如何進行營養支持治療

閃潔琳

為了追求健康、享受幸福生活，日常生活中，大家對與營養相關的問題越來越關注；而隨著醫療的不斷發展，“營養”早已跳出了日常生活，來到了治療層面，在臨床上發揮著越來越大的作用。今天，營養藥師就來和您聊一聊與“營養”相關的營養支持治療和腸內營養。

問題一：什么是營養支持治療？

營養支持治療是指患者在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內或腸外途徑補充或完全提供人體所需營養的一種技術。臨床上，利用營養支持治療，可以有效增加患者所需能量的攝入，改善患者的營養狀態，降低死亡率；可以有效維持與改善重癥患者的器官、組織、細胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發生。營養支持治療包括腸內營養及腸外營養。

問題二：什么是腸內營養？

腸內營養是指經口服或管飼來提供代謝需要的營養基質及其他各種營養素的營養支持方式，用于補充機體所需要的全部或部分營養。腸內營養有助于改善患者機體的結構和功能，降低并發癥的發生率和死亡率。

問題三：腸內營養前需要做什么？

（1）臨床上，建議對所有患者進行營養篩查（測評工具如NRS2002評分），以明確是否存在確定性的營養不足或營養風險，從而確定是否需要對患者進行營養支持治療。對于部分患者，還可以進一步進行營養評估。

（2）評估患者胃腸道是否具有吸收營養物質的能力且能耐受腸內營養制劑。

（3）當患者存在機械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴重腹腔感染、持續嚴重嘔吐、頑固性腹瀉、急性重癥胰腺炎的急性期等情況時，不宜采用腸內營養。

另外，原則上來說，當腸內營養無法提供總能量需求的60%時，可以考慮開始腸外營養。

問題四：腸內營養制劑有哪些？

1.勻漿膳

勻漿膳是將自然食物（如牛奶、豆漿、魚、肉、蔬菜等）研碎后加水制作而成的。

2.大分子聚合物制劑

大分子聚合物制劑中含有蛋白質、糖、脂肪、維生素、礦物質和水，如市售腸內營養乳劑（TPF）、腸內營養乳劑（SP）、腸內營養粉劑（TP）等。

問題五：腸內營養制劑應該如何選擇？

腸內營養制劑主要由蛋白質、脂肪、碳水化合物這三大類物質構成，以提供人體所需的能量—據此，腸內營養制劑的評價參數主要包括三大物質的含量和來源以及能量密度。所以，只要弄清了這幾大指標的差異，就能簡單快速地選擇合適的制劑。

1.能量密度

能量密度是指單位體積營養液所能提供的能量，通常在包裝顯著位置標明，方便估算用量；主要規格為0.75～1.5 kcal/mL。一般來說，高能量密度主要見于液體受限或高能量代謝患者；低能量密度更多見于糖尿病患者。

2.蛋白質的含量及來源

蛋白質含量指蛋白質供能占總能量的比例，通常在15%～18%（高氮制劑≥20%）。不過，這僅是理論上的計算，因為首先蛋白質（氨基酸）并非能量供應的主要來源，其次我們也無法干擾或指揮蛋白質在體內的代謝情況。

蛋白質根據來源的不同，可以分為：動物來源的蛋白質、植物來源的蛋白質以及水解蛋白。

（1）動物來源的蛋白質如乳清蛋白、酪蛋白，其均為整型蛋白，需吸收消化，適合胃腸道消化功能良好的患者。其中，乳清蛋白的吸收率更高。

（2）植物來源的蛋白質如大豆蛋白，其具有一定降低胰島素抵抗的作用，常用于糖尿病患者的專用配方。

（3）水解蛋白為預處理蛋白（如短肽），適合消化功能障礙的患者。

3.脂肪的含量與來源

脂肪含量指脂肪供能占總能量的比例，通常在35%～40%。存在顯著吸收不良、嚴重胰腺外分泌不足或高脂血癥的患者，宜選用低脂肪型或極低脂肪型制劑（脂肪供能占比＜20%）供能。

脂肪根據來源可以分為長鏈脂肪酸（LCT）、中鏈脂肪酸（MCT）或兩者的混合物。其中，吸收不良或有長鏈脂肪酸代謝異常的患者，宜選用中鏈脂肪酸或兩者的混合物。

4.碳水化合物的含量及來源

碳水化合物提供能量占總能量的比例應控制在45%～60%之間。多以麥芽糊精配方為主，糖尿病患者的配方則以低聚糖或多糖（如抗性淀粉，升糖指數低）為宜。

問題六：腸內營養治療期間有哪些注意事項？

1.喂養途徑

適宜的喂養途徑是保證腸內營養安全有效實施的重要前提。除口服營養補充外，腸內營養的管道喂養途徑包括鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等。喂養途徑的選擇取決于喂養時間長短、患者疾病情況、精神狀態及胃腸道功能。

這些描述是不是太晦澀啦？通俗一些說，就是管道的起點和終點不同，起點經鼻或經皮，終點在胃或空腸。起點或終點的選擇，都要根據患者個體病情決定，主打一個“個體化”。

2.滲透壓

滲透壓主要取決于游離氨基酸和電解質的含量。滲透壓與胃腸道耐受性密切相關，高滲制劑容易引起腹瀉或其他胃腸道反應，因此，首次使用時必須控制滴速，逐日增加。等滲制劑一般耐受性良好。

一般來說，整蛋白型制劑[如腸內營養乳劑（TPF）、腸內營養混懸液（TPF）]都是等滲制劑。短肽型制劑[如腸內營養混懸液（SP）]適用于胃腸功能不足的患者，但滲透壓相對稍高，需要注意胃腸的耐受性。不過，目前市場上也有等滲的短肽型制劑[如腸內營養乳劑（SP）]，這無疑是醫患雙方的福音。

3.膳食纖維

膳食纖維是一種不能被人體消化吸收的碳水化合物，分為水溶性膳食纖維和非水溶性膳食纖維。水溶性膳食纖維來源于果膠、藻膠、魔芋等；非水溶性膳食纖維來源于全谷類糧食、蔬菜和水果等。膳食纖維對于維持腸道健康至關重要。有調查研究顯示，僅有不足5%的居民攝入膳食纖維達到建議值。膳食纖維攝入不足容易引起一些所謂的“現代文明病”，如肥胖、血糖和血脂異常以及一些與腸道有關的健康問題等。

在腸內營養制劑中，大部分非要素制劑（整蛋白為氮源）都含膳食纖維，少部分非要素制劑[如腸內營養粉（TP）不含膳食纖維]；而要素制劑（氨基酸或多肽為氮源）均不含膳食纖維。膳食纖維對長期腸內營養支持治療或易便秘者尤為重要，而辨別產品中是否含有膳食纖維，一般只需看名稱縮寫里有沒有標注“F”（Fiber）即可。

希望通過本文，能夠幫助大家增加對營養支持治療的了解。