1 例顱腦創傷合并顱內真菌感染患者的護理

靳崢

（天津市環湖醫院，天津 300350）

顱腦創傷（Traumatic brain injury，TBI）是指在外力作用下導致腦功能結構和（或）生理上的創傷性損傷[1]。全世界每年有超過5 000 萬人發生TBI[2]，遺留各種并發癥和后遺癥。若在治療過程中發生顱內真菌感染，會增加患者住院時間，影響其康復。顱內真菌感染是由真菌侵犯腦膜及腦實質引起的神經系統炎癥，臨床癥狀多是非特異性的，較為少見。唑類藥物及兩性霉素B 是廣譜、強效抗真菌藥物，但藥物不良反應明顯。靜脈滴注兩性霉素B 時，發熱、消化道反應、頭疼及關節疼的發生率高達53%～75%[3-4]，該藥物的主要毒性為肝腎毒性，發生率約34%[3]。唑類藥物聯合抗細菌藥物治療真菌感染時，不良反應發生率約43.88%，包括肝功能異常、皮膚損害、視覺障礙等[5]。因此，密切觀察用藥效果，減少藥物不良反應十分重要。我科2022年5月10日收治1 例顱腦損傷后繼發腦積水合并顱內真菌感染的患者，應用兩性霉素B、氟康唑等抗真菌治療前提下進行腰大池持續引流術，住院90 天后好轉出院。

1 病例簡介

患者男，59 歲。2022年5月10日以“頭外傷后2月余，漸進性走路困難3 天”收治入院。患者入院2個月前因頭外傷于當地醫院保守治療，好轉出院時意識清醒，需借助外物行走。于本次入院前3 天出現走路困難，借助外物不能行走，呈進行性加重，為進一步診治收入我科。患者既往哮喘病史6年，間斷發作，藥物治療。查體：體溫37 ℃，脈搏80 次/分，呼吸18 次/分，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。嗜睡，呼喚睜眼，能簡單對答，雙側瞳孔左∶右=2.0 mm∶2.0 mm，對光反射（+），頸軟，臥床，不能下地行走。雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級，肌張力正常，腱反射活躍，病理征未引出。入院診斷：①繼發性腦積水、右額腦挫傷、左枕顱骨骨折、顱腦損傷后遺癥；②哮喘。

患者入院后完善相關檢查：尿常規檢查尿細菌17 568.50/μL；腦脊液呈淺黃色，潘氏定性（+），白細胞340×106/L，基因檢測出白色念珠菌，且真菌培養陽性。請外院會診，確診顱內真菌感染。遵醫囑給予氟康唑0.6 g 靜脈滴注，1 次/日，抗真菌治療；給予萬古霉素1 000 mg 靜脈滴注，2 次/日，抗感染治療。入院第4 天進行腰大池引流術，持續引流出感染性腦脊液，顏色淡黃、微渾濁。患者入院第2 周出現發熱、惡心、嘔吐等癥狀，遵醫囑給予復方對乙酰氨基酚1片口服降溫，甲氧氯普胺10 mg 肌內注射止吐，奧美拉唑40 mg 靜脈滴注，2 次/日，抑酸保胃治療。入院第4 周患者出現右眼眼瞼紅腫，結膜、虹膜充血，給予左氧氟沙星滴眼液滴眼。入院第5 周靜脈血化驗回報：谷丙轉氨酶93 U/L，谷氨酰轉肽酶229 U/L，提示肝功能異常。給予還原性谷胱甘肽1.8 g 靜脈滴注，1 次/日，保肝治療。入院第8 周，患者眼部癥狀未見明顯改善，出現右眼閉合不全，鞏膜血色，給予普拉洛芬滴眼液5 mL 點雙眼。入院第9 周患者食欲不振，間斷嘔吐，進食困難。請營養科會診，留置胃管并給予營養餐鼻飼，曲美布汀0.2 g 口服，3 次/日，中長鏈脂肪乳250 mL 靜脈滴注，1 次/日，加強營養。患者腦脊液培養提示白色假絲酵母菌生長，停用唑類藥物，給予兩性霉素B 10 mg/d，靜脈避光緩慢滴注，并逐漸增加兩性霉素B 劑量，直至30 mg/d；同時給予鞘內注射兩性霉素B 抗真菌治療。患者靜脈血化驗回報：谷丙轉氨酶138 U/L，谷氨酰轉肽酶303 U/L，在原保肝治療基礎上加用硫普羅寧0.2 g 口服，3 次/日。入院第11 周患者出現過敏反應及低鉀血癥。過敏反應表現為上肢及前胸皮疹，給予苯海拉明20 mg 肌內注射及氯雷他定片10 mg 口服，1 次/日，抗過敏治療；口服10%氯化鉀2 g 及枸櫞酸鉀4 g，3 次/日，補鉀治療。入院第12 周患者腦脊液多次培養未檢測到真菌，一般狀態好轉，患者及家屬要求出院。出院時患者神志清楚，自動睜眼，可簡單對答，四肢能遵醫囑活動，可下地行走，眼部炎癥較前好轉，顱內真菌感染治療效果明顯。好轉出院。

2 用藥護理

2.1 給藥方式

兩性霉素B 口服后經胃腸道吸收少且易分解，臨床常采用靜脈注射給藥。靜脈滴注或鞘內注射給藥時，均需先以滅菌注射用水配制，然后用5%葡糖糖注射液稀釋，稀釋用的葡萄糖注射液pH 值在4.2以上，輸注的藥物濃度不宜大于10 mg/100 mL，輸液器的過濾孔徑不小于1 μm。本例患者初始使用兩性霉素B 10 mg+5%葡萄糖注射液150 mL 靜脈避光緩慢滴注，6 小時輸注完畢，所使用避光輸液器的過濾孔徑為5 μm。兩性霉素B 的用量從每日10 mg 逐漸增加到30 mg，滴注濃度均未超過10 mg/100 mL。但在輸注過程中發現輸液泵多次報警堵塞，更換輸液泵及輸液器均未改善，剪開輸液器肉眼未見結晶或沉淀。后將兩性霉素B 分多次小劑量輸入，如：兩性霉素B 20 mg+5%葡萄糖250 mL 靜脈滴注，1 次/日。靜脈輸注時按每次兩性霉素B 10 mg+5%葡萄糖注射液125 mL，分2 次輸入，并現用現配，輸液堵塞仍有發生，但較前有所好轉。

2.2 藥物不良反應的護理

①發熱。患者入院時體溫正常，入院2 周后出現體溫升高，考慮氟康唑藥物不良反應。患者住院治療期間體溫在36.0～39.1 ℃之間。體溫＞38.0 ℃時，遵醫囑給予復方對乙酰氨基酚1 片口服、復方氨基比林巴比妥2 mL 肌內注射等降溫治療，囑患者多飲水，保證每日飲水量達2 000 mL；患者用藥后大汗，及時更換床單及衣物，避免著涼或皮膚出現異常。②消化道反應。使用兩性霉素B 及唑類抗真菌藥物易出現發熱、惡心、嘔吐等不良反應。兩性霉素B 在酸性環境下不穩定，稀釋用的葡萄糖注射液pH 小于5.5 時，藥物毒性較大，容易出現發熱、惡心、嘔吐等[6]。患者入院10 天后出現惡心、嘔吐、食欲不振等消化道癥狀。遵醫囑給予甲氧氯普胺10 mg 肌內注射止吐，并給予奧美拉唑40 mg 靜脈滴注治療。患者嘔吐后及時整理被污染的衣服及環境，保證患者舒適。請營養科會診，給予營養餐鼻飼，根據患者消化吸收情況，添加不同量的蛋白粉、谷氨酰胺、米粉等，每日攝入蛋白質約50～65 g；營養餐用60 ℃溫開水配置后通過胃管鼻飼，溫度保持37 ℃左右；嘔吐不嚴重時，讓患者少量多次經口進食清淡易消化食物，如米粥、面湯等。③低鉀血癥。患者治療后期出現血鉀低，最低2.8 mmol/L。患者治療期間多次嘔吐導致血鉀丟失，且應用兩性霉素B 可使患者出現嚴重低鉀血癥[6-7]。該患者雖然多次嘔吐，但前期間斷靜脈補鉀，且定期監測血鉀濃度，血鉀不低于3.1 mmol/L。應用兩性霉素B 前，患者最近一次血鉀值為3.8 mmol/L，所以考慮應用兩性霉素B 導致低鉀血癥可能性大。患者血鉀2.8 mmol/L，為中度缺鉀，應補鉀300 mmol，相當于氯化鉀24 g，枸櫞酸鉀34 g[8]。遵醫囑給予氯化鉀2 g+枸櫞酸鉀4 g 口服，3 次/日，并定期監測患者血鉀濃度，根據患者血鉀變化臨時靜脈補鉀；鼓勵患者進食含鉀豐富的食物，如香蕉、豆類、海產品等。腎毒性是兩性霉素B 嚴重不良應，腎毒性早期可出現低鉀血癥。定期監測血肌酐及尿素氮，預防腎功能損害。患者出院時血鉀3.2 mmol/L，血肌酐59.8 mmol/L，尿素氮7.8 mmol/L。④視覺障礙。伏立康唑說明書中，視覺障礙（18.7%）為最常見不良反應，其次為發熱（5.7%）及皮疹（5.3%）。患者入院第4 周，出現右側眼瞼紅腫，結膜、虹膜充血。請眼科會診，給予左氧氟沙星滴眼液滴眼。第8 周時患者右眼閉合不全，鞏膜血色，再次請眼科會診，給予普拉洛芬滴眼液5 mL點雙眼。用藥2 周后，患者眼部癥狀逐漸好轉。⑤皮疹。氟康唑說明書中，消化道反應及過敏反應為最常見不良反應。過敏反應可表現為皮疹，偶可發生嚴重剝脫性皮炎、滲出性多形紅斑。資料報道應用兩性霉素B 出現皮疹的發生率為3.12%[9]。該患者入院第10 周出現皮疹，表現為上肢及前胸紅疹。患者主訴瘙癢，給予苯海拉明20 mg 肌內注射及氯雷他定片10 mg 口服，抗過敏治療，并逐漸減少兩性霉素B 劑量。在輸入兩性霉素B 前，給予苯海拉明20 mg 肌內注射，1 次/日，抗過敏治療。出院時患者全身皮膚未遺留任何瘢痕或色素沉著。

2.3 鞘內注射給藥護理

鞘內注射給藥可使藥物隨腦脊液循環，到達蛛網膜下腔腦池中彌散在整個腦室系統，從而提高治療效果[10]。鞘內注射兩性霉素B 是治療白色念珠菌感染的重要方法，鞘內注射后常規夾閉腰大池引流管2 小時，囑患者去枕平臥4～6 小時，以確保腦脊液中維持有效的血藥濃度。密切觀察患者生命體征及瞳孔變化，是否有心率及呼吸加快、血壓升高、煩躁不安等顱內壓增高情況及藥物使用后的不良反應。注藥后加強巡視，及時詢問患者是否有頭疼、背疼及下肢疼痛[11]，必要時及時開放引流裝置。該患者共發生2 次鞘內注射給藥后2 小時內出現頭痛，給予及時開放引流裝置后癥狀緩解。

3 其他護理

3.1 腰大池引流的護理

①妥善固定引流管，保持引流通暢。腰大池引流管高于側腦室10～15 cm 懸掛于床旁。指導患者坐起或外出檢查時夾閉引流管，放置合適位置，防止引流管牽拉造成導管滑脫。②觀察和記錄腦脊液的量、顏色和性質。正常情況下，成人每日可產生無色透明腦脊液量約500 mL。引流管留置期間密切觀察引流速度，引流不可忽快忽慢，防止低顱壓或管道堵塞。該患者每日引流量約200～300 mL，在腰大池引流過程中反復出現絮狀物，及時通知醫生，遵醫囑指導患者床上更換體位，協助醫生在無菌條件下用生理鹽水沖洗引流管。③預防感染。病室內每日晨起通風30分鐘，減少人員流動。床旁交接，班班觀察穿刺點處皮膚有無紅腫、腦脊液滲漏、導管彎折及有無脫出現象并做好記錄，出現異常情況及時報告醫生立即處理。

3.2 并發癥護理

①腦脊液引流不暢。腦脊液中蛋白質含量高，易產生絮狀物而堵塞腰大池引流管，發現引流不暢時可在無菌操作下用5 mL 注射器抽取少量生理鹽水適當沖洗，但不可抽吸，以免損傷馬尾神經。該患者在腰大池引流過程中引流液反復出現絮狀物，堵塞導管引起引流不暢。護士協助醫生及時在無菌操作下適當沖洗導管，有效解決引流不暢問題，并指導患者適當床上翻身更換體位。②穿刺部位腦脊液漏。患者反復在腰3～腰4 和腰4～腰5 的椎間隙留置引流管，椎間隙組織愈合差。患者在置管38 天時出現穿刺點滲液。囑患者去枕仰臥，穿刺點部位皮膚消毒后用3M 無菌貼膜敷料覆蓋，外用腹帶加壓包扎，有效保護穿刺點處敷料的完整密閉性，促進穿刺點傷口愈合。每2 小時打開腹帶觀察穿刺點周圍皮膚情況，交接班時重點觀察，做好交接。

3.3 心理護理

該患者住院時間為90 天，初期患者收入特護病房，無家屬陪伴，患者情緒不穩，性格暴躁。護士耐心向患者解釋，并向其講解疾病及用藥相關知識，告知患者要做好長期治療的心理準備。盡量滿足患者的需求，耐心解答患者提出的問題，建立護患之間的信任感。溝通時注意語音語調，使其保持樂觀穩定的心理狀態，避免不良情緒。在患者病情穩定后，及時轉入普通病房，讓家屬給予陪伴。在疾病的進展過程中，患者因經濟條件不足，怕拖累家人而拒絕治療，護士及時開導患者并囑家屬多與之溝通，使患者保持情緒穩定，積極配合治療。

3.4 出院指導

患者情況好轉后，家屬及患者要求出院。囑患者出院后定時、定量服用藥物，不可隨意增減藥物劑量，謹慎使用糖皮質激素藥物，一旦出現不適癥狀及時到醫院進行檢查，以免延誤病情。加強營養，進食含鉀豐富的食物，如香蕉、豆類、海產品等，低鹽飲食，避免高碳水化合物。適當進行有氧運動，注意休息，勞逸結合，保持良好的心態。囑患者出院2 周后到醫院進行復查，包括靜脈取血化驗及腰椎穿刺進行腦脊液檢查，若腦脊液真菌檢測陽性，需延長誘導治療。

4 小結

顱腦創傷合并顱內真菌感染臨床較為少見，該患者在靜脈滴注兩性霉素B 時，頻繁發生靜脈通路堵塞，通過降低藥物濃度、減少靜脈滴注時間得以緩解。在使用抗真菌藥物治療過程中，患者出現發熱、消化道反應、肝功能異常及皮疹等。臨床應用抗真菌藥物時，護理人員應熟知藥物用法用量及藥物不良反應，用藥過程中密切觀察用藥效果及不良反應。嚴密監測相關指標，盡早預防與對癥處理，降低藥物不良反應程度及發生率，充分發揮藥物的治療作用。

5 思考與建議

兩性霉素B 治療深部真菌感染效果明確，但藥物不良反應發生率高。臨床用藥過程中應密切觀察用藥效果及不良反應。有文獻推薦[12]兩性霉素B 配制后應在2～6 小時內輸注完畢，但說明書建議輸注時間6 小時以上。該患者輸液堵塞報警約在開始輸注后3 小時左右。關于兩性霉素B 制劑稀釋液的藥物濃度、輸入注時間及是否產生沉淀或稀釋后何時產生沉淀之間的關系，有待更深入的研究，為臨床用藥提供更好的參考。