內鏡下單側椎板切開雙側減壓技術治療脊柱退行性疾病的研究進展

李亞坤 何李明 馮皓宇

近年來,傳統脊柱手術雖然已經在臨床上取得較好的療效,但術中對脊柱后柱結構的破壞以及椎旁肌肉的牽拉影響了患者術后脊柱的穩定性,容易造成術后鄰近節段的不穩定或者出現硬膜外瘢痕的形成,導致患者的神經根或脊髓再次受壓而出現腰部及雙下肢放射痛等臨床癥狀,增加了二次手術的可能性。所以,針對伴有雙側神經癥狀的脊柱退行性疾病的患者,單側椎板切開雙側減壓(ULBD)技術在脊柱外科領域應運而生,該技術主要適用于伴有雙側側隱窩狹窄伴或不伴有中央椎管狹窄型的腰椎管狹窄癥的患者,通過單側入路對雙側側隱窩及中央椎管進行有效減壓,充分保留腰椎后方穩定結構,且該術式有創傷小、操作細、恢復快等優點,逐步擴展到頸椎、胸椎等脊柱退行性疾病中,現已成為治療脊柱退行性疾病的重要微創技術[1-2]。隨著手術器械和外科醫生水平的不斷提高,內鏡輔助下行ULBD技術逐步用于治療脊柱各種退行性疾病。起初,內鏡系統僅用于術中觀察病變部位,不能直接通過內鏡進行手術操作,直到具有工作通道的內鏡系統出現后,內鏡技術的手術適應證和手術范圍逐漸擴大,雖然單純內鏡技術可適用于各種類型的腰椎間盤突出癥,同時在頸椎及胸椎領域也有相關研究,均取得滿意臨床療效[3-7]。但該技術仍然無法進行全椎管減壓以及雙側神經根減壓,所以并不能適用于腰椎不穩、椎體滑脫癥、嚴重椎管狹窄癥等患者。本文針對內鏡下ULBD技術的發展歷史、臨床應用、應用前景、適應證、禁忌證及并發癥等方面進行綜述。

1 發展歷史

1988年,Young等[2]首次實施ULBD技術,在顯微鏡下使用氣動磨鉆將肥厚的韌帶和骨性結構磨除,保留了脊柱的穩定性。隨著內鏡系統可視化技術的不斷發展與成熟,Guiot等[8]在2002年首次在顯微內鏡輔助下對人體尸體進行ULBD技術,術中減壓范圍及療效與開放減壓手術相比無明顯差異,證實該技術的可行性。2011年,Komp等[9]首次將全脊柱內鏡運用于ULBD技術來治療退行性中央型腰椎管狹窄癥,內鏡可視化效果與光源的改良使得手術能力和效率極大提高。隨著內鏡技術不斷進步,內鏡下行ULBD技術日益成熟,術者在內鏡下可以獲得比開放手術更加清晰的視野,且該術式有著對軟組織損傷更小、術中出血更少以及術后康復時間較短等優點,已經取得了令人滿意的臨床療效。

2 臨床應用

2.1 ULBD技術在腰椎中的應用

2.1.1 內鏡下ULBD技術治療腰椎管狹窄癥:內鏡下ULBD技術相較于傳統手術方式治療腰椎管狹窄癥有許多優勢,如具有創傷小、圍術期短、出血量少及術后康復時間快等優點[10-11]。但是,對于選擇哪種內鏡技術,不同的研究學者有著不同的意見。

顯微內鏡椎間盤摘除術(microendoscopic discectomy,MED)結合ULBD技術較早于其他內鏡技術出現于臨床研究中,Asgarzadie等[12]對 48例行顯微內鏡下ULBD技術的腰椎管狹窄癥患者進行術后4年隨訪發現,術后80%的患者行走距離增加,88%的患者癥狀較術前明顯改善。相較于顯微鏡下ULBD技術,該技術減少了對椎旁肌的牽拉以及脊柱后方結構的破壞,直接通過擴張套管逐級擠開椎旁組織,更好保證了脊柱穩定性的同時,也可以直接通過改變工作通道的外展角度來顯示對側神經根,而顯微鏡則需要間接通過調整手術床的角度來暴露對側區域。

隨著內鏡技術不斷進步,Chen等[13]在脊柱內鏡下行ULBD技術,發現內鏡組的失血量、鎮痛藥使用量、住院時間及早期活動時間較顯微內鏡組明顯減少,且所有時間段VAS評分均顯著降低有良好的改良率。伍搏宇等[14]將經皮單通道內鏡技術聯合ULBD技術,取得良好的患者滿意度,與傳統顯微鏡或顯微內鏡技術相比,內鏡技術通過持續的0.9%氯化鈉溶液灌注可以獲得良好的手術視野,同時還具有清理炎癥物質、減少術中出血及硬脊膜的損傷的優點。但是,經皮單通道內鏡技術中光源、沖洗0.9%氯化鈉溶液、可視化探頭和鏡下操作通道集中于單一通道,限制了手術器械的種類,也使得手術視野缺損,影響術者手術操作范圍。因此,近年來許多學者提出經皮雙通道內鏡技術下行ULBD技術,Pranata等[15]將經皮雙通道內鏡和顯微鏡下行ULBD術進行對比,二者臨床療效雖無明顯差異,但雙通道內鏡組具有更清晰的視野,且術中僅傾斜通道就足以暴露對側神經根、黃韌帶和椎弓根進行減壓,在住院、下地活動和鎮痛藥使用時間等方面也更有優勢。Heo等[16]對顯微內鏡、經皮單通道內鏡及雙通道內鏡下行ULBD技術進行組間對比,發現相較于顯微內鏡組,內鏡組對肌肉、韌帶及小關節的損傷更小,術后恢復更快,術后疼痛VAS評分更低,其中雙通道內鏡組減壓范圍更加充分,穩定性更高。Hua等[17]通過對比,證實了單通道和雙通道脊柱內鏡下ULBD技術都是安全有效的手術方式,但雙通道組對于椎管減壓范圍更大。胡宇童等[18]比較經皮單側雙通道與單通道內鏡治療腰椎管狹窄癥的臨床療效,2組均能獲得良好的短期療效,但單通道組術后早期疼痛緩解較雙通道組明顯,但雙通道組能夠更好地保留關節突關節,在影像學上減壓效果更佳。術后影像學結果中,椎管橫截面積較術前明顯增大,術中小關節切除、減壓效果方面也取得了滿意的效果。此外,內鏡下行ULBD術還可以對多節段腰椎椎管狹窄進行雙側充分減壓,在減少手術侵入性和組織破壞的同時,可以達到與單節段腰椎管狹窄癥患者相同的臨床療效[19]。

但直到現在,許多學者對于退行性腰椎管狹窄癥的患者在手術減壓的同時是否應該繼續考慮融合還存在很多爭議[20-21]。Yoshikane等[22]通過腰椎內鏡下單側入路椎板切除雙側減壓術(Lumbar endoscopic unilateral laminotomy bilateral decompression,LE-ULBD)治療伴或不伴退行性腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥的患者,提出LE-ULBD可用于治療術前不伴有不穩定和 Ⅰ 度滑脫的腰椎管狹窄癥的患者,且與不伴有腰椎滑脫癥的患者臨床療效相同。F?rsth等[23]也有研究表明,對于不伴有退行性腰椎滑脫或者畸形的單節段腰椎管狹窄癥的患者,內鏡下減壓融合手術并不比內鏡下單純減壓術有更好的臨床效果,與單純減壓相比還會極大增加手術費用和住院時間。所以,對于不伴有退行性腰椎滑脫癥的患者,可以在良好的內鏡視野下行ULBD技術,減少對椎旁肌結構的損傷,且術中無需植入融合器進行椎體間融合,只需單純減壓即可保證側隱窩和椎間孔充分減壓,最大限度地減少軟組織損傷。

綜上,經皮單通道或雙通道內鏡和顯微內鏡3種脊柱內鏡下行ULBD技術,對于治療不伴有退行性腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥的患者都具有相似的臨床療效,術中無需行椎間融合手術,簡化了手術步驟,可最大限度減少手術切口以及術中軟組織的損傷程度,保護脊柱的穩定性及完整性,具有手術創傷小,術中出血量少,手術及麻醉時間短,術后恢復快、下地時間早、并發癥少、患者滿意程度高等優點,同時也可以拓展手術適應證,有良好的應用前景。但經皮單通道或雙通道內鏡與顯微內鏡相比,前二者具有侵入管道直徑更小、手術操作更簡捷、術中視野更清晰、術后疼痛恢復更快等優勢,是一種更加微創的選擇。而經皮雙通道內鏡相比于單通道內鏡,廣泛的手術視野和操作空間又是前者的一大優勢,同時手術器械的種類和使用也不再受到通道的限制,可以更加高效進行雙側減壓,達到充分減壓的效果。但是,經皮單通道內鏡對骨性結構及軟組織破壞更小,減壓范圍也相較于雙通道內鏡更小,所以增大了脊柱的穩定性及完整性,減少二次手術的可能性。因此,不同內鏡技術有不同的優缺點,臨床上應綜合考慮患者癥狀、影像學表現、疾病嚴重程度、外科醫生技術偏好等多方面因素,制定合理的手術方案。

2.1.2 內鏡下ULBD技術治療腰椎滑脫癥:有學者將ULBD技術用于治療腰椎滑脫癥,但是對于腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩定或者腰椎滑脫癥的患者,單純減壓的再手術率高,所以需要術中行椎間融合手術[24]。內鏡下行ULBD技術聯合椎間融合手術是近期研究熱點,其具有手術視野明顯改善以及術后恢復時間明顯縮短等許多優勢,但目前只有少數關于伴有腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥患者行ULBD技術的研究[25-26]報道。Park等[27]研究中,ULBD技術對伴有神經根癥狀的Ⅰ度腰椎滑脫癥的患者取得了令人滿意的臨床結果,但研究發現雙側椎間孔狹窄是該術式的禁忌證。Yoshikane等[28]運用LE-ULBD技術為伴有或不伴有Ⅰ度腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥患者提供了有利的結果,但31% 腰椎滑脫患者的病情加重。盡管還有一些報告表明單獨使用ULBD技術也可以有著良好的臨床療效,但目前仍然認為聯合椎間融合手術才是治療腰椎滑脫癥的最有效方法[24]。He等[29]對內鏡下ULBD技術進行拓展,提出經皮內鏡下腰椎后路椎體間融合術(percutaneous endoscopic posterior lumbar interbody fusion,PE-PLIF)結合ULBD技術,PE-PLIF是一種通過切除小關節內側部分和同側椎板建立工作通道的單通道內鏡技術,將該術式結合ULBD技術治療單節段腰椎滑脫合并雙下肢神經癥狀或間歇性跛行的患者,在簡化手術流程的同時最大限度上減少對患者的損傷,且術中可以切除對側更多的關節突,而并不會破壞腰椎的穩定性,術后的疼痛評分及影像學指標較術前明顯改善,術中出血量、住院時間及VAS評分較開放手術明顯降低,證實了該術式聯合ULBD技術是一種安全可靠的手術方式[30]。

上述研究表明,內鏡下行ULBD技術聯合椎間融合手術是一種可行有效的手術方式,患者滿意度高,可供外科醫生選擇。

2.2 ULBD技術在頸椎中的應用 目前ULBD技術在治療腰椎管狹窄癥方面已經非常成熟,并且微創技術已經逐漸代替傳統開放全椎板切開減壓手術,但此術式運用于治療頸椎病的研究報道筆者所見還較少,相較于腰椎,這可能與頸椎間隙太狹窄有關,使手術操作空間有限,容易在術中干擾或破壞頸椎神經[31]。Minamide等[32]將顯微內鏡聯合ULBD技術應用于頸椎病中,通過術后隨訪發現患者頸椎前凸角較術前明顯增加,也降低了頸椎術后后凸畸形的概率。Hernandez等[33]運用顯微鏡將ULBD技術應用于頸椎中,相較于傳統開放手術,患者術后VAS、ODI及mJOA評分均有顯著改善,且沒有出現并發癥。

然而,目前尚未查閱到將ULBD技術與傳統頸椎手術直接進行療效對比的研究報道,但這也為脊柱外科醫生開闊了思路,也為日后廣泛應用奠定了基礎。

2.3 ULBD技術在胸椎中的應用 ULBD技術也逐漸開始用于治療胸椎疾病中,Kim等[34]在2009年首次提出行ULBD術治療胸椎黃韌帶骨化的患者,術后JOA評分及硬膜囊的橫斷面積較術前均有明顯提高,且該術式具有手術時間短,術中出血量少,術中無輸血等優點,在術后隨訪中沒有發現脊柱不穩定現象以及術后并發癥的患者。2022年,Kim等[35]開展了一種單切口胸腔鏡下單側椎板切開雙側減壓術治療胸椎黃韌帶骨化的患者,且術后并發癥、VAS及JOA評分明顯優于開放手術組。

ULBD技術對于胸椎黃韌帶骨化的患者也是一種安全有效的非融合技術,可以對手術區域進行充分的減壓,但是目前仍然需要經驗豐富的臨床醫生進行進一步探索。

3 并發癥

雖然內鏡下行ULBD技術在術中無需廣泛剝離椎旁肌和切除腰椎后方骨性結構,能夠最大限度保持脊柱穩定性,但目前仍存在一些相關并發癥。術中切除棘突基底部或牽拉黃韌帶而導致硬脊膜撕裂,是ULBD技術最常見的并發癥,發生率達3.7%[36-37]。其次,椎管內靜脈叢長期受壓、術后血壓升高、術后引流不暢也是造成硬膜外血腫的重要因素[38]。除此以外,由于術者不規范的操作或者手術技術不熟練等原因,也可導致患者術后出現神經根損傷、減壓不徹底、脊柱不穩等相關并發癥。

因此,內鏡下行ULBD技術是一種可行有效的手術方式,取得了令人滿意的臨床效果,目前可供臨床醫生操作,但仍需要考慮手術的相關并發癥及相對應的預防及治療措施。

綜上所述,內鏡下行ULBD技術是一項安全有效的微創手術方式,有創傷小、出血少、恢復快等諸多優勢,并逐步運用于頸椎和胸椎這兩大鄰域,取得了令人滿意的臨床療效。雖然這一技術仍然具有陡峭的學習曲線,但隨著手術技術和鏡下器械的不斷發展與完善,手術效率會不斷提高,適應證及應用范圍也會逐漸擴大,在不久的將來,該技術會得到更加廣泛的應用。