基于奇經辨證從沖任督帶論治多囊卵巢綜合征*

吳汶恩，任青玲

1 南京中醫藥大學 江蘇南京 210029

2 南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇南京 210029

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是青春期及孕齡期女性的常見病、難治病，其病因復雜，發病機制尚未完全明確，以高雄激素血癥或臨床表現、稀發排卵或無排卵、卵巢多囊樣改變為主要特征[1]，臨床表現多樣，既可出現生殖功能異常、代謝紊亂，還會導致焦慮、抑郁等心理疾患[2]。PCOS具有高度異質性，西藥對其療效局限且具有一定的副作用。根據PCOS患者的臨床表現，中醫將其歸屬于“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕”等疾病范疇。中醫藥以其個體化特征明顯、治療方式靈活、作用靶點多樣等優勢被廣泛應用于PCOS的治療。目前，針對PCOS中醫論治以臟腑辨證為主流，病位要素以腎、肝、脾為主，病理要素以血瘀、氣滯、痰濕為要[3]。奇經辨證作為婦科疾病的重要辨證方法[4]，雖可散見于PCOS辨治，但仍欠缺系統、專門的論述。

巧用奇經辨證，首重沖任督帶

奇經八脈相關論述最早可見于《黃帝內經》，奇經八脈之名在《難經》中首次被明確提出。《難經》還對奇經八脈的起止循行部位、所主病理做了系統概括。此后，皇甫謐、滑壽、李時珍、葉天士等人又對奇經八脈理論進行了完善和總結，特別是葉天士《臨證指南醫案》廣采先賢諸論，深達經旨，創奇經辨治體系。奇經八脈即沖、任、督、帶、陰維、陽維、陰蹺、陽蹺，因與十二經脈別道奇行，故名之。與十二經脈相似的是，奇經八脈也有著運行氣血、協調陰陽、溝通內外、聯系上下等作用，但不同的是，奇經八脈對十二經脈又有主導作用[4]，督脈為陽脈之海，總司一身之陽氣；任脈為陰脈之海，總攬人體之陰液；沖脈為血海、十二經脈之海，總管十二經脈之血氣；帶脈環腰一周，總束諸脈；陰維陽維、陰蹺陽蹺總調機體之陰陽。

PCOS的月經異常、排卵異常、不孕、流產皆與不離于胞宮。沖、任、督三脈同起于胞中，“一源三岐”，帶脈絡胞而過，沖任督帶的起止循行與胞宮密切相關。沖為血海，沖脈隆盛則月事以時下；任為陰脈之海，凡精、血、津、液皆為其所主，“謂之任脈者，女子得以妊養也”；督為云陽之海，與沖任二脈共養胎元，為生養之本；帶脈主司帶下，又有“帶脈者，所以約束胞胎之系也”。沖任督帶生理作用與女子“經”“孕”“產”生理相系。《素問》載：“任脈虛、太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”，《脈經》也有：“沖脈也……有瘕疝、絕孕、遺、失溺、脅支滿煩也”，《臨證指南醫案》又有：“凡女人月水，諸絡之血，必匯集血海而下。血海者，即沖脈也。男子藏精，女子系胞，不孕經不調沖脈病也”，沖任病變會導致月經及生育的異常；《素問》云：“督脈為病，脊強反折……此生病，從少腹上沖心而痛，不得前后，為沖疝，其女子不孕……”；《明堂經》曰：“帶脈為病……婦人少腹痛，里急后重……月事不調，赤白帶下”，《女科》云：“帶脈者，所以約束胞胎之系也……故曰帶弱則胎易墜，帶傷則胎不牢”。沖任督帶功能異常與女子“經”“帶”“胎”病理相關。因此，沖任督帶在PCOS辨證論治上有著重要地位[5]。

人之體用，不離氣血陰陽。臟腑乃氣血陰陽之源頭，十二經脈為運輸之溝渠，沖任督帶屬蓄溢之深湖[6]，氣血陰陽由此灌注于胞宮，胞宮得養則月事得下，胎元得成。胞宮為PCOS的證候靶位[7]，是PCOS的直接病位。臟腑雖為氣血陰陽之源，但各臟腑通過經絡相互聯系，并通于人體四肢百骸、五官九竅、皮肉筋骨，非獨專于胞宮也。十二經脈循行于人體四肢胸腹，上連頭面五官，內與臟腑相絡屬，與胞宮聯系亦不甚密切。惟沖任督帶，與胞宮經絡相通、生理相關、病理相系，故PCOS之患，從沖任督帶辨證論治乃是正理。

辨證沖任督帶，列別虛實之異

《婦人大全良方》曰：“婦人以血為本，以血為用”，《女科經綸》云：“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚”，《素問》有：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，治病必求于本，本于陰陽。婦科疾病離不開氣血陰陽，而沖任督帶之下，氣血陰陽各有所主：沖脈上達頭面，下抵脛足，為諸經氣血之要沖，主氣血之蓄溢[8]；任脈走行身前，與手、足三陰經分別在膻中、關元相交匯，為人體陰脈之總任；督脈 “……合少陰上股內后廉，貫脊屬腎，俠脊抵腰中，入循膂，絡腎”，稟受腎中命門之火溫養，總督諸經之陽氣；帶脈“圍身一周，如束帶然”，總攬縱行諸經，統調一身之氣血、執掌機體之陰陽[9]。

目前對于PCOS尚無統一的辨證分型標準，但結合各家之說，若以虛實為綱，其虛總以氣血陰陽不足為主，其實要屬痰濕、瘀血阻滯為害[10]。沖任蓄溢臟腑經脈之陰血，下注胞宮而為經血之源，胎元之養，若沖任陰血不足，一方面因經血乏源，而致月經后期、月經量少，甚至閉經，若陰血不足，陽動失約，熱擾沖任，還會出現崩漏；另一方面因胞宮涵養不足，導致胎元難成，而不孕。《婦人秘科》云：“生育者，必陽強健而不衰，陰癸應候而不愆”，若督脈陽虛，則精卵不得溫煦而難以生長成熟，表現為排卵障礙、卵巢多囊樣改變[11]；此外，氣血需要陽氣溫運，若督脈陽氣不足，則沖任氣血凝滯不能順達而下，故見月經后期、閉經[12]。帶脈位處中州，調節氣血陰陽，約束胞胎之系，若帶脈松弛失約，則成月經過多、崩漏、墮胎小產、滑胎之患[13]，或痰濕留著，囤積腰腹，而成腹型肥胖[14]。人體之陰液失于陽氣溫化則為痰濕，泛溢肌膚故見肥胖、多毛、痤瘡，結聚胞宮則為閉經、不孕，日久痰瘀互結，影響排卵，導致卵巢多囊樣改變[15]。因經脈氣血虛滯或陽虛失運則瘀血內生，若阻滯沖任胞宮，即可使氣血不得下養導致月經后期、閉經、不孕；再有瘀血內阻、血不歸經而出現崩漏。因此PCOS之奇經辨證有沖任陰血不足、督脈陽氣虛衰、帶脈松弛失約之正虛，還有痰濕、瘀血阻滯之邪實。

治從沖任督帶，貴有專門之法

1 血肉有情，通補為要

奇經之辨，無外乎虛實之異，其虛者，當以補益為要，但如葉氏所言：“五液全涸，草木藥餌總屬無情，不能治精血之憊，故無效，當以血肉充養，取其通補奇經”，故其多用血肉有情之品填補奇經，以阿膠、龜板、紫河車等填補沖任之陰血，憑鹿茸、鹿角膠、牛羊豬骨髓等益督脈之精、溫督脈之陽，借魚鰾膠、烏賊骨、桑螵蛸等約束帶脈，以澀代補[16]。葉天士《臨證指南醫案》載：“奇經為病，通因一法”，沖任督帶運行氣血陰陽，貴在行而不滯，因此其治療，無論虛實皆應以通為用[17]，其正虛者補而通之，邪實者散而通之，正如葉氏所言：“奇脈之結實者，古人必用苦辛和芳香，以通脈絡;其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡，務在氣血調和，病必痊愈”，故常選用川楝、郁金、烏藥、小茴香、艾葉、桂枝、歸尾、香附、三棱、莪術等性溫味辛之品溫通經絡，暢氣行血[18]，氣血調和，則瘀無所生，痰無所聚。

2 歸經用藥，專藥引經

歸經主要是根據藥物對人體臟腑經絡的選擇性作用的觀察總結而得的，現雖以十二經歸經論述為主，但沖任督帶也各有專藥[19]。如《得配本草》載巴戟天、吳茱萸、枸杞子、甘草、鱉甲、當歸、丹參、川芎入沖脈，龜板、丹參入任脈；《傅青主女科》有山藥、蓮子入沖脈，白果入任脈，五味子入帶脈；《奇經藥考》記升麻、龍骨、芍藥、甘草、艾葉入帶脈；《臨證指南醫案》以覆盆子、紫河車入任脈，當歸、熟地入帶脈……

張元素《珍珠囊》首創引經報使理論，確立十二經之引經藥，以“取各藥性之長，使之各歸其經，則力專效”。引經藥能夠引領諸藥直達病灶，起到事半功倍之效。而奇經乃至陰深遠之處，更須用引經藥引而達之[20]，《臨證指南醫案》載：“沖脈為病，用紫石英以為鎮逆；任脈為病，用龜板以為鎮攝；督脈為病，用鹿角以為溫煦；帶脈為病，用當歸以為宣補”，因此分別將紫石英、龜板、鹿角、當歸作為沖任督帶之引經藥，此外，葉天士以茯苓為奇經之引，“重用茯苓淡滲，本草以陽明本藥能引諸藥入于至陰之界耳”。又有學者以鹿角為督脈之引，龜板為任脈之引，白術為帶脈之引，桂枝、龍牡為帶脈之引[4]。歸經選用，藥寡效宏，專藥引經，執簡馭繁。

3 病涉奇經，不離臟腑

臟腑為氣血陰陽之源頭，奇經為氣血陰陽蓄溢之湖澤，當臟腑及十二經脈氣血陰陽有余便流溢于奇經，發揮內養臟腑、外濡腠理的作用，沖任督帶病證的治療不離于臟腑[21]，而各臟腑中又以肝腎脾胃為要。

從經脈分布上看，沖脈，其上行者，與少陰經并行于腹部，其下行者，并于少陰之經；任主胞胎，而胞絡者，乃系于腎；督脈起于少腹，上入屬于腦，下貫脊于腎；帶脈環腰一周，腰為腎府，此外，足少陰之經別出屬帶脈。沖任督帶與腎的直接或間接經絡連接是其功能相關的生理基礎。腎藏先天之精，濡養臟腑經絡、四體百骸，肝藏血，肝腎精血互化、乙癸同源，共同濡養奇經，故有“奇經八脈，隸于肝腎為多”、“肝血腎精受戕，致奇經八脈中乏運用之力”之論。脾胃為后天之本，受納水谷而化生精微，為氣血生化之源，張景岳言：“血氣之化由于水谷，水谷盛則血氣盛，水谷衰則血氣亦衰，是水谷之海又在陽明……是以男精女血，皆由前陰而降，可見沖任之血，又總由陽明所化”。沖任督帶皆賴脾胃化生氣血之涵養。此外，經脈功能正常依賴腎陽之溫煦推動、腎陰之濡潤寧靜、肝氣之疏泄條達，脾氣之運化統攝。

肝腎脾胃之氣血陰陽流注沖任督帶、布露胞宮[22]，維持女子“經”“孕”“產”之正常生理功能。若肝腎精血不足，脾胃運化無力則沖任督帶氣血陰陽虧損，此外，若肝脾腎功能失調，還會引起痰濁、瘀血內生，阻滯沖任督帶。因此，PCOS雖治從沖任督帶，但應在奇經辨治的基礎上顧及肝腎脾胃，分而治之。或填補腎精、調補腎之陰陽，或滋養肝血、調達肝氣，或健運脾胃[23-24]。

4 沖任督帶，針灸有法

經脈穴位與臟腑密切相關，其間存在雙向聯系，一方面，臟腑氣血陰陽輸注于經脈穴位，臟腑病變可以反映于經脈穴位，另一方面，通過對體表經脈穴位的局部刺激可以起到調整內在臟腑生理功能、治療臟腑病變的作用。任督二脈有其各自的腧穴，且二者下連胞宮、上通腦髓，與腎相聯系，從任督取穴不僅能夠疏調經絡胞宮局部氣血，還能調節腎-天癸-沖任-胞宮軸、改善肝脾腎功能，起到治療PCOS的作用[25]。沖脈與帶脈雖無特定的腧穴，但可循經而治，如有研究表明以梅花針及熱敏灸刺激沖任督帶體表循行部位可以改善子宮與卵巢血供、促進排卵[26]。

總結與展望

葉氏《臨證指南醫案》載：“奇經八脈，隸于肝腎為多”，雖指出了奇經與臟腑的密切關聯，但他又痛心于“只知治肝治腎，不知有治八脈之妙”，表明奇經辨證有別于臟腑辨證，二者分屬于兩個不同層次。沖任督帶為臟腑氣血陰陽蓄溢之湖澤，直接與下焦胞宮相通，影響女子“經”“孕”“產”之生理功能，因此從沖任督帶辨治PCOS更精準、更有針對性。奇經辨證給PCOS論治提供了一套獨具特色的理法方藥體系，從沖任督帶辨治PCOS有著湯藥針灸同施、臟腑經絡共治的特點，并以中醫藥多層次、多靶點的治療特征應對PCOS多機制、多表現的病變特點，為PCOS的治療提供新的思路和方法。