右美托咪定復合低濃度羅哌卡因單次股神經(jīng)阻滯對老年患者膝關節(jié)置換術的影響

李嚴棠 覃軍 李捷 傅翔 李波

基金項目：1.深圳市龍崗區(qū)經(jīng)濟與科技發(fā)展專項資金醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃項目（編號：LGWJ2022105）；2.龍崗區(qū)醫(yī)學重點學科建設經(jīng)費資助項目（編號：深龍衛(wèi)健通〔2024〕1號）

作者簡介：李嚴棠（1992.10-），男，廣東雷州人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事圍術期疼痛管理及臨床骨科麻醉研究

摘要：目的? 探討右美托咪定復合低濃度羅哌卡因單次股神經(jīng)阻滯在老年患者膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果及對術后肌力恢復的影響。方法? 選取深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院2020年3月-2021年9月在喉罩插管全麻下行膝關節(jié)置換術（TKA）患者60例，采用數(shù)字表法隨機分為實驗組（DR組）和對照組（R組）各30例。DR組與R組分別以0.15%羅哌卡因+1 μg/kg右美托咪啶、0.15%羅哌卡因超聲引導下股神經(jīng)阻滯，術后兩組均行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。比較兩組患者術后不同時間點（4、8、12、18、24、48 h）疼痛程度（VAS）及股四頭肌肌力。記錄兩組患者術后PCIA首次按壓時間、術后48 h內各時間間隔PCA按壓次數(shù)、相關并發(fā)癥，以及不良反應發(fā)生情況。結果? DR組術后8、12、24 h靜息狀態(tài)VAS評分及運動狀態(tài)VAS評分均低于R組（P＜0.05）；兩組術后股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；DR組患者首次PCA按壓時間為（5.64±1.73）h，長于R組的（3.15±1.52）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；DR組術后4～8 h、8～12 h、12～24 h時間間隔PCA按壓次數(shù)少于R組（P＜0.05）；兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論? 與單純羅哌卡因相比，右美托咪定復合低濃度羅哌卡因能增強阻滯效果，延長術后鎮(zhèn)痛時間，對術后肌力恢復的影響較小，且不會增加不良反應，能為TKA患者提供更好的鎮(zhèn)痛效果。

關鍵詞：右美托咪啶；股神經(jīng)阻滯；全膝關節(jié)置換；術后鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.09.021

文章編號：1006-1959（2024）09-0112-06

Effect of Single Femoral Nerve Block with Dexmedetomidine Combined with Low Concentration Ropivacaine on Knee Arthroplasty in Elderly Patients

LI Yan-tang1，QIN Jun1，LI Jie2，F(xiàn)U Xiang1，LI Bo1

（Department of Anesthesiology1，Department of Orthopaedics2，Shenzhen Longgang Orthopaedics Hospital，

Shenzhen 518116，Guangdong，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of single femoral nerve block with dexmedetomidine combined with low concentration ropivacaine on postoperative analgesia and postoperative muscle strength recovery in elderly patients after knee arthroplasty.Methods? A total of 60 patients undergoing total knee arthroplasty （TKA） under general anesthesia with laryngeal mask intubation from March 2020 to September 2021 in Shenzhen Longgang Orthopaedics Hospital were selected and randomly divided into experimental group （DR group） and control group （R group）， with 30 patients in each group. DR group and R group were treated with 0.15% ropivacaine+1 μg/kg dexmedetomidine and 0.15% ropivacaine for ultrasound-guided femoral nerve block， respectively. Postoperative patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） was performed in both groups. The pain degree （VAS） and quadriceps muscle strength at different time points （4， 8， 12， 18， 24， 48 h） after operation were compared between the two groups. The first pressing time of PCIA after operation， the times of PCA pressing at each time interval within 48 h after operation， related complications and adverse reactions were recorded in the two groups.Results? The VAS score of resting state and motion state at 8，12 and 24 h after operation in DR group was lower than that in R group （P<0.05）.The first PCA pressing time of DR group was （5.64±1.73）h， which was longer than （3.15±1.52）h of R group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The times of PCA pressing at 4-8 h， 8-12 h and 12-24 h after operation in DR group were less than those in R group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）.Conclusion? Compared with ropivacaine alone， dexmedetomidine combined with low concentration ropivacaine can enhance the block effect， prolong the postoperative analgesia time， have less effect on the recovery of postoperative muscle strength， and will not increase the adverse reactions， which can provide better analgesic effect for TKA patients.

Key words：Dexmedetomidine;Femoral nerve block;Total knee arthroplasty;Postoperative analgesia

隨著我國人口老齡化，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎等膝關節(jié)疾病患者不斷增多，而這一類疾病終末期最常見及最有效的治療手段則是全膝關節(jié)置換術（total kneearthroplasty， TKA）[1]。但全膝關節(jié)置換術創(chuàng)傷大，可引起術后感染和急性疼痛[2]，影響患者術后早期康復和延遲出院時間[3]，最后發(fā)展為慢性疼痛。研究證實股神經(jīng)阻滯可有效改善TKA術后急性疼痛，有利于早期關節(jié)功能鍛煉和術后康復[2，4，5]。但單次股神經(jīng)阻滯麻醉時效有限，增加局麻藥劑量和濃度會影響術后肌力恢復，而濃度過低往往導致鎮(zhèn)痛效果欠佳。雖連續(xù)股神經(jīng)阻滯可改善這一問題，但可能因導管移位、阻塞、漏液、輸液泵故障及導管相關性神經(jīng)刺激、感染、局麻藥中毒等因素導致鎮(zhèn)痛失敗[4，6]。因此如何延長神經(jīng)阻滯時效和增強麻醉效果成為近些年臨床的熱點問題。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，研究證實右美托咪定作為局麻藥佐劑可延長神經(jīng)阻滯時間，改善鎮(zhèn)痛效果[7，8]。但目前國內尚缺乏關于右美托咪定復合低濃度羅哌卡因股神經(jīng)阻滯，在TKA中鎮(zhèn)痛效果及對術后肌力影響的大量研究。因此本研究以老年全膝關節(jié)置換患者作為研究對象，評估右美托咪啶復合低濃度羅哌卡因單次股神經(jīng)阻滯在老年TKA中的臨床應用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院2020年3月-2021年9月?lián)衿谛袉蝹认リP節(jié)置換術的老年患者60例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為羅哌卡因組（R組）和右美托咪定復合羅哌卡因組（DR組），各30例。兩組患者性別、年齡、體質指數(shù)（body mass index， BMI）、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：年齡65～89歲，性別不限，BMI＜30 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：存在麻醉禁忌；既往有神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾??；嚴重心動過緩或病態(tài)竇房結綜合征；合并嚴重心肺、肝腎功能障礙或腦血管疾??；對本研究涉及藥物過敏；凝血功能障礙；穿刺點感染；無法配合及理解疼痛評估。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，均與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法? 兩組患者術前禁食8 h，均未使用術前用藥。入室后常規(guī)建立靜脈通路，監(jiān)測心率（heart rate， HR）、心電圖（electrocardiogram， ECG）、血氧飽和度（oxygen saturation， SpO2）、無創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure， NIBP）及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index， BIS）。兩組患者麻醉前均由同一資深醫(yī)師行超聲引導下單次股神經(jīng)阻滯。R組阻滯藥物為0.15%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，規(guī)格：10 ml∶100 mg）20 ml，DR組阻滯藥物為1 μg/kg右美托咪定（國藥集團工業(yè)有限公司，國藥準字H20193217，規(guī)格：2 ml∶200 μg）+0.15%鹽酸羅哌卡因注射液20 ml。阻滯方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用高頻線陣探頭（超聲機型：邁瑞M9CV；5.0～13.0 MHz）平行于腹股溝放置于大腿根部，以股動脈為目標，滑動探頭尋找股動脈顯影，在股動脈外側旁確定股神經(jīng)位置（圖1）。選擇合適穿刺點，采用平面內技術穿刺，通過超聲機顯影待針尖到達股神經(jīng)目標位置后，回抽無異常，在股神經(jīng)周圍緩慢注入阻滯藥物（圖2），顯示股神經(jīng)被藥物完全包裹（圖3），觀察無不良反應后，確定股神經(jīng)阻滯效果。兩組患者均采用血漿濃度靶控輸注（Target-controlledinfusion， TCI）丙泊酚（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H20193318，規(guī)格：20 ml∶200 mg）1～3 μg/ml，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20180319，規(guī)格：1 mg）1～3 ng/ml喉罩插管全麻。待患者麻醉達到插管深度，置入喉罩（型號：男性4#，女性3#）成功后連接麻醉機。麻醉維持BIS值為40～60閉環(huán)輸注。術畢，兩組患者均使用一次性患者自控靜脈電子鎮(zhèn)痛泵（patient controlled intravenous analgesia， PCIA），配藥方案均為舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20170126，規(guī)格：1 ml∶50 μg ）2 μg/kg+托烷司瓊（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H20180601，規(guī)格：5 ml∶5 mg）10 mg +生理鹽水稀釋至100 ml，設置背景劑量為2 ml/h，自控給液量2 ml/15 min。

1.3觀察指標? 主要觀察指標：①記錄患者術后4、8、12、24、48 h靜息及運動狀態(tài)時疼痛視覺模擬評分（visual analogue score， VAS）（總分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛），術前宣教患者VAS評分評價靜息和活動疼痛程度；②記錄術后4、8、12、24、48 h術側股四頭肌肌力分級（0級：肌肉無收縮；1級：有輕微收縮但不能移動關節(jié)；2級：關節(jié)可水平方向運動，但不能夠對抗地心引力；3級：能對抗下肢重力但不能對抗阻力；4級：能對抗下肢重力且能夠對抗一定阻力；5級能對抗強大的阻力進行運動）；③PCIA首次按壓時間；④術后48 h內各時間間隔PCA按壓次數(shù)。次要觀察指標：患者術后48 h內相關并發(fā)癥及不良反應（惡心嘔吐、呼吸抑制、血壓心率降低等）發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法? 采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用？字2檢驗；等級資料采用[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后48 h內各時間點靜息與運動狀態(tài)VAS評分比較? DR組術后4、48 h靜態(tài)VAS評分低于R組，術后4 h運動狀態(tài)VAS評分低于R組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；DR組術后8、12、24 h靜息狀態(tài)VAS評分低于R組，術后8、12、24、48 h運動狀態(tài)VAS評分低于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2、表3。

2.2兩組患者術后48 h內PCA按壓次數(shù)比較? DR組與患者術后首次PCA按壓鎮(zhèn)痛泵的時間為（5.64±1.73）h，長于R組的（3.15±1.52）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），DR組明顯延遲。術后48 h內，DR組術后4～8 h、8～12 h、12～24 h時間間隔PCA按壓次數(shù)少于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.3兩組患者術后股四頭肌肌力評估比較? 兩組患者術后股四頭肌肌力評估比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

2.4兩組患者術后48 h內相關不良反應發(fā)生情況比較? 兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（？字2=0.271，P＞0.05），見表6。兩組患者均未發(fā)生局部血腫、神經(jīng)損傷、穿刺點感染、局麻藥中毒等并發(fā)癥，未發(fā)生呼吸抑制、低血壓等不良反應。

3討論

老年骨性關節(jié)炎終末期最佳的治療手段是TKA，但TKA創(chuàng)傷大，術后往往需要大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥抑制疼痛，進而增加許多全身性不良反應。多項研究表明[7，9]，股神經(jīng)阻滯可有效完善TKA術后患者的鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物使用及相關副作用。然而，局麻藥的時效限制了股神經(jīng)阻滯用于術后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間。羅哌卡因常用于神經(jīng)阻滯麻醉，其時效約為6～8 h。而術后急性疼痛高峰期多于術后24～48 h[10，11]，單次羅哌卡因神經(jīng)阻滯并不能滿足術后鎮(zhèn)痛的需求。

右美托咪定已被大量研究證實可作為局麻藥的佐劑，改善周圍神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間[12，13]。右美托咪定復合羅哌卡因用于臂叢、硬膜外等周圍神經(jīng)能加快起效時間，延長作用時間[14，15]。本研究兩組患者行股神經(jīng)均可有效緩解TKA患者術后疼痛，兩組術后4 h靜息和運動狀態(tài)鎮(zhèn)痛效果相似（P＞0.05）；DR組術后8、12、24 h鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于R組（P＜0.05），表明右美托咪定能增強鎮(zhèn)痛效果，延長低濃度羅派卡因的鎮(zhèn)痛時效。Dai W等[16]的研究中同樣表明，與單純羅哌卡因相比，羅哌卡因中加入右美托咪定具有更好的鎮(zhèn)痛效果，起效時間短，持續(xù)時間長。雖然兩組患者術后4 h鎮(zhèn)痛效果相似，但R組患者首次使用PCA輔助疼痛的時間更早（P＜0.05），術后4～8、8～12、12～24 h時間間隔DR組PCA按壓次數(shù)少于R組（P＜0.05），同樣表明單純羅哌卡因單次阻滯鎮(zhèn)痛時間短，復合右美托咪定可明顯延長局麻藥的鎮(zhèn)痛時間，增強鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用。一項針對腹部手術后腹橫肌平面阻滯（TAP）的研究認為[17]，在局麻藥中加入右美托咪定減少了24 h阿片類藥物的使用，并延長鎮(zhèn)痛的總時間，而不增加不良事件。本研究結果中兩組患者術后股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明右美托咪定作為局麻藥佐劑對運動阻滯影響較小。Song ZG等[5]比較地塞米松和右美托咪定作為局麻藥佐劑對神經(jīng)阻滯的影響的RCT研究結果表明，右美托咪定和地塞米松作為佐劑具有相似的鎮(zhèn)痛效果，但右美托咪定對感覺阻滯起效更快，持續(xù)時間長，而地塞米松對運動阻滯時間較長。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，可作為輔助劑應用于臨床麻醉與鎮(zhèn)痛[18-20]。對于右美托咪定作為佐劑用于神經(jīng)阻滯的機制尚未明確，目前認為通過阻滯激活的超極化陽離子電流，阻斷電流導致神經(jīng)的長期超極化，但其作用似乎對無髓鞘的C纖維更為明顯[21]。這一說法也解釋了右美托咪定對運動阻滯影響小。因此右美托咪定輔助低濃度局麻藥可避免對TKA患者術后運動功能的阻滯，同時避免大劑量高濃度局麻藥導致的不良反應。在本研究中未發(fā)生低血壓、呼吸抑制等不良反應，DR組有2例患者出現(xiàn)心動過緩，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后隨訪未出現(xiàn)神經(jīng)損傷。雖有報道右美托咪定作為局麻藥佐劑可能增加心動過緩、低血壓和嗜睡的風險[13]，但與阿片類藥物相比，右美托咪定可減少瘙癢、惡心嘔吐等不良反應[22]。而目前右美托咪定作為局麻藥佐劑對神經(jīng)毒性的影響尚不完全清楚，在一項動物實驗[23]中顯示，較高劑量（3 μg/ml）右美托咪定可增加神經(jīng)毒性，而低劑量（1和2 μg/ml）則未出現(xiàn)神經(jīng)毒性損傷。Yu ZY等[24]在對比兩種劑量的右美托咪定作為羅哌卡因佐劑的療效及其對神經(jīng)毒性的保護作用的動物實驗結果表明，相比單純羅哌卡因，加入右美托咪定可減少半胱氨酸酶依賴性的坐骨神經(jīng)細胞凋亡，顯著減輕了羅哌卡因引起的神經(jīng)毒性；相比低劑量（6 μg/kg），高劑量（20 μg/kg）作用更有效。亦有學者[25]認為右美托咪定具有神經(jīng)保護作用，作用機制可能與抑制活化的核因子NF-κB有關。因此在臨床應用中右美托咪定作為局麻藥佐劑時，應考慮藥物的劑量和安全性，選擇合適的劑量使在增強鎮(zhèn)痛效果，延長阻滯時間的同時，較少出現(xiàn)不良反應。

本研究也存在一定局限性：①樣本量偏小，可能存在偏倚；②研究中PCA鎮(zhèn)痛可能影響術后VAS評分；③對患者神經(jīng)毒性損害缺乏遠期評估。

綜上所述，與單純羅派卡因比較，右美托咪定復合低濃度羅派卡因單次股神經(jīng)阻滯，能改善TKA患者術后鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，可減少阿片類藥物使用，同時不影響股四頭肌肌力，有利于早期康復，值得在臨床上應用。

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收稿日期：2023-05-11；修回日期：2023-06-21

編輯/肖婷婷