兒童肺炎支原體感染的臨床特征及混合感染相關因素研究

李子鑫 武文祺 楊 玲 劉 芳

特應性是指個體對環境中常見過敏原產生免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)型免疫應答的一種具有遺傳傾向的特質,特應性體質個體合并其他疾病時會表現出其獨特的臨床特征[1]。研究表明,特應性體質與肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)的病情相關,并致使重癥肺炎支原體肺炎(severe mycoplasma pneumoniae pneumonia, SMPP)和MPP相關肺外并發癥發生風險增加[2]。近年來,世界范圍內特應性疾病發生率逐年上升[3]。特應性體質個體不勝少數,醫療策略應充分考慮到該患者群體的特殊性進行調整和嚴格驗證。但目前關于特應性體質MPP患兒群體的臨床研究較少,臨床醫生對其疾病特點認知有限。因此,本研究分析特應性體質MPP患兒的臨床特征,探討其發生SMPP的臨床預測指標,旨在為該部分患兒的診治提供新思路,以供臨床參考。

資料與方法

1.臨床資料:連續納入2019年9月～2022年9月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒呼吸內科確診為肺炎支原體肺炎的年齡≤14歲的住院患兒共250例,根據是否為特應性體質分為特應性組(n=149)和非特應性組(n=101)。本研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理學委員會批準(倫理學審批號:XHEC-D-2023-012),所有患者均簽署知情同意書。

2.診斷、納入與排除標準:(1)診斷標準:①MPP的診斷標準:符合兒童社區獲得性肺炎診斷標準,參考《兒童社區獲得性肺炎診療規范(2019年版)》[4]。同時符合肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae,MP)感染診斷標準:血清MP-IgM抗體效價≥1∶160;SMPP的診斷標準:符合MPP診斷標準的同時符合重癥肺炎標準,參考《兒童社區獲得性肺炎診療規范(2019年版)》[4];②特應性體質的判斷標準:有明確的個人過敏史和(或)血清吸入和食物過敏原過篩試驗結果陽性,即sIgE≥0.35U/L。(2)納入標準:①年齡≤14歲;②出院主診斷為肺炎支原體肺炎。(3)排除標準:①存在其他病原體等混合感染;②3個月內應用免疫抑制劑;③先天性發育缺陷或患有嚴重基礎疾病;④病例資料不全。

2.觀察指標:①收集250例MPP患兒的臨床資料包括性別、年齡、住院天數、個人及家族過敏史等一般資料;發熱、熱峰、發熱天數、咳嗽、咳嗽天數、肺部啰音、哮鳴音等臨床癥狀及體征;②實驗室指標主要包括乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)、IgE、嗜酸性粒細胞計數、C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、炎性因子;③肺炎類型及有無肺實變、肺不張、胸腔積液等影像學報告;④臨床治療情況包括有無吸氧、支氣管鏡肺泡灌洗、使用激素以及激素累積應用劑量等。通過組間差異性分析討論特應性體質MPP患兒的臨床特征。

4.統計學方法:應用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行統計分析。采用K-S正態性檢驗后發現本研究的計量資料均不符合正態分布,故均采用中位數(四分位數間距)[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用兩獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗。計數資料及分類變量以例數(百分比)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用單因素和多因素Logistic回歸分析探討特應性體質兒童發生SMPP的獨立危險因素;采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評價LDH、IgE、SAA及三者聯合檢測對特應性兒童發生SMPP的預測效能,并通過繪制曲線,評估各指標對特應性體質兒童發生SMPP的預測價值,以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.特應性組和非特應性組的一般資料和臨床特征比較:本研究共納入250例MPP患兒,其中特應性組149例,非特應性組101例,兩組間年齡、男女性別比例、住院天數、肺炎類型、發熱、熱峰、發熱天數、咳嗽、咳嗽天數、肺部啰音、肺實變和肺不張發生率方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05);特應性組MPP患兒的家族過敏史陽性(44.3% vs 15.8%,P<0.001)、重癥肺炎(28.2% vs 11.9%,P=0.002)、日間咳嗽癥狀評分(3分 vs 3分,P<0.001)、夜間咳嗽癥狀評分(3分 vs 2分,P<0.001)及喘息(28.2% vs 8.9%,P<0.001)、肺部哮鳴音陽性(22.1% vs 11.9%,P=0.038)、合并胸腔積液(1.0% vs 7.4%,P=0.031)比例均高于非特應性組,差異均有統計學意義;治療方面,特應性組需要激素治療的占比較高(45.6% vs 31.7%,P<0.05)且激素累積應用劑量較高(P<0.05),差異均有統計學意義;氧氣和支氣管鏡肺泡灌洗治療方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 特應性組和非特應性組MPP患兒一般資料和臨床特征比較[n(%),M(Q1,Q3)]

2.特應性組和非特應性組的實驗室指標比較:特應性組SAA、IgE、IgA、IgM水平顯著高于非特應性組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。兩組間的白細胞計數、嗜酸性粒細胞計數、D-二聚體、CRP、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)、IgG、白細胞介素(interleukin,IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 特應性組和非特應性組MPP患兒實驗室指標比較[n(%),M(Q1,Q3)]

3.特應性體質兒童發生SMPP的單因素和多因素Logistic回歸分析:將性別、年齡、肺炎類型、CRP、SAA、LDH、IgA、IgE、IgG、IgM、IL-6、IL-10、TNF-α作為自變量,以是否發生SMPP為因變量進行單因素Logistic回歸分析,將其中差異有統計學意義的因子納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示,SAA(OR=1.015)、LDH(OR=1.009)、IgE(OR=1.011)為特應性體質兒童發生SMPP的獨立危險因素(P<0.05),詳見表3。

表3 特應性體質兒童發生SMPP的單因素和多因素Logistic回歸分析

4.特應性體質兒童重癥MPP預測指標分析:將IgE、SAA、LDH納入多因素Logistic回歸,建立三者聯合檢測的預測模型。采用ROC曲線進一步評價SAA、LDH、IgE及聯合檢測模型的預測價值。結果表明,血清IgE、SAA、LDH及三者聯合檢測的指標均可用來預測特應性體質兒童重癥MPP,其曲線下面積分別為0.790、0.781、0.799、0.881,以聯合檢測的預測價值最高,其敏感度為81.0%,特異性為85.0%,詳見表4和圖1。

圖1 IgE、SAA、LDH及三者聯合檢測對特應性體質MPP患兒發生SMPP預測價值的ROC曲線

表4 單個指標及聯合檢測對特應性體質兒童發生SMPP的預測效能

討 論

MPP是兒童社區獲得性肺炎的常見類型之一,通常病情較輕,預后良好,但仍有部分患兒可發展為SMPP,導致胸腔積液、呼吸衰竭等嚴重并發癥及肺壞死、肺不張等后遺癥,對兒童健康造成威脅[5,6]。證據表明,特應性體質兒童發生MPP相關肺外并發癥和SMPP的風險增加[2]。了解特應性體質MPP患兒的臨床特征對于該群體患兒的診療具有一定臨床價值。本研究發現,特應性體質MPP患兒具有咳嗽癥狀更明顯、易出現喘息等特征,存在明顯的高氣道反應。此外,特應性組患兒合并胸腔積液和發生重癥肺炎的比例顯著高于非特應性組,并且更需要吸氧和類固醇激素的治療,表明特應性體質MPP患兒更易出現病情加重、治療需求更高。

本研究結果顯示,特應性組患兒血清IgE水平顯著高于非特應性組,考慮與支原體本身可作為過敏原導致患兒致敏從而表達更高水平的IgE有關。本研究發現,IgE水平是特應性體質兒童發生SMPP的獨立危險因素和預測指標之一,這與Wang等[7]的結論一致。既往認為,MP的致病途徑主要通過對宿主細胞的黏附、破壞造成肺泡損傷,導致肺功能損害[8]。更多研究表明,MP的致病作用與感染后的免疫炎性反應失衡相關[9, 10]。Wang等[7]和Yang等[19]研究發現,免疫反應失衡可導致MPP患兒發生多個肺外系統的嚴重并發癥,并可能延長病程。由于異常升高的IgE水平是免疫失衡的標志之一[11]。筆者推測IgE水平能夠在一定程度上反映特應性體質MPP患兒異常免疫狀態,從而間接反映特應性體質MPP患兒的病情。

本研究表明,LDH水平是SMPP的獨立危險因素。ROC曲線分析顯示,當LDH>378.5U/L時,該患兒發生SMPP的可能性大,與鄧黎明等[12]研究結論一致。LDH作為糖酵解途徑中一種重要的酶,廣泛存在于組織細胞中,當組織遭到破壞時會釋放酶入血,導致血液中LDH迅速增高,LDH水平可作為細胞和組織損傷的標志物[13]。MP通過黏附、破壞肺組織細胞膜進而釋放LDH入血,使得外周血LDH水平顯著升高,因此,LDH可作為反映MPP病情的指標之一。但目前對于預測SMPP發生的LDH最佳臨界值尚未達到共識,有待更多、更大樣本量的臨床研究進一步確認[14]。此外,本研究中LDH水平在特應性組與非特應性組組間比較,差異無統計學意義,這提示特應性體質對LDH水平無顯著影響。

SAA是肝細胞分泌的一種敏感的急性期反應蛋白,當機體受支原體等刺激時,血清SAA可在短時間內迅速升高,且其半衰期短,病情好轉時可迅速下降[15]。本研究發現,特應性組MPP患兒血清SAA水平顯著高于非特應性組,但關于特應性體質與SAA間的關系,目前未查到相關文獻。筆者考慮可能與特應性體質患兒存在免疫紊亂、炎性細胞因子水平異常間接刺激SAA分泌增加。其次,本研究發現SAA是影響特應性體質MPP患兒發生SMPP的獨立危險因素。肖飛等[16]和左路廣等[17]研究指出,較高水平的SAA提示病情較重、預后不佳,且特應性體質MPP患兒SAA水平隨著病情的加重顯著上升。以上表明SAA檢測對特應性體質兒童SMPP的早期診斷及病情評估具有一定的價值,但特應性體質MPP患兒血清SAA升高的機制尚不清楚,需要進一步研究闡明。

研究表明,Th1細胞產生的IL-6、TNF-α等促炎性細胞因子在MPP致病過程中起主要作用,而代表Th2細胞的IL-10作為抑炎性細胞因子則是在抵抗MP感染和抑制炎性反應中發揮作用[18]。MPP存在Th1/Th2細胞比例的失衡[19, 20]。本研究發現,特應性與非特應性組MPP患兒的IL-6、TNF-α、IL-10水平無明顯差異,同時,其水平并不是特應性體質兒童發生SMPP的獨立危險因素,可能與特應性體質MPP患兒本身具有其特殊的免疫特征有關[18, 21]。但目前此類研究較少,需要更多的基礎和臨床研究來闡述Th1/Th2細胞及IL-6、TNF-α、IL-10等細胞因子與特應性體質兒童MPP疾病之間關系。

本研究存在一定的局限性:①本研究為單中心回顧性研究,且納入的病例數有限,可能存在一定偏倚;②本研究未能使用一種病情嚴重程度評分系統,無法反映特應性體質與SMPP疾病程度之間的相關程度。

綜上所述,特應性體質MPP患兒具備其獨特的臨床特征,容易出現病情加重、治療需求較高,臨床醫師需要關注該群體患兒的病情變化并及時調整治療方案以避免SMPP的發生。此外,血清IgE、LDH、SAA三者聯合檢測對特應性體質兒童發生SMPP具有一定的臨床預測價值。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。