1 例腹腔鏡手術治療新生兒膽管擴張癥的護理配合

馬明莉 郎榮蓉

（天津市兒童醫院，天津 300134）

先天性膽管擴張癥是一種先天性的膽道發育畸形，其特征性改變為膽總管囊性擴張，臨床上又稱為膽總管囊腫[1]。近年來有學者認為新生兒雖然由于黃疸不嚴重或膽總管囊腫不增大而無臨床表現，實際上肝臟已經發生硬化，提出產前發現的膽總管囊腫即使出生后無癥狀也應盡早手術治療，出生后3 個月內，甚至是1 個月內手術[2]。新生兒期若不及時手術治療，患兒可能出現反復膽道炎癥，嚴重者可引起急性化膿性梗阻性膽管炎、膽道穿孔、膽汁性肝硬化，甚至癌變。腹腔鏡手術治療先天性膽管擴張癥為臨床較為常用的一種微創治療方法，因新生兒腹腔空間狹小，組織器官嬌嫩，對二氧化碳氣腹耐受力差等問題，增加了手術操作難度及風險，因此手術時不僅手術醫生具備嫻熟的操作能力，還需優質的護理服務及醫護人員默契的配合，是縮短手術時間，防止并發癥，減少手術風險，提高手術成功率的重要保證。我院于2021年收治1 例先天性膽管擴張癥新生兒，全身麻醉下進行腹腔鏡膽總管囊腫切除、膽道重建術，經過術前完善手術風險評估、充分環境物品準備和術中護理配合，患兒順利完成腹腔鏡手術，未發生膽瘺、腸瘺、胰瘺、腸梗阻及敗血癥等并發癥。患兒術后1 周黃疸消退，生命體征平穩，康復出院。患兒術后隨訪1 個月，恢復良好。現將護理配合總結如下。

1 病例簡介

患兒女，25 天，身長58 cm，體質量4.8 kg。因孕期發現膽道異常，出生后出現皮膚黃染20 天，腹脹，于2021年1月15日收入院。患兒營養中等，發育良好，神志清，精神可，反應正常，呼吸平穩，無發紺，皮膚黃染，無出血點。B 超檢查顯示膽總管囊腫進行性增大。肝功能檢查：總膽紅素108.3 μmol/L，間接膽紅素19.1 μmol/L，直接膽紅素89.2 μmol/L，總膽汁酸（TBA）72.0 μmol/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）193 U/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）195 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）605 U/L，堿性磷酸酶（ALP）629 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）277 U/L；考慮為膽總管囊腫。積極完善術前各項檢查，無明顯手術禁忌證后于入院第3 天在全身麻醉下進行腹腔鏡膽總管囊腫切除、膽道重建術。手術持續4.5 個小時，順利完成。術后1 周患兒黃疸逐漸消退，生命體征平穩，康復出院。

2 手術方法

麻醉成功后患兒取仰臥位，碘伏常規消毒鋪巾，在患兒臍窩、左上腹、右上腹置入5 mm 穿刺器，建立氣腹，壓力維持在5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并緩慢進氣，以減輕氣腹對心肺功能的影響。電凝勾游離，術中采用肝臟腹壁懸吊技術，鏡下充分暴露肝外膽道，通過腹壁縫牽引線懸吊肝圓韌帶，逐步游離膽囊及膽囊頸，分離結扎膽囊動脈，切斷膽囊管，吸出膽汁，打開肝-十二指腸韌帶后，鏡下探查左右肝管及膽總管，囊內剝除囊壁黏膜，進行結扎，經臍部孔拖出空腸，在腹壁外行空腸端側吻合及防返流瓣操作，將吻合好的腸管放回腹腔，在鏡下行肝管與腸管間的端側吻合，重建膽道，放置腹腔引流管，依次縫合切口，重建其生理形態，手術順利完成。

3 護理配合

3.1 術前準備

3.1.1 術前訪視

巡回護士在手術前1日通過閱讀病歷，對其進行體格檢查及了解患兒的基本情況，包括體質量、體溫、排便及疫苗接種情況，評估其全身的皮膚狀況。向手術醫生了解手術方式、術中所需儀器設備及特殊物品并對患兒進行手術風險評估，根據手術風險分級制定應急處理方案。向患兒家長做自我介紹，說明手術的必要性及重要性。做好術前宣教，介紹進入手術室的流程、講解患兒手術體位及相關風險、術中的護理配合，并簽署壓力性損傷高風險知情同意書。及時評估家長的心理需求，并做好相應安撫措施，以緩解家長恐懼、焦慮、無助等負面情緒。術前1日做好皮膚準備，保證干凈無垢、無破潰，標記手術部位，遵醫囑確定禁食禁飲，防止新生兒因麻醉或手術過程中嘔吐、返流、誤吸而引起窒息。

3.1.2 環境準備

巡回護士術前30 min 將手術間環境溫度調至26～30 ℃，室內濕度保持在50%～60%[3]，開啟充氣式加溫毯，預熱手術床墊及患兒使用的被服；手術區域皮膚消毒液和術中使用的沖洗液，置于恒溫箱內加溫至37 ℃[4]，防止熱量散發。使用加溫儀器加溫輸注液體，術中使用加溫氣腹機持續對患兒腹腔內的二氧化碳進行加溫。提前預熱暖箱，便于術后麻醉患兒復蘇使用。手術全程采用復合保溫的護理方法，有效維持新生兒的正常體溫。

3.1.3 用物準備

常規手術器械和腹腔鏡手術器械、30°鏡管、手術敷料包、手術衣包、一次性使用穿刺器、2-0 圓縫線、3-0 絲線、T 管、4-0prolene 縫線、5-0prolene 縫線、3-0 圓可吸收縫線、4-0 圓可吸收縫線、5-0 圓可吸收縫線，各種搶救藥品、止血材料、血管吻合器等。準備高頻電刀、吸引器、加溫毯、氣腹機、腹腔鏡等手術設備，確保顯示器、冷光源清晰，確認高頻電刀、吸引器、加溫毯、氣腹機的主機及各線路連接準確，配合手術醫生將以上儀器設備放置在便于操作的位置，開機調試相應參數后保持備用狀態。腹腔鏡光源導線采用無菌保護套保護，手術臺上所有無菌敷料、器械用物均滅菌合格備用。

3.2 術中配合要點

3.2.1 巡回護士配合

巡回護士、麻醉醫師和手術醫師三方分別在患兒進入手術間后、麻醉開始前、安置體位前、手術開始前共同核對患兒腕帶及手術信息、臨床資料（包括實驗室以及影像學檢查資料）等確認無誤。妥善安置各引流裝置。協助麻醉醫生建立動靜脈通路，并在術前30 min 輸注完抗生素，預防感染。協助氣管插管，麻醉生效后調整患兒取平臥位，眼部覆蓋眼貼，防止暴露發生角膜炎，應用減壓海綿敷料保護皮膚，適當約束，確保患兒手術中安全與舒適。放置體溫檢測探頭，加強體溫監測，減少非手術區域皮膚暴露，保護患兒隱私。粘貼專用負極板及放置回路墊，滿足手術需要，防止電灼傷。與器械護士共同清點手術器械用物，并準確記錄。正確連接各種導線。術中密切關注各種儀器設備的性能和患兒的生命體征變化。因新生兒解剖、生理發育不成熟，對疾病、麻醉、手術耐受能力差，手術風險大，病情變化快[5]。手術過程中醫護人員采取措施，確保手術安全順利。遵醫囑給予藥物及血制品的輸入，嚴格落實查對制度。患兒離開手術室前三方再次進行手術安全核查并準確記錄，轉運途中注重保暖，適當約束患兒，防止墜床及碰傷。妥善固定管路，防止非計劃性拔管發生。轉運至蘇醒室并落實交接。

3.2.2 器械護士配合

器械護士提前15～30 min 刷手上臺，鋪置無菌臺，檢查手術所需無菌物品及器械的滅菌標識、手術器械性能及完整性，與巡回護士共同清點臺上物品，雙方確認無誤后，詳細記錄。待醫生進行手術區域皮膚消毒后，協助其鋪置無菌敷料、戴無菌手套，配合巡回護士連接各種導線，妥善固定，便于操作，確保無菌區域不被污染。手術開始前，再次與麻醉醫生和手術醫生核對患兒腕帶及手術信息確認無誤后，實施手術。遞11 號尖刀，置入3 個5 mm 穿刺器，建立人工氣腹，腹內氣壓維持在5 mmHg，遞2 把5 mm彎分離鉗鏡下探查肝臟、膽囊。遞5 mm 電凝鉤進行游離膽囊管及囊腫的前壁，遞持針器夾持2-0 圓縫線懸吊橫斷的囊腫前壁，同時遞中彎夾緊牽引線，暴露囊腫遠端。遞5 mm 彎分離鉗、5 mm 電凝鉤游離膽總管遠端及后壁，遞吸引器抽吸，遞超聲刀阻斷膽囊動脈，切除膽囊及膽總管囊腫，注意標本存放。遞10 號圓刀延長臍部切口，更換器械，嚴格落實隔離技術。取空腸于2 塊溫鹽水紗墊上隔離腸管，3-0 絲線，斷腸系膜，切開腸管，應用碘伏棉球消毒腸管組織，與巡回護士清點敷料、器械無誤后，遞5-0 圓可吸收縫線進行腸管間的端側吻合，更換器械和無菌手套。遞5 mm 彎分離鉗將吻合好的腸管放回腹腔。遞持針器夾4-0（prolene）縫線與5-0（prolene）縫線交替進行鏡下膽管和腸管間端側吻合，放置T 管。關閉氣腹，卸除穿刺器。遞中彎懸吊腹膜，與巡回護士共同清點敷料、器械無誤后，遞針持夾3-0 圓和4-0 圓可吸收縫線逐層關閉切口，覆蓋無菌敷料并固定，及時收回腹腔鏡鏡管及器械，檢查性能。術畢雙人認真清點手術用物，以免造成遺落的情況，同時做好術中總結記錄，針對出現的操作不當等行為予以及時上報。

4 體會

4.1 防范低體溫

由于新生兒體表面積大，中樞性及周圍性體溫調節發育不完善，易受外界因素的影響，導致熱量丟失，發生低體溫或新生兒硬腫癥，從而導致心動過速、酸中毒、低血壓等并發癥。加強術前環境及手術用物準備，術中使用液體加溫，2 塊溫鹽水紗墊覆蓋腸管，手術全程動態加強體溫保護，減少非手術區域皮膚暴露。密切護理配合，縮短手術時間，有效預防低體溫的發生。

4.2 防范壓力性損傷

新生兒的皮膚角質層較薄，皮膚的屏障功能弱[6]，易引起破損、感染，易發生壓力性損傷。術中使用減壓海綿敷料保護易受壓部位，正確擺放體位，保障手術的順利實施，預防壓力性損傷的發生。

4.3 準確調節氣腹壓力

因新生兒特殊的生理解剖特點，術中應用二氧化碳氣腹時對其呼吸、循環功能影響較大。巡回護士術中遵醫囑實時準確調節二氧化碳氣腹壓力，為了保證置入穿刺器時的安全，可以瞬間使用高腹壓，使腹壁產生較強的反作用力，防止穿刺器入腹后傷及腹內臟器。在穿刺器順利置入后，轉為低腹壓進行腹腔內操作，以最大限度地減小二氧化碳氣腹對患兒呼吸、循環功能的影響[7-8]。

4.4 嚴格執行手術隔離技術

由于新生兒期是小兒脫離母體，調整生理功能以逐漸適應外界環境階段，免疫系統發育不夠成熟，易發生感染。術中使用切口保護套，暴露手術切口。術中吸引保持通暢，腸管切開后，隨時吸除腸切口外流內容物。器械護士在手術器械臺上建立隔離區域，明確隔離器械、敷料，分區使用、不得混淆，醫護人員的手不得直接接觸污染的腸管，手術醫生使用碘伏棉球消毒腸腔，并注意清點記錄棉球個數。預防切口污染，將取下的標本放入專用容器。隔離后實施即撤、沖洗、更換、重置無菌區操作。嚴格落實手術隔離技術，防止切口及腹腔感染。

4.5 加強病情觀察

因新生兒期呼吸系統發育尚不完善，容易缺氧，病情變化快，手術風險高。圍手術期嚴密監測患兒生命體征。新生兒對過量補液和失血的耐受性較差，術中遵醫囑嚴格掌握液體的入量及滴速，防止誘發肺水腫及心力衰竭。術中觀察輸液管路及各引流管是否通暢，發現異常及時通知術者、麻醉師采取相應措施。患兒術后留有胃管、尿管、腹腔引流管，由于囊腫剝離面大，有膽腸和腸腸吻合口，術后易發生滲血和吻合口瘺。為確保各引流管路通暢，應用防過敏膠布妥善固定，防止牽拉造成管道脫出。患兒轉運途中嚴密觀察引流管中引流液量及性質，出現異常及時告知手術醫生處理。

綜上所述，對微創治療先天性膽管擴張癥的新生兒進行優質的術中護理和手術配合能保障手術的順利實施，縮短手術用時，促進患兒恢復，減少并發癥的出現，提高手術質量。