河北省醫院臨床用血質量控制現狀分析

宋俊貞 趙志宏 李茵 張淑艷

隨著醫療事業迅速發展,輸血已成為搶救危急重癥患者和治療疾病的重要手段。但輸血在治療疾病和挽救生命的同時,也帶來了諸多安全問題[1-3]。為確保臨床用血安全,國家出臺了系列政策、辦法和規定,以保障血液管理和臨床用血進一步規范。然而,研究發現在具體執行過程中,仍然存在許多問題和不足。為加強醫療機構臨床用血管理,規范臨床用血行為,確保臨床用血安全,依據《國家衛生健康委辦公廳關于印發臨床用血質量控制指標(2019年版)的通知》,制定了《河北省臨床用血質量控制指標填報細則說明》,對河北省各級醫院的臨床用血質量控制指標執行情況進行了調查,并針對存在的問題提出了相應的管理指導對策,報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選擇2020年1～12月河北省11個地市簽訂用血協議及效驗合格的602家醫院為調查對象。其中,三級醫院86家,二級醫院451家,一級醫院65家。

1.2 調查方法 依據《國家衛生健康委辦公廳關于印發臨床用血質量控制指標(2019年版)的通知》(國衛辦醫函[2019]620號),河北省臨床用血質量管理與控制中心召集專家制定河北省臨床用血質量控制指標填報表,各醫院按照《河北省臨床用血質量控制指標填報表》逐一填寫,將數據報送給地市臨床用血質量管理與控制中心,各地市臨床用血質量管理與控制中心審核匯總數據,并將資料輸入Excel表格后上報省臨床用血質量管理與控制中心。對獲取的臨床用血醫院的602份統計表進行歸納分析,比較各級醫院之間各質控指標差異。

1.3 觀察指標 三級、二級、一級醫院《臨床輸血申請單》合格率、受血者標本血型復查率、輸血相容性檢測項目室內質控率、輸血相容性檢測室間質評項目參加率、千輸血人次輸血不良反應上報例數、一二級手術臺均用血量、三四級手術臺均用血量、手術患者自體輸血率、出院患者人均用血量。以上指標的計算方法依據《臨床用血質量控制指標(2019年版)》(國衛辦醫函[2019]620號)。

1.4 統計學分析 應用SPSS 22.0統計軟件,計數資料以率或構成比表示,三級、二級、一級醫院間率(或構成比)的比較采用χ2檢驗,組間兩兩比較采用Bonferroni方法,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各級醫院《臨床輸血申請單》合格率比較 2020年河北省602家醫院同期輸血科(血庫)接收的輸血申請單總數為717 180份,醫療機構填寫規范且符合用血條件的申請單數為700 027份,602家醫院的《臨床輸血申請單》填寫總合格率為97.60%。各級醫院《臨床輸血申請單》填寫合格率總體比較:三級醫院合格率為98.2%,二級醫院96.41%,一級醫院97.21%,合格率比較差異有統計學意義(χ2=2 160.24,P<0.05);各級醫院之間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2020年河北省各級醫院《臨床輸血申請單》合格率比較

2.2 各級醫院輸血相容性檢測項目室內質控率、室間質評項目參加率、標本血型復查率比較 2020年河北省三級、二級、一級醫院輸血相容性檢測項目室內質控率分別為98.34%、91.75%、90.05%,輸血相容性檢測室間質評項目參加率分別為99.73%、98.18%、94.01%,受血者標本血型復查率分別為102.40%、101.39%、98.98%,差異有統計學意義(χ2=50.71、37.50、5598.49,P<0.05);各級醫院之間兩兩比較,輸血相容性檢測項目室內質控率在三級與二級醫院之間以及三級與一級醫院之間差異有統計學意義(P<0.05),輸血相容性檢測室間質評項目參加率和受血者標本血型復查率,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2020年河北省各級醫院各質控項目比較

2.3 各級醫院千輸血人次輸血不良反應上報例數比較 2020年河北省各級醫院輸血不良反應總上報例數為1 601例,千輸血人次輸血不良反應上報為2.46(1 601/650.12),其中千輸血人次輸血不良反應上報三級醫院為1.76,二級醫院為3.86,一級醫院為2.07,三者間差異有統計學意義(χ2=258.94,P<0.05);各級醫院之間兩兩比較,三級與二級醫院之間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2020年河北省各級醫院輸血不良反應情況

2.4 各級醫院自體輸血情況比較 2020年河北省各級醫院的總自體輸血開展率為9.8%(59/602),其中三級醫院組的自體輸血開展率為41.86%(36/86),二級醫院為5.10%(23/451),一級醫院未開展自體輸血,差異有統計學意義(χ2=118.33,P<0.05);各級醫院之間兩兩比較,三級與二級醫院之間以及三級與一級醫院之間差異有統計學意義(P<0.05)。2020年河北省602家醫院總手術患者自體輸血率為7.15%(25 615/35 8262),其中三級醫院手術患者自體輸血率為9.43%(22 397/237 405),二級醫院為2.71%(3 218/118 757),一級醫院未開展此項目0(0/2 100),差異有統計學意義(χ2=5813.11,P<0.05);各級醫院之間兩兩比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2020年河北省各級醫院自體輸血情況

2.5 各級醫院手術及住院患者用血情況比較 2020年河北省三級醫院一二級手術臺均用血量0.11 U/臺(29 330/259 999);三四級手術臺均用血量0.27 U/臺 (103 704/379 892);出院患者人均用血量0.30 U/人次(569 055/1 888 420)。二級醫院一二級手術臺均用血量0.11 U/臺(43 267/377 511);三四級手術臺均用血量0.40 U/臺(78 935/19 5188);出院患者人均用血量0.16 U/人次(441 543/27 81 564)。一級醫院一二級手術臺均用血量0.11 U/臺(2006/18 783);三四級手術臺均用血量0.31 U/臺(672/2 158);出院患者人均用血量0.11 U/人次(11 043/97 147)。見表5。

表5 2020年河北省各級醫院手術及住院患者用血情況

3 討論

臨床用血質量控制貫穿輸血的全過程,血液從采集到輸注給患者工作環節多、過程復雜,任何一個環節出現問題都會影響到輸血的質量與安全[4-5]。在輸血過程中一旦出現質量與安全問題,其后果嚴重甚至危及患者生命,因此國家各級衛生部門非常重視臨床用血的質量控制和管理?！秶倚l生健康委辦公廳關于印發臨床用血質量控制指標(2019年版)的通知》進一步明確了臨床用血質量控制的指標,對臨床用血質量控制進行了量化,為臨床用血安全和質量管理提供了基本遵循。本文利用臨床用血質量控制指標對全省各級醫院的臨床用血情況進行了調查分析,為各級醫院臨床用血質量控制的持續改進提供第一手資料。

輸血申請單是臨床科室向輸血科申請血液制品的書面依據,是把好臨床用血安全的第一關。同時,輸血申請單具有法律效力,是維護醫患雙方權利、防范輸血相關醫療糾紛的關鍵。所以規范書寫臨床用血申請單至關重要。但部分臨床醫師對輸血申請單不夠重視,填寫不完善,為臨床用血醫療糾紛埋下隱患[6-7]。本調查結果顯示,一級、二級醫院與三級綜合性公立醫院輸血申請單合格率存在一定差距,該結果與文獻報道結果相近[8-10]。不同級別醫院輸血文書質量差異較大,三級綜合性公立醫院臨床輸血病歷書寫規范度明顯優于其他級別醫院,能開展有效的合理輸血評價,體現了三級綜合性公立醫院臨床輸血管理水平和醫護人員對輸血相關記錄的重視程度。為提高輸血申請單的書寫質量,應做好以下幾點:(1) 臨床醫師要在思想上要重視,規范、完整填寫輸血申請單;(2)輸血科嚴格仔細核查輸血申請單,嚴格執行臨床配血的各項規定和制度;(3)臨床用血職能部門加強臨床輸血的檢查督導,發現問題,及時糾正;(4)組織輸血病歷書寫等相關知識的培訓學習,不斷提高臨床用血技能。

臨床輸血相容性檢測室內質控是保證臨床輸血相容性檢測準確的重要前提,臨床輸血相容性檢測實驗室的規范化、質控品可靠性對保障臨床用血安全具有重要意義[11-13]。然而目前國內實驗室尚未建立統一、完善的室內質控體系,僅僅開展了部分質控項目甚至沒有開展,因此做好臨床輸血相容性檢測室內質控還有很長的路要走。輸血相容性室間質量評價是確保臨床用血安全的又一重要工作,是醫療機構臨床實驗室行政管理和實驗室認可的基本要求[14]。參加室間質量評價有助于發現實驗室質量問題,從而提出改進措施,提高實驗室檢驗質量,保證臨床用血安全。本研究發現,級別越高的醫院,輸血相容性檢測項目室內質控率、輸血相容性檢測室間質評項目參加率及受血者標本血型復查率越高,且差異有統計學意義(P<0.05)。所以低級別醫院應更加重視臨床用血質量管理,做好輸血相容性檢測室內質控,積極參加室間質評,努力提高檢驗質量和水平,保證臨床用血安全。

輸血是一項高風險的治療措施,由于人體內環境的復雜性,即使正確、規范地輸血也難以完全避免輸血不良反應。國內多項報道接受輸血的患者發生輸血不良反應率在0.43%～2.35%[15-17]。輸血不良反應的發生與血液成分種類、采血和輸血是否規范、患者身體狀況、患者輸血次數等多種因素相關[18-19],所以臨床醫師應重視輸血不良反應的發生,仔細鑒別不良反應類型,并采取相應的措施。本研究發現,河北省三級公立醫院較低級別醫院有更低的輸血不良反應上報率,原因可能是三級醫院臨床用血輸血流程更加規范合理,從而降低了輸血不良反應發生率;也可能是高級別醫院臨床醫師對輸血不良反應重視程度不夠,存在瞞報、漏報的情況,臨床醫師應提高認識,發現不良反應時應積極上報。低級別醫院更應該從各方面提升對臨床輸血不良反應的認識和管理,注意加強輸血不良反應知識的培訓,在輸血前對患者進行充分的評估,嚴格執行輸血流程和要求,科學合理使用血液制品;同時針對不同的患者制定個體化的治療策略,對于輸血高危群體尤應注意。

開展自體輸血有重要的臨床意義,可緩解供需矛盾,減少異體輸血量,尤其對血液偏型、配血困難的患者自體輸血的意義更大。自體輸血還可減少疾病傳播機會,避免異體輸血導致的免疫抑制等不良反應,因而具有較高的安全性[20],在臨床上應積極提倡自體輸血。然而,本研究結果顯示,只有三級醫院的自體輸血開展率及自體輸血率較高,二級醫院明顯較低,一級醫院未開展此項目。低級別醫院自體輸血開展情況較差,新型輸血技術的使用方面也與高級別醫院有較大差距,多數醫院有待開展相關血液回收、血液保護等技術,自體輸血技術有待于在各級醫院推廣應用。另外,本調查還發現,三四級手術臺均用血量一、二級醫院要高于三級醫院,可能與三級醫院掌控用血指征嚴格有關,也可能是一、二級醫院對臨床用血指征掌握不嚴,需要進一步加以研究,規范臨床用血。出院患者人均用血量三級醫院明顯高于一、二級醫院,可能與三級醫院患者病情危重,用血量大有關。

綜上所述,河北省醫療機構臨床用血質量控制方面,三級醫院明顯好于二級及以下醫院。二級及其以下醫院輸血管理制度不健全,臨床用血管理不力,臨床用血多個環節仍然存在安全隱患,有待進一步加強。