Morel-Lavallée損傷診斷及治療現狀分析

周江,黃晨,徐偉,趙檢,任亞明,李想,陳紫豪,廖冬發*

(1.成都醫學院,四川 成都 611130;2.中國人民解放軍西部戰區總醫院骨科,四川 成都 610083)

Morel-Lavallée損傷(Morel-Lavallée lesion,MLL)是在剪切暴力作用下,皮下組織與深筋膜層間分離產生的閉合性潛行脫套傷,于1863年由法國醫生Morel-Lavallée首次提出[1]。MLL多是在高能量創傷中產生[2],隨著社會發展,車禍傷及高墜傷等高能量創傷逐漸增多,MLL發病率也有上升趨勢。在診斷MLL時盡管MRI對本病診斷靈敏度高、特異性強,但早期MLL表現隱匿,難以診斷,且通常合并了如骨折這類體征較明顯的損傷,可能影響患者描述癥狀及醫生查體,因此容易出現漏診,并且可能延誤治療。本文通過復習深筋膜和皮下組織連接解剖結構,以及既往學者匯報病例統計,發現活動度大的區域(如腰骶部、髖部、大腿、膝關節、上臂等)深筋膜層與皮下組織更易分離,故查體時需對以上區域重點查體。目前對MLL的治療暫無明確統一的標準,本文通過對既往報道,且在臨床中證實有效的治療方式進行綜述,為診治MLL提供參考。

1 MLL發生的解剖基礎

從解剖結構來看,從皮膚至骨骼由外向內層次依次為:表皮、真皮、淺筋膜、皮下脂肪、深筋膜、肌層、骨骼。病變是在剪切力作用下,淺筋膜與深筋膜間纖維束斷裂后發生分離。深筋膜層與皮下組織通過纖維束連接,其連接緊密程度與筋膜層光滑程度、連接纖維粗細及疏密有直接關系,筋膜層越光滑,連接纖維越細、越稀疏,皮下組織與深筋膜層之間越容易分離。此前學者通過尸體解剖發現上臂前區深筋膜較薄且平滑,厚度比較均勻,容易皺褶,借稀疏纖維與皮膚相連,易于與淺筋膜分離;上臂后區深筋膜比前區的厚,厚度不均,不易皺褶,淺面借粗大纖維束連于皮膚,不易分離[3]。通過觀察上臂解剖,可以看出深筋膜與皮下組織連接緊密程度,與肌肉活動度及運動能力有直接關系,在骨骼肌需要較大活動度區域(如腰骶部、髖部、大腿、膝關節、上臂等)的深筋膜淺面更光滑,與皮下組織通過稀疏的纖維束連接,這些區域深筋膜層與皮下組織更容易分離,故容易在剪切力作用下產生MLL。有學者通過總結29篇文章發現204個病變,按發病部位細分如下:大轉子/髖關節30.4%,大腿20.1%,骨盆18.6%,膝關節15.7%,臀6.4%,腰骶3.4%,腹部1.5%,小腿1.5%,頭部0.5%,其他部位2%[4]。發病較高區域均為活動度較大區域,也證實了這一觀點。

2 MLL損傷機制及病理改變

在剪切力作用下,皮下組織與深筋膜層間連接的纖維束斷裂,并發生皮下組織與深筋膜層分離。在皮下組織與深筋膜層分離過程中,穿行于其間的血管、淋巴管、皮神經離斷。起初因小血管及淋巴管離斷引起的出血及淋巴滲出為主,同時在外力擠壓下致使脂肪細胞破裂會伴隨脂滴流出,早期迅速形成一個皮下異質性集合[5]。因皮神經離斷患者會出現局部皮膚感覺減退,而后因小血管自行止血(小血管收縮及小血管栓塞作用),滲出血液大部被重吸收,并被血清液替代,此階段主要以滲透血清及淋巴液滲出為主,從顏色上來看,是由深紅到淡紅色改變過程。后期炎性血清滲出會帶來大量纖維蛋白原,形成假性滑膜,同時因病變部位炎性滲出,致使局部脂肪液化增加,液化的脂肪也會阻礙創面愈合,脂肪同時也是細菌的良好養分,增加感染風險。Shen等[6]把假性滑膜的產生定義為慢性病變標志,假包膜可減緩MLL的增長速度,使病程慢性化而難以吸收,增加感染、組織壞死、病變范圍增大的風險[4,7]。慢性MLL也會持續存在炎性反應,以有脂肪壞死區域和致密纖維化和多核巨細胞為特點[8]。因假性滑囊的存在,慢性MLL病情通常遷延不愈,且容易復發。

3 MLL診斷方法及要點

目前MLL診治中,診斷仍是其難點。MLL多是在高能量損傷中產生,通常合并如骨折等這類體征較重的損傷,可能影響患者描述癥狀及影響醫生查體,因此容易出現漏診,進而延誤治療,錯過最佳處理時機。同時因為骨折等損傷易出現皮下血腫,故MLL易被誤診為血腫[9],延誤診治。有部分病例報道患者甚至在受傷后數月至數年才出現癥狀。比較損傷后3 d內發現的病變與延遲13 d的研究,顯示穿刺液培養陽性率增加了240%[10-11]。因此盡早診斷治療對于減少感染有著至關重要的作用,可避免治療延誤使病程進展為慢性病變,而慢性病變假性滑囊的產生導致MLL易復發。因此,早期診斷是治療MLL至關重要一環。

目前診斷MLL首選MRI,早期MRI的典型表現:急性期以典型的出血和血液分解產物的磁性特性相關。在損傷后數小時內,富氧血紅蛋白產生一個均勻的集合,T1WI圖像呈低信號,T2WI加權圖像呈高信號病變圖像。損傷后幾天至數周,血紅素內的鐵氧化到鐵狀態,導致病變在T1WI和T2WI圖像上出現高信號[12]。慢性MLL的典型表現:T1WI上呈高低混雜信號,T2WI上呈高低混雜信號,病灶呈梭形或橢圓形,損傷周圍見到由纖維組織形成的低信號環,即所謂的假性滑囊膜[13]。目前大多數學者認為假性滑囊的產生即考慮為慢性病變,因此MRI不僅對診斷MLL靈敏度高且特異性強,而且能了解病程進展。

但MRI存在費用較高及檢查時間較長的缺點,不適合廣譜篩查,可對重點可疑病例進行檢查。故詢問受傷史及查體仍是診斷MLL重要的手段,對骨骼肌需要較大活動度區域(如腰骶部、髖部、大腿、膝關節、上臂等)重點查體。主要可見局部皮膚擦傷及皮下瘀斑,觸診感皮膚活動度增加,可觸及皮下波動感,患者局部皮膚感覺減退等。

Gelber等[14]學者在臨床中證實超聲也是針對MLL有效的篩查工具。超聲的好處包括費用低、操作便捷、可引導穿刺定位并可床旁操作等優點。超聲的早期病變表現為皮下組織與筋膜間的形態不規整的液性無回聲,其中有組織碎片和/或脂肪小球。隨著病變持續存在,慢性損傷病灶邊緣變得光滑,內部回聲可變得復雜多樣,此外超聲檢查中還可以發現外傷所伴發的肌肉損傷[15]。超聲引導下的局部穿刺抽吸也可作為診斷及治療手段之一,但需注意無菌操作及避免反復操作,并結合對MLL病變病理改變的特點,對疑似病變部位行穿刺抽吸液體。若液體為血液、淋巴液、脂滴、組織碎片的集合體,再結合超聲影像即可考慮診斷MLL,同時可根據首次抽吸量來判斷病情嚴重程度。所有抽吸液體均應行細菌培養及藥敏,并結合結果指導綜合治療方案。

4 MLL的治療現狀

目前普遍認為一旦確診MLL應盡早治療,治療預期達到的目標是減少復發、避免感染及皮膚壞死等并發癥的產生[16]。其中減少復發及感染可通過徹底清創等方式實現,但過度清創及侵入性操作易導致局部皮下組織缺損,破壞皮下血供,從而增加皮膚壞死風險,故在選擇治療方式時需根據病情選擇合適治療措施。梅奧診所在2012年通過回顧性研究發布了一份實踐管理指南,以幫助患者選擇治療方法。他們的研究發現,病變大小也是治療成功與否的一個因素,另外超過50 mL液體的病變僅通過抽吸治療等非手術治療復發率為83%,因此建議首次抽吸出50 mL以上的液體時提示手術干預[11,17]。當然病程也是選擇治療方式的重要考量因素,目前普遍定義急慢性的方式為假性滑囊的產生[6,18],一旦產生假性滑囊,便定義為慢性MLL,反之則為早期MLL。假性滑囊也提示需要手術治療,徹底清除假性滑囊可有效減少復發,故對病程超過3周已確診MLL的患者,均建議行MRI檢查,以了解是否有假性滑膜產生,對其進行準確分期。

4.1 非手術治療 非手術治療適用于早期病變,且首次穿刺抽吸液體量<50 mL的病例。Kushare等[19]在臨床研究中發現大部分診斷MLL較早且病變較小的患者保守治療均能取得明顯效果。非手術治療原則是通過外部加壓使腔隙閉合,其優點在于治療簡單且避免了因手術操作而致的皮下血供損傷;缺點在于非手術治療存在著治療周期長,且對病變較大及慢性病變治療后易復發,降低患者對治療的信心。

4.1.1 單純局部加壓 單純局部加壓適用于早期且病變較小、無明顯波動感、無明顯腫脹不適者。病變在四肢可用彈力繃帶進行加壓;在軀干可用束帶,病灶覆蓋棉墊,以達到局部加壓關閉死腔效果。通常加壓范圍應適當大于病變范圍,治療過程中需密切關注遠端血供,且需要定期打開加壓裝置,觀察病變皮膚有無改變,皮下波動感是否出現加重。單純局部加壓治療方式的優勢是可避免因有創操作導致的醫源性感染,缺點是局部加壓致使患者不適,沒有將腔內液體抽出,可能導致液體向周圍擴散,從而導致病變范圍增加。

4.1.2 穿刺抽吸聯合加壓包扎 對于可保守治療的病變,較推薦使用穿刺抽吸聯合加壓包扎。在超聲引導下定位穿刺點,局部消毒后在超聲監視下穿刺抽吸出腔內液體,抽吸完成后聯合局部無菌敷料對病變部位進行加壓[11]。治療過程中需要每天打開加壓裝置,觀察皮膚及病變情況,若仍有波動感可再予抽吸治療。定期超聲對病變愈合情況進行評價。

4.1.3 穿刺抽吸聯合硬化劑治療 當多次抽吸后仍有復發時,可考慮抽吸后聯合硬化劑治療[20]。Meriglier、Gupta、Bansal等[20-22]學者通過臨床驗證局部使用硬化劑有明確治療效果,目前認為作用是可誘導病變組織纖維化,促進瘢痕形成和皮下融合[23]。目前常用硬化劑有強力霉素、四環素、多西環素、乙醇、博來霉素、萬古霉素、纖維蛋白膠等。Gupta等[21]驗證強力霉素有效性較強,在使用強力霉素時常用的配制濃度為25 mg/mL,需進行高壓蒸汽滅菌,注射前需皮試,確保無過敏反應后在超聲引導下盡量抽吸出腔內液體,通過穿刺針注入配制好的強力霉素。患者配合改變體位,確保腔內均勻分散強力霉素,留置60 min后通過原針道回收液體,最后聯合局部加壓包扎。一般療程4～12周,期間患者需每天打開包扎加壓裝置,觀察皮膚及病變情況。術后通過超聲評價愈合情況,對未愈合患者可再進行治療。Bansal等[22]研究16例病程13個月的MLL患者,結果均在4～12周內完全愈合,未出現感染及皮膚壞死,證實強力霉素在治療慢性MLL有明確效果。

4.2 手術治療 適用于慢性病變及首次抽吸液體量>50 mL患者。手術治療原則是徹底清除壞死組織,關閉死腔。較保守治療能更有效清除壞死組織及假性滑囊,且能更有效地關閉死腔,治療周期較短。但手術治療需對病變部位進行切開,可能會破壞皮下血管叢,從而影響血供,增加皮膚壞死風險。

4.2.1 傳統手術治療 傳統手術治療即切開病變部位,徹底清創關閉死腔。對病變選取合適部位進行切開,通常不建議從病變中部切開。因從病變中部切開會破壞皮下血管叢,且病變中部一般為損傷最為嚴重部位,更容易出現皮膚壞死,所以從病變邊緣切開,安全性相對更高。切開皮膚后采用皮膚拉鉤或帶線法對病變進行暴露,盡可能減少對組織的鉗夾,避免過度使用高頻電刀[24],因這些操作會導致組織活性降低、增加脂肪液化且會影響皮下血供。治療目標是對病變內壞死組織及假性滑囊徹底清除[25],而后大量生理鹽水沖洗,然后采用可吸收縫線將皮下淺筋膜與深筋膜進行縫合,從邊緣逐漸向切口部位進行,關閉死腔。可留置負壓引流裝置,對病變滲出持續引流,提供一個負壓環境,能更好地閉合腔隙[26],引流量<25 mL/d可根據情況考慮拔出引流裝置。該治療方式優勢為:切開徹底清創,對壞死組織及假性滑囊清除徹底,可有效降低感染及復發風險;采用可吸收縫線縫合,能更有效關閉死腔。缺點是切開損傷皮下血管,導致皮膚灌注不足,可能致使皮膚壞死。

但對于已存在皮膚壞死跡象病變,因壞死皮膚易引發感染,則需切開徹底清創縫合。對已缺血壞死皮膚進行切除及皮下壞死組徹底清創。若切除壞死皮膚較少,直接縫合皮膚張力較小,可一期縫合關閉死腔;若切除壞死皮膚較多,不能一期縫合,可對其他部位進行皮下無張力縫合。皮膚缺損部位則可采用真空輔助閉合(vacuum assisted closure,VAC)或負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術,通常負壓值在125～200 mm Hg[27],待病情穩定,無感染風險后進行二期植皮。合適的負壓對病變部位施加收縮力,可以減少死腔,并且它通過不斷排出過多的液體,創造了一個穩定的傷口環境,促進肉芽組織的生成。病變內水腫的減少,可以增加細胞增殖和軟組織灌注[28]。Pan等[29]學者采用纖維蛋白膠來閉合有生物活性的皮膚及皮下組織,皮膚缺損處先予以敷料覆蓋,待情況穩定、無感染情況下再行植皮等進一步處理。

4.2.2 微創手術治療 傳統手術治療會破壞皮下血管叢,因此應盡可能減小切口、減少對皮下組織的干擾。目前文獻報道治療方式有效,且損傷較小的治療方式如下。

4.2.2.1 微創切口技術 此治療技術采取在病變最低點開1個約2 cm切口,在對側同樣開口。手術中從最低點切口進入,采用刮匙或硬毛刷對腔內壞死組織及假性滑囊清除,操作動作盡可能輕柔,同時在對側口使用大量鹽水沖洗,當沖洗液為清亮血性液體且無脂肪顆粒時停止操作[30]。關閉死腔可采用三種方式:(1)采用大針多點縫至肌層固定皮膚,固定打結時可放置棉球,減少縫線對皮膚及皮下組織切割及壓迫。術后在病變區域給予局部加壓,可留置負壓引流管,當引流量<25 mL/d可考慮拔除引流管[31]。但當患處皮下脂肪層較厚時,目前常用針線可能難以全層縫合。(2)采用VSD技術在2個切口分別放置VSD裝置。可放置放射狀紗布條或引流管并連接持續負壓裝置,壓力維持在125～200 mm Hg,當引流液<30 mL/d時可考慮移除引流,一般持續吸引5～10 d[30]。(3)硬化劑閉合死腔。皮試陰性后徹底清創,將配制好的硬化劑在壓實底部開口情況下從上端切口注入,并使硬化劑充滿整個死腔內,留置足夠時間后由下端切口完全引流出多余液體,留置負壓引流管,術后給予局部加壓裝置[32]。以上三種關閉死腔方式均被證實有效。微創切口優點:僅需在病變兩端做約2 cm開口,術式簡單易操作。缺點:在對腔內壞死組織清除時,完全依靠術者經驗通過刮匙或毛刷進行盲操作,不能精準掌握對壞死組織及假性滑囊的清除,同時可能存在對正常有活性皮下組織清除過多從而影響皮膚血供風險。

4.2.2.2 內窺鏡下治療 多數學者采用關節鏡或腹腔鏡對病變進行操作均取得明確治療效果[33-36]。切口選取病變邊緣或從正常皮膚斜向穿刺,一般采用2～3個約1 cm開口。操作前通過穿刺孔將腔內液體引出,其中一個口通過內窺鏡進入腔內,對病變內部窺視,其余孔道在內窺鏡直視下采用抓鉗及刨刀等工具對腔內壞死組織及假性滑囊進行清除。操作中不停用生理鹽水沖洗,保持術野清晰。關閉死腔的方法:(1)有學者采用大針多點全層縫合皮膚,在內窺鏡下縫合可確保縫合深度后再行打結,打結時可放置棉球[34,36],以減少對皮膚及皮下組織的切割。(2)也有學者通過留置管將10 mL濃度為20 mg/mL的強力霉素溶液注入空腔內,并停留30 min,之后連接負壓吸引球引流出強力霉素并維持負壓吸引,當引流液<10 mL/d拔出引流管[35]。關閉死腔后仍可采用局部加壓治療。內鏡下治療優點:在直視下能有效清除壞死組織及假性滑囊,并能有效保護皮下組織血供。缺點在于需要更高的設備及操作要求,手術難度較高,且手術時間也相對較長。

4.2.2.3 Pie-crusting技術 Pie-crusting技術即采用(餡餅皮技術)結合持續封閉負壓引流治療:做多個1 cm全層切口,各切口間距2 cm,通過切口用刮匙盡可能清除壞死組織,大量生理鹽水沖洗腔內,直至沖洗液為清亮血性無脂肪顆粒時停止操作,最后覆以VSD敷料。術后持續負壓吸引,負壓值保持0.017～0.060 MPa,當引流量<20 mL/d拔出引流管[37]。其優點為:從病變各部位分別開以小孔,對病變清理相對徹底,不會因操作角度而出現死角。缺點為:對于病變部位需多個開口,增加了對皮下血管損傷概率,清創程度仍需根據術者經驗判斷。

4.3 MLL合并不穩定骨折的治療 因MLL易并發局部皮膚壞死及感染,故在病變部位不建議放置內置物[38]。若手術入路不能避開MLL病變時,則可考慮先行對MLL手術治療[39]。因非手術治療復發率較高,且治療周期較長,而骨折內固定手術屬于限期手術,故建議采取手術治療。MLL合并不穩定骨折一般建議先采用外固定方式進行固定,待MLL穩定后可將外固定更換為內固定裝置。當骨折手術入路及內置物可避開MLL病灶時,則可一期行骨折內固定術,并對MLL進行治療[40]。

5 小 結

綜上所述,MLL診斷中使用MRI檢查為金標準,超聲對MLL病例的初篩及治療有著重要作用。在MLL臨床診斷中,相關病史采集及仔細查體尤為重要。活動較大區域的深筋膜與皮下組織連接疏松,更易分離,因此該域的外傷需格外注意,仔細查體。在MLL治療中對病變范圍及分期的掌握,有利于醫生選擇合理的治療方式。MLL治療方式目前沒有統一標準及指南,醫生可結合患者具體病情選擇不同的治療方式。目前,如何更早、更準確診斷MLL,以及如何降低其并發癥,仍需臨床經驗不斷的積累和探索創新。