腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素及處理對(duì)策研究

王金霞

數(shù)據(jù)顯示, 腎結(jié)石發(fā)生率逐年不斷增加, 屬于泌尿外科十分常見(jiàn)的一種疾病, 也是全球性疾病, 根據(jù)全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示, 在中國(guó)成年人腎結(jié)石發(fā)病率較高, 占比為6.4%；而在歐美地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示, 腎結(jié)石平均發(fā)病率在8%左右。隨著人們生活水平不斷提高、飲食結(jié)構(gòu)改變, 腎結(jié)石發(fā)病率不斷增加, 容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)情況發(fā)生, 還易導(dǎo)致腎功能衰竭、尿路梗阻、尿路感染等, 腎結(jié)石形成的原因尚未明確, 但是容易對(duì)患者健康造成影響［1］。對(duì)于泌尿外科腎結(jié)石來(lái)說(shuō),經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)為微創(chuàng)治療方式, 從1976 年首次推廣以來(lái), 具有結(jié)石清除率高、安全、有效等特點(diǎn), 現(xiàn)如今已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步, 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已經(jīng)成為安全有效的治療方式, 但是多數(shù)患者在術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥, 例如腎功能不全、出血、感染等, 其中以感染性并發(fā)癥較為常見(jiàn), 另外由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中容易對(duì)患者尿路上皮黏膜完整性造成破壞, 使患者屏障保護(hù)作用受損, 尿路結(jié)石也常常合并細(xì)菌感染情況, 導(dǎo)致患者在術(shù)后易發(fā)生感染, SIRS為術(shù)后重癥感染預(yù)警, 若對(duì)于病情發(fā)展未及時(shí)控制, 容易導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生, 造成器官功能障礙。國(guó)內(nèi)外對(duì)于預(yù)測(cè)腎結(jié)石術(shù)后感染研究不足, 而對(duì)于感染相關(guān)危險(xiǎn)因素也往往未得到重視, 相關(guān)治療措施和預(yù)防措施也尚未完善［2,3］。本文目的在于探究腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素及處理對(duì)策, 具體內(nèi)容見(jiàn)下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的納入對(duì)象為100 例腎結(jié)石患者, 收取時(shí)間段在2021 年7 月～2022 年7 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18 歲, 但性別不限；②患者對(duì)于本次研究?jī)?nèi)容均了解, 并簽署知情同意書(shū)；③患者經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢查, 明確為腎結(jié)石, 同時(shí)接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療；④無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期存在外傷病史和手術(shù)病史；②無(wú)手術(shù)指征者；③合并惡性腫瘤疾病；④伴有結(jié)核病。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生SIRS 分為SIRS 組(41 例)和非SIRS 組(59 例)。

1.2 方法 收集圍手術(shù)期資料：包括結(jié)石負(fù)荷情況、結(jié)石類型、經(jīng)皮腎鏡通道、性別、術(shù)中結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)前膀胱中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、合并癥情況。

記錄術(shù)中一般情況, 例如碎石方式、術(shù)中灌注量,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面存在膿苔覆蓋情況, 為了對(duì)患者安全進(jìn)行保障, 需要停止手術(shù), 放置腎造瘺引流, 采用抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中所有數(shù)據(jù)均選擇SPSS25.00 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 SIRS 組經(jīng)皮腎鏡通道、結(jié)石負(fù)荷、術(shù)中結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)、術(shù)前膀胱中段尿細(xì)菌培養(yǎng)情況與非SIRS 組比較, 有顯著差異(P<0.05)；兩組性別、結(jié)石類型、合并癥、術(shù)中灌注壓比較, 無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic 回歸分析 采用Logistic 多因素回歸分析, 結(jié)石負(fù)荷大［OR=2.162, 95%CI=(1.319,3.543), P=0.002<0.05］、經(jīng)皮腎鏡多通道［OR=1.225,95%CI=(1.029, 1.458), P=0.022<0.05］、術(shù)中結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性［OR=2.351, 95%CI=(1.069, 5.170), P=0.033<0.05］、術(shù)前膀胱中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性［OR=2.344, 95%CI=(1.176, 4.674), P=0.016<0.05］為導(dǎo)致腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為臨床常見(jiàn)手術(shù)方式, 常用于腎結(jié)石的治療中, 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染并發(fā)癥也是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵, 早期進(jìn)行預(yù)警, 能對(duì)感染發(fā)生進(jìn)行預(yù)防, 因此醫(yī)護(hù)人員需要在術(shù)前進(jìn)行全面的準(zhǔn)備、評(píng)估工作, 術(shù)中進(jìn)行規(guī)范操作, 術(shù)后需要加強(qiáng)各因素觀察, 預(yù)防性采用抗生素, 能減少術(shù)后感染的發(fā)生, 促進(jìn)患者早期康復(fù)［4,5］。

1976 年為了減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生, 預(yù)防腎實(shí)質(zhì)損傷, 應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理腎結(jié)石取得顯著效果。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)迅速發(fā)展后, 使腎結(jié)石治療進(jìn)入全新的領(lǐng)域, 如多種碎石方式、穿刺聯(lián)合方式, 將以往難以治療的復(fù)雜性腎結(jié)石簡(jiǎn)單化。但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)還是面臨著術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn), 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者已經(jīng)逐漸意識(shí)到, 分析患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素十分重要［6］。

部分學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn), 腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后SIRS 發(fā)生率較高［2,3］, 本研究在單因素分析中總結(jié), 經(jīng)皮腎鏡通道、結(jié)石負(fù)荷、術(shù)中結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)、術(shù)前膀胱中段尿細(xì)菌培養(yǎng)均和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后的SIRS 發(fā)生存在密切相關(guān)性；而在多因素分析中顯示,結(jié)石負(fù)荷、經(jīng)皮腎鏡多通道、術(shù)中結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、術(shù)前膀胱中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性為術(shù)后SIRS 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。部分學(xué)者采用回歸并建立模型預(yù)測(cè), 發(fā)現(xiàn)患者合并糖尿病也是手術(shù)后SIRS 發(fā)生的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 根據(jù)上述指標(biāo)可以對(duì)術(shù)后感染發(fā)生情況進(jìn)行分析［7-10］。本研究認(rèn)為, 較高術(shù)中灌注速率、結(jié)石負(fù)荷也是術(shù)后感染的影響因素, 因此需要選擇適當(dāng)?shù)乃槭O(shè)備、通道路徑, 在術(shù)中提高手術(shù)碎石效率, 對(duì)灌注速度進(jìn)行控制。術(shù)前膀胱中段尿細(xì)胞培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是否是造成患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素依然存在爭(zhēng)議。根據(jù)以往研究顯示, 術(shù)后發(fā)生感染的患者無(wú)中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性, 認(rèn)為中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性不是導(dǎo)致術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素, 但是結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)和膀胱中段尿細(xì)菌培養(yǎng)相比存在明顯優(yōu)勢(shì)［11,12］。本文結(jié)果顯示, 術(shù)中結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、術(shù)前膀胱中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性也是造成患者術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素, 另外結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)、尿培養(yǎng)兩者均為陽(yáng)性患者還存在術(shù)后感染較高的風(fēng)險(xiǎn), 但是兩者作為術(shù)后感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素的穩(wěn)定性、敏感性如何, 需要更深入、更多的研究進(jìn)行。根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)指南顯示, 對(duì)于術(shù)前未存在尿路感染患者, 需要在術(shù)前采用抗生素,對(duì)術(shù)后感染進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于術(shù)前尿路感染患者, 需要在術(shù)前開(kāi)展治療, 但是對(duì)于術(shù)后感染依舊無(wú)法避免［13］。國(guó)內(nèi)外對(duì)腎結(jié)石患者術(shù)后感染危險(xiǎn)因素的研究不足,缺乏預(yù)測(cè)術(shù)后感染的相關(guān)指標(biāo)［14-16］。而在本次研究過(guò)程中對(duì)腎結(jié)石患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析, 探討和術(shù)后感染之間的相關(guān)性, 通過(guò)對(duì)術(shù)中結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、術(shù)前膀胱中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是否為腎結(jié)石患者術(shù)后感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析, 總結(jié)相應(yīng)的處理對(duì)策, 利于臨床診療, 能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生, 提高手術(shù)的安全性。

而針對(duì)上述因素, 需要及時(shí)開(kāi)展處理對(duì)策：在術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血, 術(shù)中出血主要與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道建立有關(guān), 碎石中損傷腎盂腎盞黏膜也會(huì)導(dǎo)致出血, 當(dāng)出血量少時(shí), 可給予其適量的止血藥物；當(dāng)出血量多且影響術(shù)中操作時(shí), 可暫時(shí)停止手術(shù)并封閉工作鞘, 也可用雙極電凝或激光在直視下找到出血點(diǎn)予以止血, 觀察出血停止后, 可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。若術(shù)后患者出血嚴(yán)重, 應(yīng)嚴(yán)格臥床休息, 使用止血藥, 夾閉造瘺管, 對(duì)患者凝血功能進(jìn)行分析, 觀察患者是否有凝血功能異常, 必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子；若表現(xiàn)為靜脈出血,可持續(xù)膀胱沖洗, 適當(dāng)牽拉氣囊腎造瘺管, 達(dá)到壓迫止血。而感染是該項(xiàng)手術(shù)的常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥, 患者術(shù)前存在泌尿系感染、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中灌注壓過(guò)高是術(shù)后出現(xiàn)感染的危險(xiǎn)因素。術(shù)后感染常表現(xiàn)為高熱,一般先經(jīng)驗(yàn)使用抗生素, 再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)或者藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素, 根據(jù)患者的情況盡早、足量使用碳青霉烯類抗生素, 早期抗感染強(qiáng)有力對(duì)控制病情和改善預(yù)后起到關(guān)鍵性作用, 能預(yù)防患者發(fā)生后期感染［17-21］。另外, 在開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中, 經(jīng)皮腎通道的建立過(guò)程中, 部分患者易發(fā)生鄰近器官損傷相關(guān)情況,如胸膜、結(jié)腸、肝、脾等, 雖然發(fā)生率很低, 但發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、處理的過(guò)晚亦會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果, 對(duì)于該種情況可以選擇腎上盞或11 肋以上穿刺, 若患者發(fā)生出現(xiàn)胸部損傷, 患者表現(xiàn)為手術(shù)側(cè)胸痛, 嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難。若有明顯的血、氣胸, 應(yīng)進(jìn)行胸腔閉式引流［22-25］。

綜上所述, 腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素包括結(jié)石負(fù)荷大、經(jīng)皮腎鏡多通道、術(shù)中結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、術(shù)前膀胱中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,而通過(guò)分析上述因素, 需要及時(shí)開(kāi)展針對(duì)性的處理對(duì)策, 從而有效改善患者預(yù)后情況, 降低感染風(fēng)險(xiǎn)。