肝硬化患者肌少癥伴衰弱的評估和干預研究進展

張杰 權月 徐佰國

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

肝硬化是造成全球肝臟相關死亡的首要因素[1]。每年約20%的肝硬化患者進展為失代償期肝硬化，其5年生存率只有15%～40%[2]。約30%～70%的肝硬化患者存在肌少癥[3-5]，是肝硬化病死率的獨立危險因素[4]。衰弱是一種常見的肝硬化并發癥，其發病率為18%～54%[6]。肌少癥不僅是衰弱的生理機制，而且還可以作為一種橋梁，將衰弱與肝硬化的不利結果關聯起來[7]。早期發現、準確評估、精準干預可改善其肌少癥狀態，改善預后。本文通過對肝硬化肌少癥伴衰弱患者的研究進行分析，系統闡述肝硬化患者肌少癥伴衰弱的定義、發病機制、評估方法及護理干預措施，以期改善患者的生存質量及預后。

1 肝硬化患者肌少癥伴衰弱的概念及機制

肌少癥是一種以骨骼肌質量和力量進行性和廣泛性減少為特征的綜合征[3]，會導致骨骼肌肉的質量和力量顯著下降，并且可能會影響到更多的組織。與疾病嚴重程度呈正相關[8]，可造成跌倒、骨折、殘疾、死亡等不良結局的發生。CHANG 等[9]通過檢索PubMed 和Embase 數據庫的6 項相關隊列1 795 例患者病例對照研究發現，在肝硬化患者中，肌少癥與肝性腦病有顯著的相關性。TACHI 等[10]研究表明，肝硬化合并肌少癥人群的病死率顯著升高，這主要歸結于多種因素導致的蛋白質合成及破壞失衡[11]。慢性肝病會導致體內的蛋白質穩態失衡，從而引發自噬活性的升高，以及蛋白質的活性及合成下降，進而導致線粒體的功能障礙，從而使肝硬化患者的肌肉量顯著減少。

衰弱是一種臨床綜合征，主要是多器官系統的衰退，表現為耐力和生理功能的下降[6]，這種綜合征會使個體更容易依賴外部環境，更容易受到外界刺激，從而增加不良事件的發生率，嚴重影響患者的生活質量。TAPPER 等[12]對685 例肝移植的患者進行疲憊、體質量減輕、身體活動以及測量行走速度和握力等衰弱指數研究發現，肝性腦病可顯著增加衰弱的發生風險。SINGH 等[13]通過對116 例肝硬化患者進行為期6 個月的研究發現，衰弱可增加患者的再住院率及病死率。其衰弱發生的機制主要與肝硬化患者機體能力儲備和應激狀態下的耐受能力下降、中性粒細胞數目在全身炎癥反應中的升高和受損的趨化作用、IL-10 水平下降、促炎因子IL-6 和TNFα 慢性升高及腸道菌群失調、有益代謝產物減少、細菌易位和內毒素血癥等有關。

2 肝硬化患者肌少癥伴衰弱的評估

2.1 肌肉力量評估

歐洲老年人肌少癥研究小組和亞洲肌少癥研究小組都建議對老年人的肌少癥進行全面的評估，包括肌肉力量、肌肉質量和身體機能的測試[14]。

2.1.1 手握力測定（handgrip strength，HG）

是臨床中評估肌肉力量最常用的方法，測定患者非慣用手抓握握力計時產生的最大力量[15]，該方法簡單、可重復、實用性強。按照亞洲肌肉減少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）2019年的規范，如果男性的握力小于28 kg，或者女性小于18 kg，可認為是肌肉力量較弱[16]。SINCLAIR等[17]通過對145 例男性肝硬化患者進行骨骼肌減少與病死率相關性研究表明，手握力僅提高1 kg 也能顯著降低患者的病死率。

2.1.2 椅子站立試驗（chair stand test，CST）

是測試腿部肌肉力量（股四頭?。┖湍土Φ囊环N方法。測試時患者不借助手臂幫助情況下完成坐立動作，記錄完成5 次動作所需的時間，≥12 s 提示體能降低[16]。這種方法既簡單又實用，而且測試工具方便攜帶。但椅子的高度和受試者的小腿長度都會對試驗結果產生影響。因此，建議將椅子的高度設置為43 cm，并根據實際情況進行適當調整，以確保試驗的準確性[16]。目前，臨床上逐步替代為30 s 坐起測試，即記錄30 s 內患者從椅子上站起、坐下的次數。SAWADA 等[18]研究發現，30 s 坐起測試評分與骨骼肌減少呈正相關。

2.2 肌肉質量評估

2.2.1 基于橫斷面成像計算機斷層掃描計算的第3腰椎骨骼肌指數（L3-skeletal muscle index，L3-SMI）

是檢測骨骼肌肌肉質量的金標準[15]。其中L3-SMI 是一種重要的臨床評估指標，它可以用來衡量L3 橫截面肌肉面積與身高的比例，從而更好地了解患者的健康狀況。其計算公式為：第3 腰椎平面骨骼肌肌群的總面積（cm2）與身高的平方的比值。歐洲肝病學會目前推薦男性L3-SMI＜50 cm2/m2，女性L3-SMI＜39 cm2/m2，應被視為肌少癥[18]。TANTAI 等[19]研究表明，肝硬化患者L3 骨骼肌指數越低，其死亡風險越高。但CT 檢查相比于B 超檢查價格較高并具有放射性，因此，臨床中不作為常規評估方法。

2.2.2 生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）和雙能X 射線吸收測定法（dual energy X-ray absorption measurement，DXA）

多頻BIA 和DXA 是亞洲用于評估骨骼肌肌肉質量的常用模式[16]，BIA 利用微弱的交流電信號，對患者進行測試，測定電流阻抗來分析人體成分，可測定人體肌肉質量。而DXA 則利用低劑量X 射線將人體肌肉組織和脂肪組織進行區分，進而測定全身肌肉質量，特別是四肢的骨骼肌。DXA 技術測定骨骼肌肌肉質量減少的標準為：男性BIA<7.0 kg/m2，女性BIA<5.7 kg/m2；美國國立衛生研究院基金會（Foundation for the National Institutes of Health，FNIH）調整身體質量指數（BMI）的骨骼肌肌肉質量減少診斷標準為：男性<0.789 kg/BMI，女性<0.512 kg/BMI（僅限DXA 測定）[16]。但其存在一定的不足，如肝硬化患者體液潴留時測量準確性較差。

2.3 身體活動能力評估

2.3.1 簡易體能狀況量表（short physical performance battery，SPPB）

是歐洲老年人肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in older People，EWGSOP）推薦用于肌少癥患者評估肌肉功能的方法，包括串聯站立測試、2.44 m 行走測試、5 次坐立測試，每項評定記分0～4 分[15]，總分為0～12 分，得分越高表示體能越好，得分≤8 分時代表低體能[16]。

2.3.2 日常步速評估法

是一種被廣泛應用于臨床的檢測方式，要求被測者以每小時6 m 的步伐行走，若步速低于<0.8 m/s，則可以認定肌肉功能存在明顯的衰退[15]。2019年AWGS指出[16]，肝硬化患者的步態速度與殘疾的發生、嚴重的行動限制和病死率密切相關。但該方法需排除影響身體活動的疾病因素：如肝性腦病及大量腹水影響行走等。

2.4 衰弱的評估

代償期肝硬化患者，每年評估1 次衰弱狀態，失代償期肝硬化患者需要每3～6 個月評估1 次[16]。

2.4.1 Fried 衰弱表型（Fried Frailty Phenotype，FFP）

也稱Fried 衰弱綜合征標準[7]。共包括5 個軀體功能指標[20]。①體質量下降：近1年內，非自主性體質量下降＞3 kg，或者體質量至少下降5%，為陽性結果；②疲勞：“我覺得做事很累或我感覺開始做一件事很難”，根據過去的1 周內發生的頻率記分，0=幾乎無或很少（＜1 d），1=偶爾（1～2 d），2=有時（3～4 d），3=大多數時候（＞4 d），受試者回答任何1 個問題的結果為2 或3 判定為陽性；③體力活動：根據1 周的活動量計算，男性≤1 602.5 kJ 或女性≤1 129.7 kJ 判定為陽性；④步速下降：測定2 次步行6 m 距離的時間，計算步速，取2 次結果的高值，步速≤1.0 m/s 判定為陽性；⑤握力下降：男性＜22.4 kg 或女性＜14.3 kg判定為陽性。每一個陽性指標記1 分，0 分為無衰弱，0~2 分為衰弱前期，3～5 分為衰弱期。

2.4.2 肝臟衰竭指數（Liver Frailty Index，LFI）

由LAI 等[21]開發，用于預測肝硬化患者死亡風險。LFI 由3 個指標組成[20-21]。①握力：受試者用手力測計進行3 次試驗，取平均值；②定時站立：受測試者雙臂交叉于胸前，由坐姿至站立5 次所需的時間；③平衡測試：測試受試者以3 種姿勢（雙腳依次側面對側面、半側和前后）保持平衡的時間，最多不超過10 s。其計算方法：LFI=（-0.330×3 次握力的平均值）+（-2.529×每秒由椅子上的坐姿至站立的椅站次數）+（-0.040×保持平衡的時間）+6。其中LFI≥4.5 為衰弱，3.2≤LFI<4.5 為衰弱前期，LFI＜3.2 為正常。

2.4.3 卡羅來納衰弱指數（Carolinafrailtyindex，CFI）[18]

CFI 主要用于老年癌癥人群的評估，涵蓋患者的身體功能、日?；顒幽芰Α⒁曈X、聽覺、共發病、藥物應用、營養狀況、認知功能、心理健康等10 項內容36 個條目。每個條目按照0、1 計分，0 分表示能完成相應活動，1 分或0.5 分表示不能或有困難完成相應活動即缺陷變量，計算方法為缺陷變量占總變量的比率。衰弱指數分級標準為健康狀態（<0.2），衰弱前期（0.2~0.35），衰弱期（≥0.35），健康狀態和衰弱前期判定為非衰弱期。CFI 的Cronbach′s α 系數為0.887。

2.4.4 步行測試

是老年人和肝硬化患者衰弱評估的常用客觀指標之一[18]。要求受試患者在測試前2 h 避免過飽、飲水過多及劇烈運動，患者著舒適衣物及防滑鞋子，在病房平坦安靜的走廊，沿長度4.6 m 距離往返行走，囑其以平時的步行速度及節律行走，必要時可使用助步器、拐杖或他人攙扶。研究者用秒表進行計時，記錄往返2 次的時間，取平均數作為步行時間。

2.4.5 洛克伍德衰弱指數（Rockwood Frailty Index，RFI）[22]

RFI 從“累積效應”的角度評估衰弱程度，通過統計患者發生機能障礙的數量、而不是具體類型，來評估患者是否達到衰弱狀態。涵蓋92 項條目清單，計算患者異常條目數與總評估條目數的比值。其不足在于工作量較大，臨床應用受到限制。

2.4.6 臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）

是在洛克伍德衰弱指數的基礎上改進的更具臨床實用性的量表[7]，該量表以綜合評估為基礎，并依據疾病程度及自理能力，將評估的衰弱情況分為7級，1 級表示非常健康，5 級為輕度衰弱，6 級為中度衰弱，7 級為重度衰弱。

3 肝硬化患者肌少癥伴衰弱的護理干預

3.1 早期營養支持

根據肝硬化患者實際需要并結合個人的營養習慣接受個體化的攝食“處方”[16]。研究發現，肝硬化患者24 h 總能量消耗約是靜息能量消耗的1.3~1.4 倍[23]。早期營養支持可降低肌肉萎縮癥和衰弱的風險，從而減緩病情的惡化。根據歐洲和國內的最新指南[24-25]，肝硬化患者應該每天保證最佳的能量攝入[30~35 kcal/（kg·d）]，蛋白質的攝入量應該在1.2~1.5 g/（kg·d）。此外，應盡量避免過度饑餓，并在夜間增加飲食，以促進蛋白質和能量的吸收，從而防止肌肉的減少。

3.2 合理運動

身體活動缺乏是肝硬化患者預后不良的獨立預測因子[23]，而體力活動[5]則是預防肝硬化肌少癥和衰弱最有研究價值和前景的干預措施。其中抗阻力運動可以誘導肌肉損傷-再生及蛋白質合成來增加骨骼肌質量，耐力運動則可以提高肌肉功能[19]。DANIELA等[26]研究發現，運動干預可顯著降低肝硬化患者骨骼肌促炎因子和IL-6 等的表達，降低骨骼肌炎癥反應，減少骨骼肌萎縮和肌肉流失。MANSOURI 等[27]對衰弱患者進行2 周有氧、力量、拉伸等多模式運動干預后，患者的認知能力有所提高，衰弱程度降低。LOCKLEAR 等[28]研究發現，中等強度的有氧運動或抗阻力訓練（20 min/d，4 天/周，至少8 周）可有效改善肝硬化患者的肌肉力量。單獨的有氧或抗阻力運動可以預防肝硬化肌少癥的發生，而最有效的運動方案則是多種運動模式相結合。

3.3 物理治療

對于缺乏鍛煉或受到身體條件限制而無法進行鍛煉的老年人，可以通過物理療法幫助他們改善肌少癥[29]。物理療法包括水療、全身振動和功能性電刺激（如電磁場和超聲波）[14]。

3.4 綜合照護

臨床護理過程中，針對肝硬化肌少癥伴衰弱患者的生理、心理及社會需求進行綜合照護，從而提高患者的生活質量。CRON 等[29]對500 例終末期肝病患者的研究表明，患者的衰弱程度與抑郁程度存在明顯的正相關性。BUGANZA-TORIO 等[30]研究發現，抑郁患者有較低的健康相關生命質量評分，有較高的衰弱評分。因此，臨床醫護人員應及時給予肝硬化患者心理評估，有效疏導，以改善其心理狀況，提高患者對疾病的應激能力。此外，認知功能障礙也是肝硬化患者衰弱的危險因素，通過認知干預可改善其衰弱評分[31]。SAN MARTíN-VALENZUELA 等[32]通過對66 例肝硬化患者進行常規護理、適當的飲食、有效的認知訓練以及適當的身體鍛煉和綜合治療，患者的行為能力表現出了明顯的改善，包括步態、平衡性、手握力和運動速度。因此，全面干預、綜合照護可以延緩肝硬化肌少癥伴衰弱患者的失能情況，改善其生活質量。

4 小結

準確評估、早期干預可有效改善肝硬化肌少癥伴衰弱患者的不良預后。做好營養支持、運動干預、物理康復及綜合照護至關重要。目前仍需要更多研究，以完善適用于肝硬化肌少癥伴衰弱患者的個性化營養和體能相關并發癥的評估與干預策略，從而提高患者的生存質量，延長生存期。