川崎病合并肝功能損害實施血清生化與免疫球蛋白M檢測的臨床價值研究

王磊

KD 也被稱之為皮膚黏膜淋巴結綜合征, 屬于急性自限性全身血管炎的一種, 該病主要對中小動脈侵襲,但是截止到目前為止, 該病的病因并沒有一個準確的結論。KD 的主要并發癥為冠狀動脈病變, 如冠狀動脈瘤、冠狀動脈擴張, 會損傷多個器官、系統［1］。現階段關于伴有肝功能損害的KD 導致的體液免疫的研究并不是較多, 所以, 本研究分析KD 合并肝功能損害患兒的體液免疫水平, 同時觀察其血清生化指標, 旨在為臨床該病診斷、治療提供有價值的參考依據, 具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2022 年1 月本院收治的66 例KD 患兒納入研究, 根據肝功能指標是否正常分為觀察組(肝功能指標異常, 13 例)與對照組(肝功能指標正常, 53 例)。觀察組男7 例, 女6 例, 平均年齡(2.5±1.4)歲；對照組男27 例, 女26 例, 平均年齡(2.6±1.6)歲。兩組資料對比(P>0.05), 有可比性。

1.2 方法 對兩組患兒的血常規和炎癥指標、肝功能指標、心臟功能指標、體液免疫指標進行檢測。

1.3 觀察指標

1.3.1 血常規和炎癥指標 包括WBC、PMN、Hb、PLT、PCT、CRP、RBC。

1.3.2 肝功能指標 包括TBIL、總膽汁酸、GGT、AST、ALT。

1.3.3 心功能指標 包括HBDH、LDH、CK-MB、CK。

1.3.4 體液免疫指標 包括IgE、IgM、IgG、IgA。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的炎癥指標和血常規指標對比 觀察組PCT、CRP、PMN 水平高于對照組, 組間對比有顯著差異(P<0.05)；兩組PLT、Hb、RBC、WBC 組間對比無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的炎癥指標、血常規指標對比( ±s)

表1 兩組患兒的炎癥指標、血常規指標對比( ±s)

注：與對照組對比, aP<0.05

組別 例數 PLT(×109/L) Hb(g/L) RBC(×1012/L) PMN(×109/L) WBC(×109/L) CRP(mg/L) PCT(ng/ml)觀察組 13 365±117 111±15 4±1 13±5a 18±7 10.59±2.14a 13.86±4.39a對照組 53 367±131 111±10 4±1 9±4 15±5 8.09±2.44 9.23±2.11 t 0.051 0 0 3.073 1.785 3.384 5.563 P>0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患兒肝功能指標對比 觀察組TBIL(16±14)μmol/L、總膽汁酸(76±74)μmol/L、GGT(109±60)U/L、AST (108±77)U/L、ALT (113±70)U/L 均高于對照組的 (6±3)μmol/L、(19±29)μmol/L、(29±36)U/L、(37±15)U/L、(25±23)U/L, 組間對比有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒肝功能指標對比( ±s)

表2 兩組患兒肝功能指標對比( ±s)

注：與對照組對比, aP<0.05

組別 例數 TBIL(μmol/L) 總膽汁酸(μmol/L) GGT(U/L) AST(U/L) ALT(U/L)觀察組 13 16±14a 76±74a 109±60a 108±77a 113±70a對照組 53 6±3 19±29 29±36 37±15 25±23 t 4.867 4.454 6.218 6.376 7.743 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組患兒心臟功能指標對比 觀察組HBDH(281±83)U/L、LDH(400.0±135.0)U/L、CK-MB(41.0±26.0)U/L、CK(73±60)U/L 與 對 照 組 的(226±130)、(340.1±118.9)、(34.0±29.1)、(69±42)U/L 對 比無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒心臟功能指標對比( ±s, U/L)

表3 兩組患兒心臟功能指標對比( ±s, U/L)

注：兩組對比, P>0.05

組別 例數 HBDH LDH CK-MB CK觀察組 13 281±83 400.0±135.0 41.0±26.0 73±60對照組 53 226±130 340.1±118.9 34.0±29.1 69±42 t 1.450 1.585 0.792 0.281 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.4 兩組患兒體液免疫指標對比 觀察組IgE(493±54)ng/ml、IgG(9±6)g/L、IgA(1±0)g/L 與對照組的(523±62)ng/ml、(10±5)g/L、(1±0)g/L 對比無差異(P>0.05)。觀察組IgM(0.9±0.3)g/L 低于對照組的(1.2±0.2)g/L(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒體液免疫指標對比( ±s)

表4 兩組患兒體液免疫指標對比( ±s)

注：與對照組對比, aP<0.05；“-”無數據

組別 例數 IgE(ng/ml) IgM(g/L) IgG(g/L) IgA(g/L)觀察組 13 493±54 0.9±0.3a 9±6 1±0對照組 53 523±62 1.2±0.2 10±5 1±0 t 1.600 4.362 0.621 -P>0.05 <0.05 >0.05 -

3 討論

在固有的免疫細胞中, 中性粒細胞屬于其中一種,在結締組織、血液、骨髓中普遍分布, 不但更新快, 而且存在較多數量。在人體感染、應激時, 較多的中性粒細胞會向炎癥位置快速移動而將病原體吞噬, 隨后將溶酶體酶釋放出來, 將組織碎片、細菌有效瓦解, 同時會有多種成分釋放出來, 如氧自由基、彈性蛋白酶等, 促進全身炎癥反應的出現［2］。有研究發現并報道中性粒細胞外誘捕網(Netosis), 炎癥因子、微生物對中性粒細胞刺激后會有網狀結構出現, 對病原微生物產生誘殺的作用, 進而導致其死亡。Netosis 會對內皮細胞產生直接損傷, 若感染觸發Netosis 過程, 而形成大量Netosis或者沒有及時將其清除就會有惡性循環出現,可能會有大量抗體出現而導致免疫功能的紊亂, 從而對多個臟器、血管產生損傷。有研究表示［3］, KD 引起的急性壞死性動脈炎屬于血管內皮中性粒細胞的炎癥,該病理過程同KD 病程一起發展, 表現為自限性, 自血管內皮開始向外層進展, 情況嚴重會有動脈瘤出現。

肝臟會合成CRP, 其屬于急性期蛋白, 是反應炎癥、細菌感染的一個重要指標。CRP 在KD 急性期會顯著升高, 既可以將經典的補體途徑激活, 也可以與血小板激活因子結合而引起血小板出現聚集, 使單核細胞、粒細胞激活, 從而增加血管的通透性而引起血管炎癥。PCT 為無活性的蛋白前體物質, 機體出現炎癥后該物質水平會升高, 分析原因可能是白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α 誘導出現的, 其被認定是急性拮抗因子, 在炎癥程度、病原體感染類型確定中應用, 方便早期的診斷及評估治療效果。有研究表示KD 患者同健康人相比, 前者的PCT 濃度更高［4］。而且有研究表示PCT 作為繼發炎性介質, 可以反映KD 免疫炎性狀態, 尤其是合并其他并發癥時, PCT 顯著升高［5］。

KD 引起的肝損傷現階段大部分研究更認為是炎癥損傷肝臟的血管、肝細胞。在人體中, 肝臟屬于器官中最大的解毒、代謝器官, 存在密集的血管以及豐富的血供。由于嬰幼兒的肝臟并沒有徹底發育成熟,極易在多種因素的影響下出現繼發性肝損傷。臨床上KD 合并肝功能受損比較多見, 輕度的肝功能損傷并沒有顯著癥狀, 只是肝酶升高, 但是對于病情嚴重者則會伴有暴發型肝炎、膽囊積液、膽囊炎、重度膽汁淤積性的肝炎。其中多數的患兒會存在AST 及ALT 升高, 主要是由于肝細胞存在炎癥及肝功能受損后ALT及AST 進入血液而引起。一般情況下, ALT 在肝細胞的細胞質中分布, 但是AST 在肝細胞的線粒體中分布,因此ALT 的升高速度同AST 相比更快一些。通常情況下, 上述兩種酶在疾病早期會顯著升高, 未特殊治療則會在病情的好轉下恢復到正常水平。國內關于膽汁酸升高也報道過病例, 現階段認為在肝臟中對膽固醇分解代謝后的產物為總膽汁酸［6］。在肝細胞出現病變、炎癥對肝臟侵襲、肝內外膽管受阻時, 膽汁酸的排出、代謝會出現障礙, 從而升高總膽汁酸, 若情況嚴重會導致肝功能衰竭［7］。

在KD 患兒中, 心肌酶升高比較多見。心肌酶異常可能同心肌細胞受損后有關酶類釋放、冠狀動脈炎存在聯系。KD 患兒會存在心率變應性降低的情況, 并且加重冠狀動脈的損傷。進而推測, 心迷走神經、心交感神經對于KD 患兒心臟支配出現變化, 進而改變心率的變異性, 導致被神經支配的心肌細胞活動出現異常而損傷心肌細胞, 進而將心肌酶釋放出來而升高血漿心肌酶譜［8］。

在人體免疫系統中, Ig 屬于其中重要部分, 其水平會在機體存在炎癥時出現顯著改變。有研究表示［9］,KD 患兒同健康兒童相比, 其外周血IgA、IgG、IgM 水平更高, 說明B 細胞增殖分化, 分泌多種細胞因子、Ig參加炎癥反應過程。IgM 屬于體液免疫抗體中最先出現的一種。IgG 屬于體內存在最高含量的抗體, 其存在一定的抗感染、清除毒素的效果, 在機體免疫應答中作用顯著, 其水平升高滿足KD 是免疫變態反應性疾病的特征。IgA 與黏膜免疫存在聯系, 推測KD 導致黏膜免疫而升高IgA, 減少了血清中此物質含量。現階段,臨床對于KD 治療以丙種球蛋白大劑量靜脈滴注為常用方式, 其作用機制可能是負反饋調節免疫, 對IgG 產生抑制其生成的作用；對血管內皮及單核巨噬細胞進行封閉, 進而對內皮細胞的氧化應激反應有效切斷, 從而將并發癥的發生風險顯著降低［10］。

本研究結果中, 肝功能指標升高同PMN 升高為正比, 推測中性粒細胞和Netosis 一起對肝臟血管內皮產生作用, 建立急性自限性血管炎癥, 惡化肝細胞受損。在急性期的KD 患兒其血清PCT 和CRP 水平均會出現升高, 合并肝功能損傷患兒的上述兩個指標均會出現顯著升高, 同沒有肝功能受損的患兒相比存在統計學差異。兩組患兒的心肌酶指標均有所升高, 但無統計學意義。可能日后需要更多的樣本進行研究而獲得更加準確的研究結果。

本研究顯示, KD 合并肝功能異常的發病率為20%, 并未出現肝臟顯著增大、出血、黃疸等, 診斷的依據是常規肝功能檢測中產生肝酶偏高, 出院前, 所有患兒的肝損傷基本恢復為正常值。本研究發現, 在觀察組中, 有5 例患兒膽紅素升高, 且膽汁酸和直接膽紅素指標均發生增高現象。因此在患兒出現總膽汁酸和膽紅素水平升高時, 應及時改正原發疾病, 避免肝細胞受到損傷, 因此醫師應加倍的引起重視。本研究表明,觀察組IgM 明顯低于對照組。本研究結果顯示, 在KD發生肝功能損傷后, 能夠使肝細胞代謝受到影響, 使輕鏈速度和合成補體降低, 從而降低IgM、IgG、IgA 合成速度。同時, 在KD 合并肝功能損傷發生后, 降低了全身的體液免疫水平, 說明, 當機體產生炎癥后, 使抗體發生中和作用, 來對抗急性炎癥的發生。由于本研究是回顧性的研究, 檢測方法有一定的限制, 因此KD合并肝功能損傷的患兒, 發生Ig 降低, 是兩者共同作用導致, 還是因肝臟損傷、感染因素導致, 是否能夠預測預后, 仍需進行研究驗證。

總之, KD 合并肝功能損害患兒的PCT 水平、CRP水平以及PMN 水平均顯著升高, 但是IgM 水平卻降低,說明KD 伴有肝功能損傷會對體液免疫水平產生影響。所以, 臨床對于KD 患兒既要注意其過敏反應、炎癥反應, 也要注意其可能導致的某些器官自身免疫病。臨床對于肝損傷的出現應高度重視, 在對KD 治療過程中積極進行護肝治療, 防止加重肝損傷, 并且對體液免疫水平的改變高度重視。