超聲診斷胎兒鼻骨異常的相關性研究

朱澤陽 張艷 孫小平

21 世紀初,超聲技術迅速發展,臨床上常使用二維超聲對胎兒鼻骨的發育情況進行檢查,鼻骨發育異常包括鼻骨缺失、鼻骨短小、鼻骨扁平、兩側鼻骨不等長、鼻骨骨化不全等。進行該項檢查可以對胎兒鼻骨發育的各種情況進行了解,以此觀察胎兒是否存在畸形的情況,目前部分學者[1-3]認為,胎兒鼻骨發育異常極大程度上促進 21 三體等染色體異常發生率的提升,使用二維超聲檢查胎兒鼻骨的發育情況對唐氏綜合征的臨床診斷具有重要意義[4]。但對其他鼻骨發育異常的研究筆者所見較少,本研究對我院鼻骨發育異常胎兒中鼻骨發育異常合并畸形的比率差異、染色體異常的相關性進行研究,結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2022年4月我院孕期檢測胎兒中鼻骨異常胎兒262例,孕婦年齡 20～42 歲,平均(32.3±5.4)歲;孕周11～30周,平均(25.3±4.6)周。2018年7月至2022年4月羊水穿刺結果染色體異常胎兒170例,羊水穿刺染色體異常中鼻骨發育異常者75例(44.1%)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 :①均接受產前超聲檢查;②均為單胎受孕;③均知情同意。

1.2.2 排除標準 : ①缺乏完整病例資料;②缺乏清晰意識;③合并其他嚴重疾病;④雙胎及多胎妊娠。

1.3 方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀(Voluson E10,GE),探頭頻率設定為 3.5～5.0 MHz。孕婦取仰臥位,必要情況下取側臥位,進行超聲檢查,對胎兒鼻骨情況進行重點觀察,如果發現胎兒具有異常鼻骨,則對胎兒全身其他結構異常聲像進行掃查, 然后在超聲工作站中儲存圖像。如果胎位不配合,督促孕婦下床適當活動 30 min 或體位變換后復查。鼻骨檢查時應盡可能放大圖像,要求胎兒頭部/整個屏幕>1/3。將正中矢狀切面顯示出來,沒有胎體等遮擋胎兒顏面部,且保證其面向前方。為對回聲失落出現進行有效避免,超聲聲束和鼻骨長軸應該有一定角度,這樣才能將假陽性率降低到最低限度。鼻骨平行于其前方的皮膚,鼻骨缺失的診斷必須經正中矢狀面、冠狀面、橫切面同時證實,鼻骨長度必須在正中矢狀切面測量。調節聚焦于鼻骨,對鼻骨區啟動4D/3D程序,選擇骨骼模式,縮小取樣框,以僅包含面部為宜,調節取樣線曲度進行采集,顯示3D/4D圖像,調節灰度,旋轉X、Y、Z軸獲得滿意圖像,三維成像顯示鼻骨為兩側上頜骨間的薄骨片。

1.4 診斷標準 如果胎兒橫切面、矢狀面的一側或兩側沒有顯示鼻骨,具有空虛的鼻骨區,則評定為鼻骨缺失;如果和同孕周正常值相比,胎兒矢狀切面一側或兩側鼻骨小-2.5 SD,則評定為鼻骨短小[5]羊水穿刺鼻骨異常者,分析其染色體核型。

2 結果

2.1 鼻骨異常與胎兒畸形的關系 產前超聲檢查發現,胎兒鼻骨發育異常 262 例(包含鼻骨缺失、不等長、短小),鼻骨發育異常胎兒中合并結構畸形122 例(46.6%) ,單純鼻骨發育140 例(53.5% ),差異有統計學意義(P<0.05)。鼻骨發育不良胎兒合并結構畸形者(例) 中,單 發 畸 形 83例 (76.3% ) 。見表1 。

表1 胎兒鼻骨發育不良伴發結構畸形類型和構成比(單發畸形)

2.2 胎兒鼻骨發育異常伴發結構畸形(多發畸形) 多發畸形39例 (23.7%),主要畸形類型見于前腦無裂畸形、唇腭裂、露腦畸形、脊柱裂、室間隔缺損、心內膜缺損、淋巴水囊瘤、四肢發育異常,其中復雜畸形病例5例,分別為靜脈導管匯入肝右靜脈心包積液、肝脾增大、胃泡缺失、單臍動脈1例、完全性唇腭裂、膈疝、右移心、室間隔缺損、共干、右手多指畸形1例、頭顱形態異常、顱內異常回聲、眼球外凸、眼距寬、胸腔小、肋骨短1例、右肺缺失、腭裂、右室雙出口、室間隔缺損、左心發育良1例、右腎缺失、肺動脈狹窄、肺動脈瓣消失、室間隔缺損、主動脈增寬騎跨1例。見表2。

表2 胎兒鼻骨發育異常伴發結構畸形(多發畸形) n=39

2.3 鼻骨發育不良與染色體非整倍體異常的關系 170例染色體異常中,合并鼻骨發育異常75例(44.1%),鼻骨發育正常95例(55.9%)。見表3。

表3 胎兒鼻骨發育異常伴發染色體異常的主要類型及構成比率 n=170

3 討論

鼻骨為一對骨板,拱形彎曲,上窄下寬,在中線位置, 兩側鼻骨相鄰,鼻腔上外側壁由其和上頜骨額突(在兩側分布)構成,兩側鼻骨外側緣緊貼上頜骨額突內緣,界限不顯著[2]。胚胎期第6周、第9～11周,胎兒鼻骨分別開始發育、開始骨化,方式為膜性成骨。有一間隙存在于兩塊鼻骨之間,隨著孕周的增長,該間隙逐漸縮小,鼻骨長度逐漸增大[3]。各種因素在胚胎發育過程中均會對鼻骨骨化,過程造成不良影響,途徑為改變胚胎細胞外基質成分,所有這些均會造成鼻骨具有異常的發育[4],鼻軟骨發生骨化障礙或者骨化延遲,即胎兒存在鼻軟骨,但在骨化過程中存在障礙使其停滯在某個階段,因此超聲圖像下鼻骨不顯示或者顯示短小;或者鼻骨區發生骨性或膜性替代:即鼻骨周邊的骨性組織發生骨性或膜性替代,而超聲檢查難以辨別骨組織來源,發生膜性替代時則超聲也不能顯示骨性結構。

本研究結果表明,262例鼻骨發育異常胎兒中,122例合并畸形,合并畸形率為 46.6%;170例羊水穿刺染色體異常胎兒中,合并鼻骨發育異常75例,占 44.1%,主要見于21-三體(57例)、18-三體(9例)、13-三體(2例)、15號染色體缺失(2例)、性染色體非整倍體(5例),Wegrzyn等[5]研究發現鼻骨未顯示的比率在21-三體中為64.8%,提示孕期加入鼻骨檢查顯著提高了21-三體的檢出率,并降低了假陽性率。Du等[16]對71例超聲檢查下鼻骨未顯示中孕期胎兒進行染色體核型分析,其中22.54%染色體異常(21-三體12例,18-三體3例),提出鼻骨不顯示是篩查染色體異常的1個特異性的超聲檢查指標;有報道[7-9]鼻骨發育異常與 X 單體、性染色體增多和三倍體相關,本研究顯示,5例性染色體非整倍體,占2.7%,95例鼻骨發育正常,占總數量的55.9%,由此考慮胎兒鼻骨缺失或鼻骨發育不良,是胎兒非整倍體的超聲標記[10-12]。因此,如果胎兒有鼻骨發育異常發生,對胎兒其他結構進行詳細篩查,同時將詳細記錄,將參考提供給臨床處理,不管是鼻骨缺失還是鼻骨短小。 胎兒染色體異常和鼻骨異常具有極為密切的關系,特別是鼻骨發育不良和 21-三體胎兒有極為密切的關系。相關研究者統計胎兒鼻骨發育不全合并常見染色體異常,發現 21-三體、18-三體發生率分別為 59.8%、52.8%[13]。相關醫學研究表明,在染色體異常的評估中,結合孕婦年齡、胎兒鼻骨異常及其他結構異常具有重要價值[14],因此可以在羊水穿刺染色體檢查的適應證中納入鼻骨發育異常合并多發結構畸形,從而促進染色體異常檢出率的有效提升。

如果已發現胎兒的鼻骨出現發育異常,就要對胎兒的其他結構進行檢查,并且還要將檢查結果進行記錄,為臨床提供全面的參考依據[4];無論胎兒出現鼻骨缺失還是鼻骨短小等情況,染色體數目異常都可能影響到胎兒鼻骨的正常發育,尤其是胎兒的鼻骨發育不良與21-三體胎兒有直接關系。有研究顯示,在對染色體異常進行評估時,孕婦的年齡、胎兒鼻骨發育情況以及其他結構是否異常均為重要影響因素。因此可以在羊水穿刺染色體檢查的適應證中納入鼻骨發育異常合并多發結構畸形,從而促進染色體異常檢出率的有效提升[13]。因為本研究樣本量較小,可能存在選擇偏倚;研究對象大部分來自河北地區,研究結果可能有一定的地域偏差。

綜上所述,胎兒的鼻骨異常很容易與其他結構異常合并,這也就提高了染色體異常的發生率,由此表明孕期觀測鼻骨可以作為超聲篩查中最重要的指標,具有較高的敏感度和特異度[7]。所以一旦檢查出胎兒的鼻骨發育異常,就要對胎兒各個結構異常情況進行詳細篩查,并且還要對染色體進行分析,提高胎兒發育異常的檢出率,為臨床診斷和處理提供有效的參考依據。檢查胎兒鼻骨異常可以采用超聲檢查,超聲檢查方法不僅能夠保證診斷效果,還能為臨床治療提供一定的依據,非常值得臨床推廣應用。