養老機構護理人員以人為中心的失智照護水平影響因素的研究

李 碩，史康麗，孫 恬，李 青

（承德醫學院護理學院，河北承德 067000）

目前全世界約有超過5500萬人患有失智癥，平均每3秒世界上就會新增一名失智癥患者[1]。截止2018年，我國60歲及以上失智癥患者約1507萬人，老年人群患病率約為6%[2]。失智癥已成為嚴重危害我國人群健康的重大疾病和社會問題。隨著老齡化進程加速以及“4-2-1”家庭模式的凸顯，我國傳統的家庭養老模式已經不能滿足當今的養老需求，越來越多的失智癥患者將被送入養老機構。養老機構護理人員的專業素質與技能直接影響失智癥老人的生存質量。以人為中心的失智照護（person-centered dementia care，PCDC）理念是國際上公認的提升失智癥患者生存質量的關鍵[3]。PCDC不僅能控制失智癥患者異常癥狀、改善不良情緒、緩解焦慮、改善認知功能、提升患者生命質量，還能有效緩解照護者的壓力和負擔[4]，PCDC已被多個指南和系統綜述推薦[5-7]。目前我國養老機構失智癥照顧者、醫護人員和管理者均對PCDC有積極的態度，但是仍然對PCDC缺乏更多的理解，PCDC知識與技能不足[8,9]。影響養老機構護理人員PCDC水平的相關因素較為復雜，本文將對其進行綜述，為進一步提高護理人員PCDC技能的相關策略提供參考。

1 以人為中心的失智照護的概念

20世紀90年代，英國學者Tom Kitwood首先將羅杰斯心理治療理論中以人為中心的照護（person-centered care，PCC）引入到失智癥患者中，提出以人為中心的失智照護理念[10]。PCDC將患者視為“人”，強調“人”是整體人性化和價值平等的個體，可以積極參與自己的照護和決策制定；強調建立失智癥患者深入的、共情的人際關系照護體系，并以此體現對失智癥患者話語權和人性的重視；關注患者的生活質量以及照顧者與被照顧者之間的分享體驗，積極引導患者主動參與失智照護的互動過程，達到維持患者相對健康的可能狀態[11]。PCDC認為雖然失智癥是一種目前不可治愈的進行性疾病，但應尊重患者的權利、價值和信念，視患者為能夠體會生活和社會交往的個體；主張即使患者的部分行為難以理解，卻代表特定的含義；照護的重點不是患者因疾病喪失的能力，而是現存的能力[12]。2019年，王婧等[13]人通過對國內外PCDC文獻中相關理論、框架和內容分析，提出了適合我國社會文化背景的以人為中心的失智照護模式。

2 養老機構護理人員以人為中心的失智照護的影響因素

根據Mcleroy[14]的健康生態促進理論，本文將養老機構護理人員PCDC的影響因素分為個人因素、人際因素、組織因素、社會因素和公共政策5個層面。

2.1 個人因素

2.1.1 人口學因素 護理人員年齡、性別、受教育程度、從事失智癥照護工作的年限和失智癥護理培訓時長等人口學因素對其PCDC水平產生影響。研究顯示，年齡與PCDC水平呈負相關[3,15]。Hunter等[16]在加拿大長期護理機構的調查發現，女性護理人員相比男性更傾向于提供PCDC。這突顯了女性護理人員在失智癥照護中的積極作用，然而，這個結論仍須進一步驗證。毛盼等[3]的調查發現，護理人員受教育程度越高，PCDC水平越高，這與Tirigay等[17]和Dai等[18]的研究結果一致。隨著從事失智癥照護工作年限增長和參與失智癥護理培訓時長增加，護理人員更傾向于實施PCDC[18]。目前我國養老機構護理人員對失智癥的認識有限，護理人員普遍存在文化程度較低和年齡偏大的情況[3,18]，這可能導致他們不喜歡文字工作、學習能力相對不足、較難接受新的照護理念和吸收職業培訓內容，從而影響PCDC技能的提升。

2.1.2 照護者個人因素 相關研究顯示，護理人員失智癥知識水平、同理心、態度等照護者個人因素均會影響PCDC的實施。失智癥知識水平與PCDC水平成正相關[18]。對于從事養老照護服務的人員，特別是失智癥患者的照護人員，除了基本的日常生活照料外，他們還需要掌握全面的失智癥相關的專業知識，以應對突發事件的緊急處理能力，如處理失智癥患者的常見精神神經癥狀等。近年我國護理人員失智癥知識水平雖有所提高，但仍處于中等水平[19,20]。護理人員失智癥知識越豐富，則越有可能實施PCDC[18,21]。而且，同理心也是護理人員與患者進行有效交流與相互理解的主要因素[22]。同理心要求護理人員與患者換位思考，充分考慮患者的情緒，進而為患者提供更好的護理，這與PCDC的內涵一致[12]。Han等[23]的研究發現，有較強的同理心能減輕護理人員的照顧負擔，更好地為失智癥患者提供PCDC。類似研究也表明，同理心是照護質量的重要影響因素，能夠提高護理人員的工作滿意度[24]。護理人員的同理心能使失智癥患者產生積極的態度，促進與患者的互動，減少患者精神行為癥狀，促進高質量的照護[25,26]。

此外，照護者的態度是PCDC的重要影響因素。Kong[27]在韓國開展的描述性質性研究發現缺乏使命感、病人及家屬的傷害都會導致護理人員產生消極的態度，導致護理人員不愿意為患者提供PCDC。在日常照護活動中，護理人員對失智癥患者積極的照護態度，如鼓勵患者參與制定自己的照護計劃和充分尊重患者的尊嚴和人格等，可促進PCDC的實施，最終提升患者的生活質量[28]。研究顯示，護理人員工作年限與PCDC積極態度呈正相關，同時照護者良好的心態也有助于保持其身心健康、減輕工作壓力，從而促進PCDC的有效實施[15]。

2.1.3 患者個人因素 PCDC照護的重點是維持患者現存的能力，護理人員制定一系列活動維持失智患者的現存能力，提高患者的生活質量[12]。活動中，部分失智癥患者因肢體障礙、體力不支、語言障礙等原因不能有效參與[15]，也有患者雖然參加活動，但注意力易被其他患者干擾而轉移，或出現情緒激動和異常行為等，這些均影響PCDC的實施效果。

2.1.4 領導者個人因素 領導者對護理實踐的實施至關重要。優秀的領導者能夠不斷學習和接受新的理念和方法，不斷自我變革，成為積極的榜樣。領導者支持PCDC的發展，能夠為護理人員提供更多的心理和經濟支持，營造積極的工作環境，促進護理人員、患者和家屬之間的團結協作，為患者提供更好的PCDC服務[15,29,30]。

2.2 人際因素

護理人員與患者家屬之間缺乏信任與溝通，或發生沖突等不良的人際關系會對護理人員產生壓力，阻礙他們PCDC的實施。Kong[27]的研究發現，熱衷于提供PCDC的新員工會因受到職場霸凌和患者家屬的傷害而放棄實施PCDC。但是，當患者家屬看到PCDC的積極效果后，會增強他們對照護團隊的信任和尊重，增加對照護工作的配合和支持[15]。同時，這種支持也會反過來加強護理人員的信心。Hunter[16]認為，良好的信念可直接或間接地影響護理人員的行為活動，使他們更有動力和熱情地履行工作職責，進一步促進PCDC的實施。

2.3 組織因素

2.3.1 物理環境 物理環境是PCDC的重要影響因素[17]。照護實施的環境和設備支持是護理人員實施PCDC的基礎和必要條件[15]。國內許多養老機構物理環境建設中普遍存在環境糟糕、綠化不達標、空間不足和配套設施少的問題[31]，這在一定程度上影響PCDC的開展與實施效果。由于養老機構患者大多需要共用房間，護理人員很難按照患者的個人意愿為患者的房間進行個性化布置和裝飾[27]。研究顯示，失智照護專區床位的平均入住率比普通養老床位高[32]，適老化的建筑設計、空間布局、環境布置和設備采購，以及專業化的照護能夠提升PCDC水平和失智癥患者的生活質量。

2.3.2 人員配比 我國養老護理員人員極度缺乏，人員流失率高，從業人員遠達不到民政部要求，導致照護者工作量增加，工作負擔加重[3,31]。照護實施過程中，護理評估內容過多會額外占用照護的時間，而護理人員的工作時間僅夠完成日常的照料服務，導致難以進行PCDC[15]。繁重的工作負擔和過長的工作時間已成為養老護理人員最突出的工作壓力來源。

2.3.3 組織實施 研究顯示，參加PCDC相關培訓后，護理人員能全面系統地了解失智癥相關知識、熟悉照護方案，促進PCDC的實施[15]。護理人員在照護活動中引導患者并給予正性評價，可提高患者的參與積極性與成就感，有利于PCDC的實施。此外，失智癥專科醫生、護理人員、治療師等組成的多學科團隊結合患者的現存能力水平、既往經歷和興趣愛好，共同參與、討論和制定患者照護計劃并實施，可保證PCDC的科學性和可行性[17,33]。

2.4 社會因素

2.4.1 缺乏PCDC相關教育 目前國內針對護理人員開展的失智癥相關的教育和培訓較少、涉及內容單一，相關教學內容主要講解疾病基礎知識和醫院急癥護理[19]，這與韓國[27]的情況相似。此外，患者家屬同樣缺乏失智癥相關的教育，由于缺少對PCDC的認識，導致護理人員和患者家屬的合作不佳，阻礙照護的實施[27]。護理人員參加PCDC非藥物干預培訓和實用性操作培訓后，能充分的了解失智癥患者的特點及照護方案的特殊性，有利于更好地實施PCDC。我國尚未形成完善的PCDC培訓體系，現有培訓大多是護理人員為從事養老護理工作而進行的短期集中培訓。

2.4.2 職業倦怠 職業倦怠是實施PCDC的阻礙因素[16]。目前我國養老機構護理人員工作負擔較重、收入相對較低、社會地位較低、晉升機會較少，導致護理人員長期承受較大的心理壓力，而負性心理可使失智癥照護者失去耐心和興趣，產生職業倦怠，最終導致PCDC質量的下降[31,34]。尹亞妮等[35]的調查發現，養老機構護理人員的職業倦怠檢出率超過50%。關注改善社會心理環境比關注個人因素更能促進PCDC的實施[17]。

2.5 公共政策

為更好地照顧失智癥患者、緩解護理人員短缺的局面、完善職業晉升渠道、加快提升養老護理人才層次，《養老護理員國家職業技能標準（2019年版）》進行了針對性調整，增加了對養老護理人員的技能要求，放寬了養老護理員入職條件，拓寬了其職業發展空間，縮短了職業技能等級的晉升時間[36]。政策的調整與完善可從宏觀層面促進PCDC水平的提高。

3 小結

綜上，失智癥已成為嚴重危害我國人群健康的重大疾病和社會問題。PCDC是提升失智癥患者生活質量的有效措施。本文根據健康生態促進理論從個人因素、人際因素、組織因素、社會因素和公共政策5個層面分析了PCDC的影響因素，可為未來干預策略的制定與實施提供參考與借鑒，從而進一步提高養老機構護理人員的PCDC水平及患者的生活質量。