達芬奇機器手臂清洗消毒及監測效果研究現狀

施琪

（天津醫科大學腫瘤醫院國家惡性腫瘤臨床醫學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

隨著我國醫療技術水平的不斷提高，達芬奇手術的引進更成為我國在外科手術發展史上質的飛躍[1-2]。達芬奇手術器械價格昂貴，結構復雜，精密度高，機器手臂作為該手術系統的核心部件，內管腔狹窄而細長，存在多個可活動關節，且不能拆卸，在手術過程中直接接觸患者組織，污染嚴重[3]。規范徹底的清潔是滅菌成功的基礎，在清洗消毒過程中發生任何問題都會給手術的正常運行帶來風險，甚至會直接導致院內感染的發生[4]。近年來，達芬奇手術量不斷增長，與之配套的器械清洗、消毒和保養維護成為消毒供應中心工作的重點和難題[5]。對達芬奇機器手臂處理方法、清洗消毒、效果評價等內容進行綜述，以期為臨床達芬奇機器手臂的清洗消毒工作提供參考。

1 達芬奇機器手臂清洗消毒現狀

目前，國內大部分醫院采用傳統的手工清洗，并結合機器人廠家說明書及指導手冊，沿用腹腔器械的清洗方法，但效果不佳[6]。

1.1 預處理

1.1.1 預處理的時機

有機物的殘留在清洗消毒過程中會直接影響消毒液的滲透，使物品表面形成細菌保護膜，從而影響滅菌效果[7]。達芬奇機器手臂由各種電線和滑輪系統控制多個鉸接點[8]，且手術過程中污染嚴重，其特殊結構導致清洗難度大，一旦管腔內的血液、黏液等污物干涸形成細菌保護膜，會直接影響消毒液與污染物的接觸，導致很難被清除。此外，機器手器械在使用過程中帶有生物負荷，接觸到燒灼弧便會形成極難清理的碳化現象[9]。因此，預處理的時間尤為重要。文獻報道[10]，為了保證清洗消毒質量，預處理應在器械使用后15～60 分鐘內開始，超過60 分鐘將形成生物膜，增加清洗消毒難度，建議將達芬奇機器手臂的預處理工作前移至手術室完成。劉寶華等[11]建議建立手術室-消毒供應中心一體化清洗流程，即預處理在手術結束后應立即開始，由器械護士完成預清洗程序。亦有學者認為預處理應該在手術室完成，手術結束后應立即檢查其性能，并徹底使用蒸餾水沖洗，去除器械表面有機物，提議可以由手術護士在更換達芬奇機器手臂時即應去除軸節、尖端的血漬及污漬[7，12-13]。

1.1.2 預處理現狀

吳小林等[14]于2016年對達芬奇機器手臂清洗質量進行了分析，由于預處理不及時，導致污染物干涸難以清洗，以及缺少合適的刷洗工具，因此合格率僅為80%。而王秀麗等[15]通過品管圈活動，利用納米海綿與清洗刷相結合的方式，對清洗工具進行了改良，并根據管腔大小調節直徑和長度，有效地提高了達芬奇機器手臂預處理的質量。

由此可見，由于達芬奇機器手臂構造特殊，其預處理時機就顯得更為重要。鑒于轉運時長的問題，建議預處理必須從手術結束后即刻開始，同時亦需要與手術室護士充分溝通，加強手術室及消毒供應中心合作，保證預處理及時有效。此外合適工具的選擇是現階段亟需解決的問題。

1.2 清洗消毒方式

王琪[16]通過在清洗流程中增加了噴洗-噴洗后使用放大鏡檢測-再超聲的方式優化手工清洗的流程，降低返洗率。史玲玲等[17-18]在手工清洗的基礎上，聯合全自動噴淋式清洗消毒機，通過制定達芬奇專用清洗程序、使用達芬奇機器手臂專用清洗架及配套的清洗劑等方法，使清洗合格率達到100%，明顯高于單純手工清洗，清洗時間亦從1 小時以上降至50 分鐘；再次對清洗消毒方式進行改良，在手工清洗的前提下，將聯合全自動噴淋式清洗消毒機改為聯合減壓沸騰清洗機，將兩種方法進行比較，在清洗質量及清洗后功能完好性上無統計學意義，但減壓沸騰清洗機清洗時間短于全自動噴淋式清洗消毒機，有助于提高清洗效率。黎云霞等[19]在清洗環節中增加了蒸汽清洗機，利用其蒸汽外加高溫高壓的原理，瞬間沖刷吸附于管腔內的污染物，尤其適用于平時難以清除的燒灼結痂物[20]，即在手工清洗過程中，將使用毛刷刷洗手臂操作端≥10 分鐘這一步驟改為蒸汽清洗機清洗手臂操作端≥2 分鐘，更改后，其清洗合格率及效率均優于使用毛刷刷洗。莫超茸[21]在達芬奇機器手臂的清洗消毒過程中進行質量持續改進，將質量檢測應用于每個環節，提高操作人員的執行力，有效提高清洗合格率。霍連蘋等[22]認為在有效預處理后，使用達芬奇機器手臂專用全自動超聲噴淋清洗器，在常規步驟中增加超聲灌流，一站式完成全部清洗消毒步驟，其清洗合格率明顯高于單純手工清洗，在提升工作效率的同時，節約人力資本。

2 達芬奇機器手臂清洗消毒效果監測

2.1 清洗消毒效果監測方法

2.1.1 目測法

中華人民共和國衛生行業標準310.3-2016 中指出[23]，對于清洗質量監測可以采取目測或借助帶光源放大鏡，檢查器械表面或關節、齒牙應光潔無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑。在達芬奇機器手臂清洗消毒后，可利用10 倍光源放大鏡，重點查看手臂表面、功能端及關節連接處是否符合行業標準。

2.1.2 生物熒光檢測法

該方法是利用細胞內的腺嘌呤核苷三磷酸（Adenosine triphosphate，ATP）與熒光素酶反應發光的原理，通過測試熒光的強度來檢測物品被有機物或微生物的污染程度，并以數字的形式表示[24]。采樣時，使用采樣棒以30°角涂擦達芬奇機器手臂頭端咬合面及腕部縫隙2 遍，邊涂擦邊旋轉，進行檢測[25]。

2.1.3 殘留蛋白檢測法

采用蛋白殘留清洗測試棒進行檢測，通過觀察顏色變化來判斷蛋白殘留情況[26]。采樣時，選取達芬奇機器手臂比較難以徹底清洗的部位，包括機器手臂功能端凹槽與縫隙處。

2.2 檢測方法分析

由于污染物只有存在于表面或表淺位置且>50微克時，方可以通過目測的方式觀察到。因此，單純的目測比較局限，僅能觀察外表的清洗情況，而達芬奇機器手臂污染較嚴重的管腔是無法檢查的，所以使用目測的方法進行質量檢測是比較片面的[27]。在對達芬奇機器手臂清洗效果檢測報告中，ATP 生物熒光檢測法與殘留蛋白檢測法明顯優于放大鏡目測法[28]。并且ATP 生物熒光檢測法還能檢測到微生物的殘留，可以作為達芬奇機器手臂清洗效果監測的有效方法[29]。在清洗消毒效果檢測方式和頻次方面，常規采取目測方法檢查，將ATP 熒光檢測作為周檢測，而將殘留蛋白檢測以抽檢的形式進行清洗消毒效果驗證[30]。由于達芬奇機器手臂的特殊性，在進行ATP 生物熒光檢測或殘留蛋白檢測時，應根據其內腔體積計算中和液體的用量，由此再計算檢測閾值。

孫雪瑩等[31]認為，達芬奇機器手臂污染最嚴重的地方在于器械內部及端部，而ATP 生物熒光檢測技術無法對其內部進行檢測，此外，器械不規則，在采樣過程中，力度受人為因素影響，極易造成誤差。因此，建議利用殘留蛋白檢測法進行達芬奇機器手臂清洗效果檢測，并研制了達芬奇機器手臂清洗效果測試模型，在檢測中使用改良鄰苯二甲醛法，通過1%十二烷基硫酸鈉溶液提取手臂內外殘留污染物，達到了良好的效果。

由于現階段國家尚無針對達芬奇機器手臂清洗消毒效果檢測方法選擇的指引，各種方法均有利弊。因此，無論是基于規范指引，還是成本考量，目前仍然可以將目測作為日常檢測方法。

3 小結

單純手工清洗消毒因人為因素較大，導致達芬奇機器手臂的清潔效果存在弊端，大部分醫療機構采用手工加機器的清洗方式，引進新設備，如減壓沸騰清洗機、蒸汽清洗機、全自動超聲噴淋清洗器，在清洗效果、清洗效率等方面給予了工作中更多的選擇與幫助[32]。

達芬奇機器手臂價格昂貴，有使用次數限制，自動識別能力強，一旦在安裝自檢過程中出現不潔的情況，機器將不予安裝[33]，導致使用次數減少。可在達芬奇手術器械的護理管理中建立專業組，人員相對固定，定期培訓，能夠有效確保器械的管理質量[1，34-35]。專業組的建立是未來消毒供應中心發展的方向，是提高達芬奇機器手臂清洗消毒質量的必要手段。

如何在保證清洗質量的同時，做好科室成本控制，選擇科室適合的清洗工具和消毒設備，優化流程，提高效率，對消毒供應中心提出更高要求。制定達芬奇機器手臂標準化、規范化的清洗消毒流程及效果監測方法是消毒供應中心亟待解決的問題[36]。