從氣血津液角度探討冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的治療思路

趙若楠，邵靜

摘要闡述氣、血、津液三者之間的關系及其與冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病之間的聯系，分析相關動物實驗、臨床病例及療效結果，表明從氣、血、津液三方面論治對冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病具有良好治療效果。氣、血、津液三者生于中焦脾胃，一源三岐，三者相互轉化，功能上相互依存。冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的發(fā)生多與氣、血、津液的功能異常有關，而冠狀動脈微循環(huán)疾病的發(fā)生發(fā)展離不開氣虛、氣滯、痰濁、瘀血等因素。從氣血津液的角度出發(fā)治療冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病是臟腑辨證治療的一種延伸和突破，為臨床上治療疾病提供了新的思路與方法。

關鍵詞氣血津液；冠狀動脈微循環(huán)疾病；胸痹；心痛病

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.035

冠狀動脈微循環(huán)障礙（coronary microcirculation disturbance，CMD）是由于冠狀動脈微血管結構、功能的異常所致的心肌缺血綜合征。冠狀動脈微循環(huán)主要由微動脈（直徑＜0.1 mm）和前小動脈（直徑0.1～0.5 mm）構成。微血管是冠狀動脈循環(huán)的主要阻力血管，其舒張與收縮功能正常與否直接關系到血流動力學的穩(wěn)定與心肌的供血情況［1］。冠狀動脈微血管的紊亂會使血管中血液的流態(tài)發(fā)生改變，血液流動不暢，造成血液瘀滯，心肌細胞及心臟組織得不到有效灌注，引起冠狀動脈微循環(huán)障礙。冠狀動脈微循環(huán)障礙多發(fā)生在女性，尤其是絕經后女性高發(fā)，隨訪研究發(fā)現冠狀動脈微循環(huán)障礙雖然預后較好，但是也存在少數人惡化為束支傳導阻滯、心肌梗死或心功能惡化的可能［2］。

西醫(yī)對于冠狀動脈微循環(huán)疾病的治療尚無針對性藥物，臨床上多選用β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子通道拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、尼可地爾以及他汀類等藥物［2］，雖然這些藥物可以減輕病人的臨床癥狀，但是存在著一定的副作用，且遠期療效并不穩(wěn)定。中醫(yī)作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學，對于此類疾病的診治有一定的優(yōu)勢，并且存在副作用少的特點。中醫(yī)認為心主血脈，血液的生成、流動、灌注都離不開氣的推動，氣的生發(fā)和輸布離不開血的濡養(yǎng)和載運，津液具有濡養(yǎng)和充養(yǎng)血脈的作用，氣血和津液相互滋生，相互轉化。氣血調和、津液充足則心臟血液流行暢通，氣血不足、津液匱乏心臟失去濡養(yǎng)則會導致疾病的發(fā)生。因此，可從氣血津液角度來治療冠狀動脈微循環(huán)障礙以達到改善臨床癥狀的目的。

1氣、血、津液之間的關系

氣、血、津液三者，一源三岐，氣血津液皆由中焦脾胃所化生，“氣為血之帥”，《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，由此可見血液的生成與營氣關系最為密切，營氣與津液注于脈內，形成血液。津血同源，《靈樞·營衛(wèi)生會》中：“奪血者無汗，奪汗者無血”血與津液旺則同旺，虧則同虧。氣血和津液相互滋生，相互轉化。在功能方面，血與津液的生成、輸布、排泄離不開氣的氣化、推動、溫煦、調控作用，《仁齋直指方》中提到：“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯，氣溫則血溫，氣寒則血寒，氣有一息不運，則血有一息之不行”。“血為氣之母”，血能養(yǎng)氣，血液充足則氣旺；血能載氣，氣存于血中。氣為陽，血為陰，陰陽互根互用，氣血相互滋生”。

《素問·調經論》云：“血氣不和，百病乃變化而生”。在臨床上疾病的產生往往是氣、血、津液三者相因為病。氣的推動和激發(fā)作用失司，導致血液生成不足，發(fā)為血虛，氣血兩虛，導致瘀血形成，可發(fā)為痹癥；氣能攝血，可統(tǒng)攝血液不溢于脈外。氣的統(tǒng)攝作用異常，血溢脈外，亦可形成瘀血。《血證論》云：“內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降……氣壅即水壅……水壅即為痰飲”，氣化作用失司，津液輸布失職，就會聚濕成痰，發(fā)為痰濁。痰濁會導致瘀血的產生，痰濁、瘀血日久耗氣傷陰，進一步導致氣虛。

2氣血津液與冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的關系

中醫(yī)相關文獻中沒有關于冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的記載，但根據其臨床表現可歸屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”等范疇。《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通。”根據冠狀動脈微血管的結構特征、分布情況以及生理功能，還可將本病歸于“絡病”“心絡”。《素問》中曾提及“經絡流行不止，環(huán)周不休”，說明心之絡脈是心臟氣血運行的地方。中醫(yī)認為“不榮則痛、不通則痛”，則說明對于本病的產生存在虛、實兩種情況，疾病的初期可因各種致病因素耗氣傷陰，久致氣血津液虧虛，氣虛會使血液生成不足，“津血同源”，津液不足也可引起血液難以生化，心脈失養(yǎng)，導致“不榮則通”；氣虛也可引起氣滯，氣血推動乏力，導致瘀血的產生，氣能行津，氣虛致使津液輸布不暢，引起痰濁的產生，痰濁阻于脈管可引起瘀血，導致“不通則痛”。

2.1氣與冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的關系

中醫(yī)認為“氣可生血，氣可行血”。“氣為血之帥”，血液的生成與氣關系最為密切，同時血液離不開氣的推動和激發(fā)。氣的推動和激發(fā)作用失常，導致血液生成不足，發(fā)為血虛，氣血兩虛，氣推動無力，血行不暢，導致瘀血形成。《血證論·陰陽水火血氣論》中曾提到“運血者即是氣”，《素問·五藏生成篇》：“氣行則血流”，氣旺則血充，“氣能生血”，氣少則血少。由此可見氣與本病關系之大。氣的失常往往會導致氣虛和氣機失調。氣虛指氣的生成不足或者消耗過度，氣虛證型的冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病主要與氣的推動、溫煦作用失司有關，氣虛則運血無力，血液流行不暢，停于脈道，脈道阻塞，發(fā)為本病。《靈樞·刺節(jié)真邪》中曾提到“宗氣不下，脈中之血凝而留止”。氣的溫煦功能失常導致各個臟腑、經絡的生理功能活動不能正常進行，血得溫則行，血失去氣的溫煦作用導致寒凝血滯，脈道阻塞，發(fā)為本病。氣機失調在這里主要指氣滯，《醫(yī)學正傳·郁證》：“丹溪曰：氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。”氣郁可導致經脈氣機阻滯，血液運行受阻，脈道不利，導致胸悶、胸痛的產生。

2.2血、津液與冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的關系

心主血脈，血液流行于脈道之中，血溢脈外或血行不暢，導致瘀血的形成，可引起本病的產生。血瘀作為一種病理因素，始終貫穿本病的發(fā)生、發(fā)展整個過程。津液運行輸布失常會導致痰濁的產生，痰濁阻于脈管，血液流行不暢，發(fā)為瘀血，瘀血導致本病的產生，痰濁作為本病的病理因素，《繼志堂醫(yī)案》提到：“胸痛徹背名胸痹，痹者胸陽不曠，痰濁有余也，此病不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”。 冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的發(fā)生多與氣、血、津液有關，氣虛是疾病發(fā)生的根本，氣滯、痰濁、寒凝、瘀血是引起疾病發(fā)生的重要條件，因此對于此類疾病，可以從氣、血、津液方面入手論治，臨床上可通過補氣行氣、活血化瘀、化痰逐飲、痰瘀同治的方法治療冠狀動脈微循環(huán)障礙。

3從氣血津液論治冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病

依據以上關于氣、血、津液對冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的典籍記載，三者與冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的關系分析，以及氣、血、津液之間的關系分析，分別從氣、血、津液三個方面論治冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病，并分析了相關動物實驗、臨床病例及療效。

3.1從氣論治冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病

對于氣虛引起本病，中醫(yī)多采用“虛則補之”的方法，“脈管以榮為通，不榮則痛”。氣足則血行，氣旺則血旺，故臨床對于此類疾病的治療多加以補氣藥物，例如人參、黃芪等。黃芪、人參補氣作用較為明顯，黃芪善益元氣，“通調血脈，流行經絡”，《珍珠囊》謂之：“甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；宜元氣，二也……活血生血……五也”。氣足則行血有力，心脈通調。現代藥理學研究表明，黃芪中的有效化學成分槲皮素、山柰酚可起到抗炎的作用，從西醫(yī)學角度分析冠狀動脈微循環(huán)疾病的產生與血管內皮細胞炎癥反應相關，槲皮素通過升高一氧化氮和超氧化物歧化酶的活性含量來調節(jié)心肌細胞的氧化應激水平，減少缺血缺氧對心肌細胞的損害［3］。泡沫細胞的聚集是動脈粥樣硬化的標志，相關研究表明山柰酚可通過調節(jié)CD36的表達達到抑制巨噬細胞泡沫化過程［4］。此外，黃芪中含有的黃芪多糖可通過抑制血管內皮細胞的黏附，抑制心肌細胞中E-選擇素（E-selectin）、細胞間黏附分子-1（ICAM-1）等蛋白表達以及基因轉錄來減少炎癥反應，減少血栓的形成［5］。黃芪中的成分黃芪甲苷可通過激活一系列的信號通路抑制血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）所誘發(fā)的炎癥反應，以達到治療疾病的目的［6］。藥理學研究表明人參可通過擴張血管、增加血管對缺氧的耐受能力、降低血脂、抗動脈粥樣硬化的作用來達到治療冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的目的［7］。姜麗等［8］通過研究參附注射液對心臟結扎大鼠微循環(huán)的研究結果表明，大鼠的紅細胞流速增加，血管擴張，炎癥反應減輕，此項結果也從側面反映出參附注射液對冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的治療作用。夏瑜等［9］總結出單味中藥黃芪、人參等，中成藥參松養(yǎng)心膠囊等都可改善病人冠狀動脈微循環(huán)結構。

若氣滯引起本病，則屬實證，“實則瀉之”，臨床上多選擇寬胸理氣的藥物，例如柴胡、枳殼、陳皮等藥物。中醫(yī)講心主血脈，肝藏血、主疏泄，肝氣條達則全身氣血流行通暢，肝氣不疏則血行不暢”，“血為氣之母，氣為血之帥”。故對于本病的治療當以行氣、活血并重。“不通則痛，通則不痛”。《血證論》 云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。臨床治療此病可使用當歸、丹參、紅花活血，加以降香、柴胡、郁金、枳殼、檀香、沉香等藥物理氣。除此之外，中醫(yī)古籍記載多使用芳香溫通的中藥，以行氣化滯，此類藥物組成的單方或者復方多用于治療寒凝氣滯導致的胸痹心痛病。漢代張仲景多次闡述此類疾病的治療法則，比如枳實薤白桂枝湯、瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等；晉代葛洪的《肘后備急方中》記載“心痛”者可使用干姜、麝香、吳茱萸等藥物治療；唐代名醫(yī)孫思邈在《備急千金要方·胸痹》中指出用細辛散、蜀椒散緩解胸痹引起的胸痛、胸悶；宋代《圣濟總錄》中記載用烏頭丸、吳茱萸湯、沉香丸、丁香丸治療卒心痛，《太平惠民和劑局方》中使用蘇合香丸治療此病。

3.2從血論治冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病

瘀血作為本病發(fā)生的最重要的病理因素，它貫穿本病發(fā)生、發(fā)展的整個過程，因此活血化瘀法顯得異常重要。對于運用活血化瘀法治療“胸痹心痛病”在古代醫(yī)籍中早有詳細記載，《黃帝內經》最早提出活血化瘀法，唐代的《備急千金要方·心腹痛》中記載采用活血化瘀之法，并使用當歸、桃仁、芍藥等藥物治療本病。宋代以后，活血化瘀法被各大醫(yī)家推崇，《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》中記載用莪術等藥物破血逐瘀。明代時創(chuàng)制出牡丹丸、桃紅丸等丸劑治療本病。清朝王清任的血府逐瘀湯沿用至今，并收到了很好的臨床效果。李光智等［10］臨床研究發(fā)現，血府逐瘀湯可以有效緩解病人胸痛、胸悶的臨床癥狀，并且可有效降低病人單細胞趨化蛋白-1、血栓素-2、超敏C反應蛋白（hs-CRP）的水平。自制活血寧心方中葛根可改善微循環(huán)，丹參、紅花、當歸、燈盞細辛活血化瘀，元胡行瘀止痛，配以麥冬、山楂、益母草等藥治療冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病，明顯改善病人臨床癥狀，且不良反應較少［11］。邵靜教授自擬消溶穩(wěn)斑方通過活血化瘀的方法改善冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病病人的臨床癥狀，改善血管內皮反應，降低血液中炎性因子的水平［12］。

除以上的成方外，單味藥物三七也可起到活血化瘀止血的目的，三七中的有效成分三七總皂苷可以有效改善冠狀動脈血流情況，保護心肌細胞，從而達到治療疾病的目的［13］。臨床研究表明，相對于單純使用西藥組病人，西藥加丹參飲組病人胸痛發(fā)作的頻率更低，時間更短［14］。研究表明通心絡膠囊具有益氣活血、通絡止痛的功效，可改善心肌梗死后心肌微循環(huán)，減少血管內皮細胞的水腫與凋亡，增加微循環(huán)的灌注量［15］。董靜等［16］通過對接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）病人的觀察發(fā)現，PCI術前使用丹紅注射液的病人，術后血液中的血清超氧化物歧化酶水平升高，而其他炎性因子的水平降低，說明丹紅注射液可減少血管內皮的損傷，而達到這一目的的主要原因是減輕了氧化應激。暢輝等［17］臨床試驗表明，丹參注射液與丹參多酚酸鹽注射液都可改善冠心病病人的冠狀動脈血流量和冠狀動脈微循環(huán)的阻力以及血流分級。相關試驗表明相對于常規(guī)藥物組，加用丹紅注射液的病人血清中的炎性因子水平更低，心絞痛癥狀改善更明顯，運動耐力更高，并且減少心肌細胞的凋亡，改善心肌缺血再灌注損傷［18-19］。

3.3從津液論治冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病

痰濁作為引起本病的主要病因之一，《素問·至真大要論》中曾提到過“民病飲積心痛”。《金匱要略》奠定了化痰逐飲法治療胸痹心痛病的基礎。唐代大量醫(yī)家使用化痰法治療此病，其中多選用前胡、半夏、瓜蔞等藥物。王賢良等［20］通過動物實驗發(fā)現，在治療藥物中使用瓜蔞、薤白、茯苓、陳皮等藥物可有效改善小鼠冠狀動脈微循環(huán)中血栓的形成，并且可降低血栓的阻塞程度。相關研究表明，搜風祛痰的藥物可以減少心肌缺血大鼠再灌注后冠狀動脈微循環(huán)血管內皮功能，多與降低血管中炎性因子內皮素-1（ET-1）的水平和提高血管中一氧化氮水平相關［21］。肖福龍等［22-24］研究發(fā)現搜風祛痰藥物還可以保護冠狀動脈微循環(huán)血管的內皮屏障功能，這種作用產生的原因多與前列環(huán)素、血栓素2、內皮型一氧化氮合酶、內皮細胞蛋白C受體的含量以及B細胞淋巴瘤/白血病2關聯X（Bax）、B細胞淋巴瘤/白血病2（Bcl-2）蛋白的表達有關。

痰濁、瘀血作為本病發(fā)生的病理因素，兩者可相互影響，因此，對于本病的治療也可考慮痰瘀同治的方法。無論是古代的醫(yī)家或是現代的臨床研究都發(fā)現痰瘀同治可收到一定的臨床效果。《靈樞·五味篇》中曾記載“心痛宜食薤”，《素問·陰陽應象大論》中也曾記載“血實者易決之”，這些記載均可作為痰瘀同治的基礎。歷代醫(yī)學家對于本病的治療也曾提出痰瘀同治，唐代《備急要方·心腹痛》中記載運用大黃、鬼箭羽活血化瘀，桔梗化痰來治療突發(fā)的胸痛，體現了痰瘀同治的思想。宋代《太平圣惠方》中記載吳茱萸丸治療胸痛、四肢厥冷等癥狀，方中含有干漆、當歸活血；白術、桔梗化痰，此方也體現了痰瘀同治的思想。金元時期的醫(yī)家也多次提出治療此病應“痰瘀同治”，尤其是明代，明確提出了“痰瘀同患”的新學說。從生理學講“津血同源”，《血證論》中這樣描述二者的關系“血瘀既久，亦能化為痰水”。《靈樞·癰疽》中也曾描述“津液合調，變化而赤為血”。由此可見，痰濁可化為血瘀，血瘀易可導致痰濁，二者相互轉化，相互膠著。因此對于本病的治療，從痰瘀同治的角度出發(fā)，不乏為一種臨床思路。現代藥理學研究發(fā)現瓜蔞、薤白可以抗炎、調脂、穩(wěn)定斑塊，保護血管，半夏、陳皮藥可通過缺氧誘導因子-1（HIF-1）、腫瘤壞死因子（TNF）、腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）等通路治療胸痹心痛病，瓜蔞、薤白、陳皮、半夏作為化痰的中藥，可以治療冠狀動脈微循環(huán)疾病，體現了痰瘀同治的思想［25-26］。動物實驗研究表明，瓜蔞可以降低高脂血癥大鼠血液中膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平，升高高密度脂蛋白水平［27］。動物試驗研究表明瓜蔞可以抗血小板聚集、抗血栓形成［28］。

3.4從氣血論治冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病

《素問·調經論》中記載：“血氣不和，百病乃變化而生”。瘀血的形成加速了氣虛的發(fā)展，也可導致氣機的阻滯，氣虛、氣滯加重瘀血的產生，形成惡性循環(huán)。因此，對于冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的治療也可從氣血方面治療，“補氣生血，理氣活血”。《難經·十四難》中：“損其心者，調其營衛(wèi)”，營指血，衛(wèi)指氣，營衛(wèi)調和，血脈可通，進而可維持冠狀動脈微循環(huán)的正常生理功能［29］。對于氣虛、血虛引起本病者，臨床上常采用健脾益氣、補心陽腎陽的方法，可選用人參、黃芪、白術等藥物健脾益氣，配以桂枝、細辛補心陽，附子、菟絲子等溫腎陽以到達治療疾病的目的［30］。姜麗等［31］通過動物實驗發(fā)現，參附注射液可改變大鼠血管內紅細胞的流速，減少白細胞的黏附，降低血管的通透性，以此來改善微循環(huán)障礙。相關臨床研究表明，麝香保心丸可通過增加局部心肌血容量和血流量的方式達到改善冠狀動脈微循環(huán)缺血的狀態(tài)，以此來減輕病人的臨床癥狀［31］。

對于“氣滯、血瘀”同時存在的病人，可選用理氣活血的方法。臨床治療可選用柴胡、郁金、香附等理氣藥物，配以當歸、紅花、丹參等活血藥物。丹紅注射液可通過降低血清ET-1、血栓調節(jié)蛋白（TM）、hs-CRP的含量，減少血管內皮的損害和炎癥反應達到治療冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的作用［32］。蘇天生等［33］通過臨床試驗發(fā)現，通脈逐瘀湯可以改善微循環(huán)障礙病人的臨床癥狀，提高運動耐量，并且可以降低病人的血液黏度，改善血液流變學，降低心臟組織缺血缺氧的發(fā)生率。

4小結

本研究分別從氣、血、津液3個方面論治冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病，分析相關動物實驗、臨床病例及療效，結果表明，從氣、血、津液3個方面治療冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病可收到良好的治療效果。冠狀動脈微循環(huán)障礙疾病的形成離不開氣血津液的紊亂，氣、血、津液三者在生理上相互為用，病理上又相互影響，無論是從致病原因還是病理因素方面考慮，氣血津液的紊亂都貫穿本病的始終。氣虛、氣滯、痰濁、血瘀相互影響，互為因果共同導致本病的發(fā)生與發(fā)展。氣虛是疾病發(fā)生的根本，氣滯、痰濁、寒凝、瘀血是引起疾病發(fā)生的重要條件，因此對于此類疾病的治療，可以從氣、血、津液方面入手論治。

對于本病的治療以往多通過臟腑辨證，傳統(tǒng)的臟腑辨證認為本病發(fā)于心，與肝、脾、肺、腎等臟腑密切相關，對于本病的治療需通過調節(jié)各臟腑的功能以達到目的，但是在臨床上發(fā)現臟腑辨證并非適合每一個病人，每一位醫(yī)生，臟腑辨證有時會出現一定的偏差。但是從氣、血、津液角度分析病情的治療更適用于初學者，辨證思路更加明確、簡單且可以減少偏差，可通過病人的舌象、脈象來判斷屬氣虛、氣滯、血瘀、寒凝、痰濁分型，對癥施治，具有更強的臨床實用性。其實從氣血津液角度出發(fā)治療本病，本質上并未離開臟腑辨證，人體是一個復雜的機構，氣血津液作為本病發(fā)生的病因及病理產物在一定的方面多與臟腑的功能失司有關，但是從氣血津液角度出發(fā)更為簡單易懂。因此，從氣血津液的角度出發(fā)治療此病是臟腑辨證的延伸和突破，為臨床上治療疾病拓寬了思路與方法。雖然從氣血津液角度論治冠狀動脈微循環(huán)障礙上存在一定的局限性，需要深入地探究與完善，但在未來的臨床研究和疾病治療方面可考慮此方向。

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（收稿日期：2022-10-24）

（本文編輯王雅潔）