基于“全院一張床”的公立醫院績效管理模式研究

陳力苗

摘? ?要：公立醫院實施“全院一張床”管理模式，是應對傳統分科分院模式中床位利用率低等問題的重要舉措。該模式可以實現醫療資源的動態配置，提高床位使用效率。但是這一轉變也對醫院的績效管理體系提出了挑戰。原有的績效模式，無法適應全院資源共享的新環境。因此，醫院績效管理亟須進行改革創新。基于此，分析“全院一張床”模式實施后在績效考核與激勵方面出現的問題，并提出建立統一成本核算、醫護分開考核、實施RBRVS模式和護理垂直管理等改革創新舉措，以期為醫院的績效管理提供參考。

關鍵詞：“全院一張床”；公立醫院；績效管理；資源配置

中圖分類號：F275? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2024）07-0135-04

當前，我國很多公立醫院普遍存在床位利用率低、資源配置不當等問題，這與傳統的科室分院管理模式密不可分。“全院一張床”的管理理念應運而生，其核心在于實現醫療資源的動態調配和合理流動。該模式不僅大幅提升了床位使用效率，還可促使醫生主動收治患者，有效改善醫患關系。但是這一轉變也對醫院的績效管理體系提出了全新的要求。如何建立適應資源共享的績效考核新模式，是推進“全院一張床”改革的關鍵所在。

一、“全院一張床”管理模式分析

在公立醫院，傳統的以科室為單位的床位管理模式存在多方面的問題，包括床位利用率低、患者交叉感染風險高以及科室之間協作難度大等。為應對這些問題，實行“全院一張床”管理模式成為一種創新的舉措。

“全院一張床”模式的核心理念在于床位的動態化、合理配置和充分利用。該模式下，醫院不再將內部劃分為以科室為基礎的病房區域，而是采用開放式病房，實行床位的統一調度和使用。患者入院后不再受限于特定科室，醫護人員和患者在整個醫院范圍內自由流動，實現醫療資源的動態共享，顯著提升了床位利用率。

這一模式同時對醫護人員的管理模式帶來了革命性的影響。醫生和護士不再受局限于特定科室或病房，而是進行全院統一管理，根據需要與患者一同移動，為患者提供更為連續和綜合的診療服務。這一模式下的醫護關系也變得更加靈活，跨專業、跨科室的合作也更為便捷。這一變革在提高醫院整體運營效率的同時，也為患者提供了更為靈活、高效的醫療服務體驗。

二、“全院一張床”管理模式的優勢

“一張床”管理實行后，醫院的床位資源實現了集中化的調度與管理。這使得床位的分配可以根據病情的嚴重程度、患者的緩急程度等醫療需求的差異來靈活配置。

例如，重癥監護室ICU床位對危重癥患者的救治意義重大。在實行分科分院管理時，由于各科室床位獨立使用，ICU床位不足時無法得到快速有效的緩解。但是在“一張床”模式下，可以從其他科室空置的床位中優先快速調配一定數量至ICU，以確保重癥患者得到及時有效的治療。同時，“一張床”概念也使醫院能更準確地掌握床位使用與臨床需求相匹配的情況。這可以更好地指導醫院資源規劃與購置，對床位數量、醫療設備配置等進行優化，真正實現醫療資源科學合理配置，使之既滿足醫療需求，又保證醫療效率。

此外，該模式還激發了醫生主動收治患者的積極性，從而提高了醫院的患者流量。醫生的主動收治不僅有助于充分利用床位資源，而且加強了醫患之間的聯系，改善了患者的就醫體驗。特別是對于季節性等因素導致空床較多的病區，“全院一張床”模式通過積極收治患者，顯著提高了床位的利用率。這不僅優化了人力資源配置，也最大限度地利用了各項設備和其他資源，實現了資源的有效整合。最重要的是，該模式在無形中提升了病房的服務水平和服務質量。通過全院統一調配，醫院能夠更加靈活地滿足患者需求，提高了醫療服務的響應速度，進而提升了患者的滿意度。

因此，“全院一張床”管理模式不僅僅是對資源進行合理調配，更是在提高醫療服務水平、優化患者體驗方面發揮了積極的作用，從而全面提高了病房的整體運營效率。

三、“全院一張床”管理模式下傳統績效管理存在的問題

（一）績效分配難以跨科核算

傳統的科室分院管理模式下，醫院對每個科室和病區的業務量、收入等進行獨立核算，并按照完成情況進行績效考核與分配激勵。在實行了“全院一張床”統一調度管理模式后，原有的工作流程發生了改變。由于科室與病區之間會互相協作借調床位資源，一個病人可能在入院期間轉入多個病區治療。這就出現了大量的業務量和收入“流動”現象。如果仍按傳統方式核算績效，則很難精確判斷某病例中，不同病區完成的醫療服務量占比，從而無法合理確定各相關科室和病區的績效貢獻。

舉例來說，心腦血管病區的床位不足，需要借助呼吸內科病區10張床位進行支援。這時這10張共享床位上產生的醫療服務量，其績效考核應該按什么標準在兩個病區之間劃分，難以明確。

這種情況下，傳統的獨立核算績效模式就會遇到難以跨病區和跨科室進行合理分配的困境，科室之間的床位借用難以明確成本和效益，制約了科室間跨科治療的積極性。因此，這需要醫院進行績效考核機制與模式的改進創新，以適應“全院一張床”新的管理要求。

（二）績效分配難以體現個人價值

在實行“全院一張床”的醫療資源共享情況下，單個醫生護士完成的醫療服務量很難精確統計量化。傳統績效分配以科室整體為單位，未能合理體現醫務人員個人價值，特別是在“全院一張床”模式下，醫生工作負荷差異更為明顯。

這就為基于業績與貢獻的績效考核與薪酬分配帶來了困難。比如，護士小李被臨時指派到心內科病房協助工作，她的辛勤照護與服務質量都很出色。但是這些出色表現只會計入心內科病房的整體評價，很難體現到小李個人的績效考核與獎金分配中。再比如，骨科醫生小王為照顧一位跨科病人，不辭辛勞地加班醫治，但他的巨大工作量也很難在骨科病房的整體業績里得到體現。由此可見，傳統績效模式與新的管理模式存在矛盾。它過于注重科室整體，忽視了醫護個人的差異化貢獻，無法準確反映員工的實際工作狀況。這不利于通過考核增強醫務人員的工作積極性，也會導致醫務人員的服務態度被動化，對“一張床”管理模式的進展也構成制約。

因此，需要醫院針對新環境轉變績效理念，建立醫護個人化的考核制度，使之與靈活流動的工作內容相匹配，體現“多勞多得”的現代化管理理念。

（三）傳統護理績效配比失衡

在“全院一張床”模式下，護士的工作重心發生了重大變化。她們脫離原科室的束縛，需要面對更加開放和動態的工作環境。不同護士之間在流動性、工作難度等方面的差異會更加明顯。但是，護理部門的績效考核和收入分配機制仍然停留在傳統模式。

具體來說，護士的績效獎金與所在科室的整體經營效益掛鉤度非常高。她們的收入水平和年終獎，很大程度上取決于科主任的績效分配。這種機制沒有考慮到護理工作的真實難易程度，也沒有關聯護士的個人能力、綜合素質等方面的差異。

結果是那些工作量大、壓力重、服務患者數量多的護士，并不能通過現有的績效考核機制獲得匹配的收益。這已經與“全院一張床”模式下護士面臨的新環境新要求存在了失衡。如果無法建立新的考核機制，關聯護士的實際工作貢獻，很難提高護理隊伍的工作積極性，也無形中制約了醫院管理模式的改革創新。

四、“全院一張床”管理模式下績效管理的改革與創新

為了解決傳統績效管理中績效分配不公平和不合理的問題，醫院必須進行績效分配模式的全面改革。醫院績效改革的核心在于引入更為精確和多元的核算方式。通過以工作量為基礎的核算，醫院可以更準確地評估不同崗位和職務人員的工作價值與服務貢獻。這一核算方式的關鍵在于將績效評估與實際工作量緊密結合，從而確保績效分配更具客觀性和公正性。另外，引入按崗位和按項目核算的方式，進一步細化了績效評估的層次和內容。通過區分職能、醫、護、技等不同類別的工作，績效分配可以更加個性化和差異化。這種差異化的績效核算方式不僅能夠充分體現多勞多得和優勞優酬的原則，還能更好地滿足不同崗位工作特性的考核需求。具體來說，可以從以下幾個方面采取措施。

（一）建立跨科合作成本核算制度

在“全院一張床”模式下，病房區域不再局限于科室范圍，醫護人員和病人可以在整個醫院內部跨科調配。這給原有的以科室為單位的成本核算帶來了巨大挑戰。

為了解決這一難題，醫院必須建立統一的、跨科適用的成本核算和收支結余制度。具體來說，可以創建統一的費用科目體系，對醫療服務的各類資源投入進行標準化記錄，如醫生值班時間、護士工作量、設備使用損耗、病房空間流轉等。并且建立可以橫跨不同科室的成本計算標準，實現對醫療服務過程的全流程控制。

同時，也要改革科室之間的業績考核辦法，不能簡單以“收入—支出”作為評判標準，而要按照新的成本分配原則，把醫務人員的績效與其跨科調配情況掛鉤。一個科室即使借出大量床位資源，如果最終產生了相等的績效輸出，也應當給予相應的激勵。只有這樣，才能減少科室界限造成的核算障礙，實現醫院內部成本和收益的有效歸集，更好地促進資源優化配置，提高整體運行效率。

（二）明確醫生護理績效分開核算

在“全院一張床”模式下，醫院必須實行醫生科室與護理科室的分開考核與核算，這是推進改革的關鍵所在。

具體來說，各病房的床位資源應當與護理科室綁定，護理科室對本病房區域的日常管理和護理服務質量負主要責任。也就是將護理工作量、服務評價結果等指標與護理科室的績效激勵掛鉤。

同時，建立醫生科室使用床位資源的付費制度。醫生所在科室需要根據實際占用床位數和患者住院時間，向護理科室支付一定的“床位使用費”。這種費用的計算考慮因素，既包括床位利用率，也包括護理服務質量和患者滿意度調查結果。另一方面，醫生科室的績效評價重點關聯醫生個人在提高床位利用效率、與護理科室開展聯合診療、改善患者體驗等方面的表現。設立相關激勵措施，鼓勵醫生積極配合護理科室開展工作。

這一方案的實施可以帶來多方面的優勢。比如，通過床位與護理的關聯，醫護資源得以協同利用，提高醫療服務的整體效能。患者能夠在整個醫院范圍內接受全面的醫療服務，增強了患者的關懷感和滿意度。同時，醫生付出租賃費用的機制有助于成本的合理分配，通過績效激勵機制激發醫生積極性，提高醫療服務的質量。

（三）倡導RBRVS績效核算模式

首先，為適應“全院一張床”的管理模式，醫院可以建立以RBRVS為基礎的醫生績效核算體系，具體來說，首先，醫院需要合理設定各類臨床服務項目的點數。這些點數綜合考慮國家指導價格、本地市場價格以及醫院自身的基準獎金水平，客觀反映醫療服務的價值。在此基礎上，可以計算出每項醫療服務對應的醫生勞務費分成。其次，醫院可以建立由院部、科室、醫療組到個人的四級醫生績效考核體系。在考核因素方面不僅需要包括硬性指標如完成服務數量，還需要融入一系列軟性指標，以實現從粗放到精細的管理轉變。硬性指標中的完成服務數量是直接關聯到醫務人員的工作量和醫院的服務產出的關鍵因素。通過對醫生、護士等人員完成的服務數量進行量化考核，能夠客觀反映其工作效率和貢獻度。這為醫務人員提供了更清晰的目標，激發其提高工作產出的積極性。再次，軟性指標方面考慮了醫保支付方式和科室成本控制水平。醫保支付方式納入考核體系可以更全面地評估醫療服務的經濟效益，促使醫務人員更加注重服務的質量和效果。同時，科室成本控制水平的考核有助于醫院實現成本的有效管理，確保在提供高質量服務的同時保持經濟可行性。在這一體系下，醫生的收入與科室的簡單收支結余脫鉤，而是與自己的工作量輸入直接相關。這為病人更加自由地在院內跨科就醫提供了動力支持。醫生也會主動爭取增加床位、擴大服務范圍。

這種以RBRVS為基礎的醫生績效考核，可以實現過程管理的精細化，也將醫生的積極性和醫療服務能力最大限度調動起來，有力推動“全院一張床”改革。

（四）護理部門實施垂直化管理

為適應“全院一張床”的管理模式，醫院護理部門也需要進行垂直管理改革，在績效考核上提供更強有力的保障和激勵。

具體來說，是建立起“分管副院長—護理部主任—科護士長—護士長—護士”的垂直管理結構。各級護理主管對下級護理人員實施統一分配、指導和考核。考核指標側重護理工作的實際效果，如照護病人數量、服務質量評價、技術操作風險等。向工作強度大、風險程度高的重點崗位適當傾斜資源配置。

這種護理垂直管理有利于醫院真正打通護理隊伍資源的邊界隔膜，可以根據病房實際及時、高效地調配護理人員，保證醫療護理的連續性。同時，護理人員的收入與科室的業績脫鉤，與實際工作成效和貢獻掛鉤。從而為護理隊伍適應一張床模式的流動性要求，提供強大動力支持。

總之，護理垂直管理通過專業化培養，可以使醫務人員更好地適應全院資源共享的新環境，保證醫療服務水平。

（五）護理績效考核突出工作貢獻

為突出護理人員的工作貢獻，必須進行護理績效考核的深度改革，著重于合理配置各項指標權重，建立與工作實際貢獻相關的考核機制。

首先，改革護理績效分配機制需要綜合考慮工作量、技術難度和服務質量等多個指標。工作量可包括護理患者的數量、護理操作的頻次等，技術難度則涵蓋了處理復雜病例、應對急救等方面的能力。服務質量方面的指標可包括患者滿意度、護理操作的準確性等。通過對這些指標的權重分配，能夠更全面地評估護理人員在工作中的表現。其次，建議建立功績相關性，即將考核結果與實際工作貢獻掛鉤。這可以通過設立明確的激勵機制，例如獎金、晉升機會等，使護理人員的績效考核成果能夠直接關聯到個體的薪酬和職業發展。這不僅可以激發護理人員的工作主動性，還能夠促使他們更加努力地為患者提供高質量的護理服務。最后，績效考核的透明度和公正性也是關鍵因素。確保指標權重的設定公平合理，建立考核結果的公示機制，使護理人員能夠清晰了解績效考核的標準和過程，從而提高其對考核體系的認可度和信任度。通過這些改革措施，可以更好地激發護理人員的積極性，提高整體護理服務的質量。

五、績效改革預期效果

“全院一張床”管理模式的推行對醫院的績效體系提出了更高要求，績效的改革預期將在醫院管理中帶來全面而深遠的變革。首先，引入全院“一張床”為基礎的績效管理模式，將實現醫院資源的更高效利用。這種新模式的核心理念在于充分利用全院床位，提升醫療服務供給效能，滿足患者需求，從而達到提高醫院整體效益的目標。科學的績效核算將確保醫務人員的工作付出能夠更準確地得到回報，從而激發醫護人員的積極性，增進整體工作效率。其次，績效改革將推動醫生實現跨科合作，讓患者能夠便捷地跟隨專科醫生就診。這一靈活性的醫療服務模式不僅提升了患者的選擇權，還促進了醫生之間的知識分享和協同工作。通過四級績效考核制度，醫務人員將更全面地參與工作，推動醫療團隊的整體素質提升，有望提高醫院的整體醫療服務水平和質量。另一方面，護理垂直管理的引入為護理人員提供了更具競爭力的發展機會。以護理照顧患者數量、技術風險和患者滿意度為主要績效指標的核算方式，將更準確地評估護理服務的質量，促使護理人員提升專業技能，積極參與其他科室的合作，努力提高整體醫療服務水平，增強患者對護理的信任。

總體而言，績效改革預期將為醫院帶來資源優化、醫護人員積極性提升、醫療服務水平提高以及患者滿意度增加等多方面的積極效果，為醫院在競爭激烈的醫療行業中保持競爭力奠定堅實基礎。

六、結束語

本文通過對公立醫院實行“全院一張床”管理模式中的績效考核問題進行剖析，提出了進行績效體系重塑的思路，以適應醫療資源共享的新環境，為推動我國公立醫院績效管理模式改革提供了理論參考。但是，建立科學合理的績效管理機制需要醫院結合自身實際情況，持續探索最佳實踐方案。隨著改革的不斷深入，期待醫院能夠形成比較成熟的經驗模式。在此基礎上，進一步完善相關績效管理的配套制度建設，比如加強完善規范的用人激勵制度，通過聘任制度、薪酬制度等的改革，強化用人導向，優化人才結構配比；實時監測病房床位使用情況，科學高效地調配醫療資源。這些配套制度的建立和創新，可保障績效管理模式順利轉型，推動“全院一張床”改革深入發展。

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