小兒左側(cè)隱睪扭轉(zhuǎn)合并鞘狀突未閉誤診為腹股溝疝壞死切除1例

閆天慧，丁 杰，張 霞

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院超聲科，安徽蕪湖 241000）

隱睪扭轉(zhuǎn)是一種不常見(jiàn)但又十分緊急的外科急癥，及時(shí)診斷并干預(yù)可以明顯改善患者預(yù)后，因此，提高對(duì)隱睪扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí)是十分有意義的。

1 臨床資料

患者男，4歲，因納差1 d、臍周不適就診。查體：腹軟，無(wú)反跳痛及壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×109/L，中性粒細(xì)胞61.7%。急診急腹癥彩超檢查為陰性，臨床診斷為消化不良，予抗感染治療，情況稍有好轉(zhuǎn)。2d 后，家長(zhǎng)訴患者左側(cè)腹股溝區(qū)包塊1d 再次就診。查體：患兒哭鬧，拒壓，左側(cè)陰囊未捫及睪丸，左側(cè)腹股溝區(qū)觸及一硬質(zhì)包塊，局部皮膚紅腫，壓痛（+），臥位不可消失。復(fù)查彩超：左側(cè)腹股溝區(qū)局部膨隆，內(nèi)見(jiàn)條狀回聲，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，左側(cè)陰囊未探及正常睪丸。超聲診斷：（1）考慮左側(cè)腹股溝疝可能，左側(cè)附睪及附件扭轉(zhuǎn)待排；（2）鞘膜積液。急診行左側(cè)腹股溝探查術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)雙側(cè)鞘狀突開(kāi)放，左側(cè)腹股溝區(qū)探及一明顯腫脹的睪丸，呈黑紫色，周邊見(jiàn)中等量血性液體，經(jīng)復(fù)位＋生理鹽水濕敷，睪丸顏色無(wú)明顯變化，與家屬溝通后行“左側(cè)扭轉(zhuǎn)睪丸切除術(shù)＋左側(cè)精索切除術(shù)＋雙側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎＋對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)”。術(shù)后病理鏡檢結(jié)果示：左側(cè)睪丸組織間質(zhì)內(nèi)明顯出血，間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血。

2 討論

睪丸通常在出生后3個(gè)月內(nèi)由腹膜后下降至陰囊，6個(gè)月以后幾乎不再下降，如此過(guò)程發(fā)生異常，睪丸未下降至陰囊，而是留在腹膜后、腹股溝管或者陰囊入口處，稱為隱睪。隱睪雖是小兒泌尿外科一種較常見(jiàn)的疾病，1歲后發(fā)病率約1%[1]，但合并扭轉(zhuǎn)、腹股溝疝和癌變的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯提高。隱睪扭轉(zhuǎn)是隱睪的一種較少見(jiàn)的并發(fā)癥，屬于外科急癥，其結(jié)局與時(shí)間、扭轉(zhuǎn)程度密切相關(guān)。因此，提高對(duì)隱睪扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí)對(duì)臨床意義重大。睪丸對(duì)血供非常敏感，扭轉(zhuǎn)時(shí)間超過(guò)4 h，精原細(xì)胞和支持細(xì)胞開(kāi)始出血、損傷，每增加10 min，睪丸壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加近5%[2]。隱睪扭轉(zhuǎn)壞死轉(zhuǎn)挽救率為0%～10%[3]，如果在6 h內(nèi)解除扭轉(zhuǎn)，壞死率約10%，時(shí)間超過(guò)24 h，壞死率高達(dá)90%[4]。除此之外，扭轉(zhuǎn)的程度同樣影響隱睪扭轉(zhuǎn)的結(jié)局和預(yù)后。當(dāng)扭轉(zhuǎn)角度＞360°，即使扭轉(zhuǎn)時(shí)間＜4 h，睪丸遠(yuǎn)期萎縮的可能性也明顯增加[5]。

隱睪較陰囊內(nèi)睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)的概率高21～53倍[6]，其發(fā)病原因可能與“鐘錘學(xué)說(shuō)”有關(guān)。由于缺乏正常陰囊內(nèi)固定的結(jié)構(gòu)，睪丸、精索及附件均游離在腹股溝鞘膜腔中，在睪丸引帶的遠(yuǎn)端牽引力的作用下，軸向很容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[7]。隱睪扭轉(zhuǎn)起病急，進(jìn)展快，早期常以惡心、嘔吐、納差等消化系統(tǒng)癥狀或急腹癥為首發(fā)癥狀，缺乏特異性，需要與腹股溝疝嵌頓、生殖系統(tǒng)炎癥性疾病（睪丸炎、附睪炎等）、腹腔內(nèi)疾病（如急性闌尾炎）鑒別。除此之外，隱睪并發(fā)鞘狀突未閉的發(fā)生率約為65%[8]，如果腹腔組織疝入后嵌頓壞死，可能會(huì)壓迫精索血管引起隱睪梗死，因此，還要警惕隱睪是否合并鞘狀突未閉。患者通常年齡較小，表達(dá)能力及依從性較差，因此極易漏診，延誤病情，導(dǎo)致隱睪缺血壞死甚至切除[9]。

按睪丸所處位置將隱睪分為低位和高位，低位隱睪患者可在腹股溝區(qū)觸及睪丸，發(fā)生率較高，約占80%[10]，還有20%患者隱睪位置在腹腔內(nèi)，體表不可觸及。因此，在男性患者因急腹癥就診時(shí)，體表雖未觸及明顯包塊，但仍應(yīng)注意對(duì)生殖系統(tǒng)的檢查，如果發(fā)現(xiàn)陰囊空虛，需要進(jìn)一步檢查以排除隱睪扭轉(zhuǎn)。彩色多普勒超聲可以了解扭轉(zhuǎn)進(jìn)展、角度及血運(yùn)狀況，且敏感性較高，是睪丸急癥的首選檢查方法[11]。早期睪丸內(nèi)動(dòng)脈血供未被完全阻斷，可僅表現(xiàn)為睪丸軸向變化，呈“團(tuán)塊征”或“旋渦征”，精索扭曲增粗，早期可有“螺旋狀”血流信號(hào)[12]；隨著病情進(jìn)展，睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)較對(duì)側(cè)減少或消失；至晚期，組織缺血壞死回聲減低，睪丸實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)不均質(zhì)改變，可合并有鞘膜積液。因此，超聲提示血流信號(hào)差、睪丸回聲欠均勻或睪丸周圍積液后，均需警惕睪丸是否已經(jīng)缺血壞死[13]。

本例誤診分析：（1）患者以臍周痛起病，首診醫(yī)生對(duì)生殖系統(tǒng)和腹股溝區(qū)的查體未給予足夠的重視。（2）對(duì)于不能肯定睪丸是否在陰囊內(nèi)的患者，腹股溝痛或不典型腹痛的患者，應(yīng)高度警惕是否存在隱睪并發(fā)扭轉(zhuǎn)。對(duì)于不能排除扭轉(zhuǎn)的患者應(yīng)密切隨訪，4 h內(nèi)再次進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)急診進(jìn)行手術(shù)探查。（3）本患者超聲圖像并非表現(xiàn)為典型的“團(tuán)塊征”或“旋渦征”，與腸管難以鑒別，加上患兒不配合，一定程度上給疾病的早期診斷增加了難度。

早期進(jìn)行新生兒篩查，盡早明確小兒隱睪的存在，并在6～18個(gè)月時(shí)及時(shí)行睪丸固定術(shù)[14]，同時(shí)提高家屬對(duì)隱睪扭轉(zhuǎn)、惡變的警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早地治療可極大改善患者預(yù)后。對(duì)于成功挽救的患者，扭轉(zhuǎn)后睪丸發(fā)生缺血和再灌注損傷，可能會(huì)產(chǎn)生抗精抗體，對(duì)健側(cè)睪丸也會(huì)有一定影響，因此仍需要定期隨訪，注意觀察另一側(cè)的睪丸功能。