肉圓錐內視神經受壓21例,腫瘤于眶尖部存在三角形透明區30例,腫瘤位于眶尖部,透明三角區不明顯2例)。(2)動態增強掃描:經動態增強掃描后發現,53例OCH患者有49例早期呈小片狀或結節狀強化(不均勻漸進性強化,腫瘤直徑>1.5 cm),隨著時間延長,強化范圍逐漸擴大,腫瘤密度(強化后)>100 Hu,含周邊先強化31例,中央先強化18例。4例腫瘤直徑<1.5 cm,隨著時間推移腫瘤呈均勻強化,密度逐漸增高(峰值:注射造影劑后5～6 min時出現)。見圖3。

圖3 OCH強化CT左肌錐內腫瘤漸進性強化(箭頭所述);a 顯示OCH強化CT左肌錐內腫瘤兩小片強化;b 顯示隨著時間延長強化范圍逐漸擴大(箭頭所述 )

2.4 病理診斷 53例OCH患者手術治療均準確、有效的切除了病灶,其中OCH位于肌錐內52例,位于經眶上裂蔓延至顱內1例。右眼OCH患者34例,左眼OCH患者19例。腫瘤整體呈紫紅色,有包膜,邊界光滑且完整。53例OCH患者的腫瘤與視神經分界清楚,瘤體內含許多血竇樣組織,全部確診為OCH,5例患者腫瘤與眼直肌粘連。

2.5 超聲、MRI的診斷價值 超聲、CT聯合MRI診斷OCH的靈敏度、特異度、準確度(95.67%、88.91%、92.37%)均高于單獨的超聲、CT、MRI診斷。見表2。

表2 超聲、MRI及病理診斷的診斷價值

3 討論

3.1 超聲在OCH診斷中的價值 檢索發現OCH的影像學(超聲、CT、MRI等)特征典型,在不同影像學檢測設備中表現存異。從超聲檢測來看,其典型性主要表現為腫物呈圓形或類圓形,有分布均勻且多的內回聲,聲衰減少[7]。本文53例OCH患者中絕大多數(52例)腫瘤位于肌錐內,除上述特征外,B超顯示視盤處球壁回聲欠光滑,眶內顳下方探及直徑約有25 mm的類圓形低回聲區,邊界不清晰,腫瘤整體呈輕度可壓縮性,其壓縮性與OCH在眼眶內的位置相關,與李金星等[8]相近。彩超顯示48例OCH患者腫物內未見血流信號(病因與腫瘤內部血竇內的血流緩慢相關[9]),病變部位表面有與瘤體內竇間隔相聯系的邊界清晰光滑(中等度聲衰減)的包膜,邊界清晰光滑,但有5例OCH患者伴有彩色血流信號或少量斑點紅藍血流信號改變。研究發現,肌錐內組的RT、mTT 與非肌錐內組相比更慢(P<0.05),超聲定性診斷符合率為96.23%(51/53),有2例多發性腫瘤病灶未檢測出來,最終經病理診斷確認。此外超聲的每幀圖像都可顯示一個有限層面,可有效為OCH的定位提供大量有限層面數據,故在OCH診斷方面的定位診斷作用優缺點明顯。

3.2 CT在OCH診斷中的價值 越來越多的研究證實,CT在OCH診斷方面能準確顯示腫瘤在眼眶內的位置,闡明腫瘤與神經的關系(冠狀面數據),在定性、定位診斷方面優勢顯著[2,9]。通過文中常規CT及動態增強掃描情況來看,CT作為一種密度圖,能準確確定OCH患者腫瘤的形狀、數據、空間位置及腫瘤繼發改變等影像學特征。常規CT表現為大多數腫瘤位于肌肉圓錐內,密度均勻(高于眼外肌),少數OCH患者腫瘤內部可見點狀或小圓密度鈣化,CT平均腫瘤密度為62 HU,伴有不同程度的眼環或眼外肌受壓表現。動態強化CT掃描發現,有顯著的不均勻間進行強化征象,53例OCH患者中有49例早期呈小片狀或結節狀強化(不均勻漸進性強化,腫瘤直徑>1.5 cm),腫瘤密度(強化后)>100 HU,原因與OCH的病理學基礎相關。既往CT診斷研究發現,由于OCH患者腫瘤內部含有大量血竇,供血動脈多細小,瘤內循環緩慢,引流靜脈一般較滋養動脈粗大,故CT造影劑由供血動脈進入腫瘤后尚未充分填充就已部分排出,故致不均勻漸進性強化征象[10]。本文有4例OCH患者的腫瘤直徑<1.5 cm,呈均勻強化,原因與造影劑在腫瘤內填充時間短[1]有關。但需引起重視的是,由于CT在OCH診斷時僅從組織間的密度差異揭示腫瘤,而大多數OCH與眼外肌等密度,密度均勻,并且OCH密度與其他良性實體腫瘤無太大區別,雖然通過對腫瘤的部位、形狀、大小及結合臨床等[11-12]可作出OCH的定性診斷,但若組織(如肌錐內與眼外肌)間密度接近對OCH的定位、定性診斷不利,靈敏度(76.35%)、特異度(68.11%)和準確度(78.96%)中等。另外,雖然CT動態增強掃描狀態下的OCH有顯著的漸進性征象,但同樣也受延遲掃描時密度降低[13]影響,對OCH病變確切觀察與病變確定不利。

3.3 MRI在OCH診斷中的價值 相較于超聲、CT(常規及動態增強掃描)而言,MRI在OCH診斷中的診斷價值是更顯著的。肖勝昔等[1]指出,雖然MRI的診斷時間較長,對OCH的鈣化、出血不敏感,但其多方位(冠狀、矢狀、橫軸面)、多序列(T1WI、T2WI)掃描以及借助于腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤范圍、腫瘤邊界和周圍組織結構的關系等綜合數據,可極大程度提高OCH診斷的準確性,其動態延遲掃描呈現向心性、漸進性增強。有研究證實,OCH各組織的MRI參數成像(T1WI、T2WI)差異顯著[14]。本研究發現,53例OCH患者中有94.34%(50/53)的病變部位位于眼眶錐內,MRI顯示腫瘤呈圓形或類圓形,邊緣光滑清晰,腫瘤內信號均勻,T1WI呈等信號,T2WI呈高信號,DWI呈高信號,ADC圖呈等信號。動態增強(冠狀位和矢狀位)后呈漸進性明顯均勻強化,眼眶內側肌錐外間隙腫物。其診斷結果整體符合OCH影像學表現。魏銳利等[14]發現,OCH患者MRI從斑塊狀不均勻強化到均勻強化,較大的病灶在動態強化后期仍可能存在異質性,根據視神經、眶脂肪和OCH之間的信號強度不同能有效區分冠狀、矢狀、橫軸面的關系,尤其是在腫瘤與視神經關系確認方面的優勢顯著,靈敏度(84.65%)、特異度(65.56%)、準確度(73.69%)與超聲、CT相比更高。本研究中大多數OCH患者T1WI呈等信號(質子密度加權成像上呈高信號區),T2WI呈高信號,隨回波時間延長OCH信號強度遞增,此與腫瘤內存在緩慢流動的血管湖有相關性。這種征象在神經纖維瘤、血管外皮細胞瘤、神經鞘瘤及淋巴管瘤等[8]也存在,不具特殊性。但需引起重視的是,由于OCH富含液體與眶內脂肪的共振頻率差異較大而腫瘤周圍形成化學位移偽影,其是否是本病的典型特征尚需深層次研究數據佐證。

3.4 超聲、CT、MRI聯合診斷OCH的意義 漸進性強化是OCH特點。通過檢索既往研究文獻[15]發現,超聲、CT及MRI對OCH診斷作用重要優勢各異。本文超聲、CT、MRI聯合診斷的敏感度、特異度、準確度(95.67%、88.91、92.37%)與單純的超聲、CT及MRI相比均,與既往研究[16]文獻相近。(1)MRI對比劑在OCH患者腫瘤內的停留時間長,能彌補CT造影劑的缺陷。(2)CT與MRI能精準定位OCH病變組織及其與周圍組織的關系,清楚顯示腫瘤與視神經的關系。(3)超聲在OCH定位診斷方面有優勢,優于CT及MRI[17],但提供層面影像學較為單一,而結合CT、MRI可明確獲取OCH及其周圍組織結構。研究發現,CT可對視神經關系密切的腫瘤進行定位,MRI除能直接形成冠狀位、矢狀位及橫軸位三種位置圖像,能彌補CT的不足[18]。故超聲、CT、MRI聯合診斷對提升OCH診斷符合率有益。