基于改進成本收入比法的DRG成本核算模式探索與實踐

□ 張運奎 ZHANG Yun-kui 劉國華 LIU Guo-hua 莊娟 ZHUANG Juan 崔宗晴 CUI Zong-qing 李云霞 LI Yun-xia

2021年，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布了《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》(國衛財務發〔2021〕4 號)，介紹了3 種DRG 成本核算方法，分別為自上而下法、自下而上法和成本收入比法。

自上而下法以服務單元成本為基礎，將患者在診療過程發生的成本，按照一定的方法直接分攤至患者，進行病種成本核算，該方法分攤過程簡單，屬于“為核算而核算”，對內部管理參考價值較小。自下而上法要求對醫院所有醫療服務項目成本進行核算，將病種涉及的服務項目成本、可收費材料與藥品疊加，核算結果較為合理，但是工作量較大，對沒有開展醫療服務項目成本核算的醫院，該方法不適用。成本收入比法，該方法以服務單元的收入和成本為基礎計算DRG 成本，確定醫院的服務單元，利用醫院病案系統、HIS 收費系統、成本核算系統提取相關數據，確定核算期內服務單元的收入和成本，計算出各服務單元的成本收入比，利用該比值將患者收入轉換為成本，然后根據患者DRG 分組情況計算出各組平均成本[1]，該方法可操作性及實用性較強，但不適用所有的服務單元成本分攤。因此，本研究在成本收入比法的基礎上，對其進行優化，創新性地引入了作業成本費率作為分攤參數，構建DRG 成本核算模型，并應用于樣本醫院DRG 成本效益分析中，為優化成本核算方法提供參考。

基于改進成本收入比法的DRG成本核算模型構建

1.傳統成本收入比法的缺點。國家衛健委財務司《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》給出的成本收入比法是以服務單元的收入和成本為基礎計算DRG 組成本，通過計算醫院為患者提供的各服務單元的成本收入比值，利用該比值將患者層面的收入轉換為成本。目前利用DRG 成本收入比法開展DRG 成本核算的醫院，一般采用以病案首頁的費用分類劃分服務單元，進行成本收入歸集，并進行成本收入比測算，但這種方法服務單元與收費對應不合理，而且各服務單元開展的服務項目成本差異較大，導致收入成本不匹配，收入比法失靈。

2.改進的成本收入比法。濟南市兒童醫院DRG 成本核算工作自2022年10月正式啟動，多次組織財務科、醫保辦、信息科等科室對DRG 成本的核算方法進行論證，考慮到醫院成本核算的現狀及不同核算方法的特點，最終確定采用成本收入比法(CCR)來核算DRG 成本。樣本醫院采用的成本收入比法，是將服務單元細化為作業中心，計算服務單元下各個作業中心的成本費率，核算更為精細，同時根據每個作業中心的各項資源消耗來計算成本費率，不僅能反映成本數值，還能反映成本的結構，見圖1。

圖1 兩種不同的成本收入比法

3.改進成本收入比法的DRG 成本核算流程。樣本醫院改進成本收入比法DRG 成本核算是在科室二次分攤成本基礎上，將醫院為病人提供醫療服務的業務流程，將醫院業務活動劃分為基本醫療活動和支持活動，建立以病人為中心的病組價值鏈模型，細化作業中心。在各個作業中心，醫療服務作業相似，收費項目類型相同，符合收支配比關系，在此基礎上計算各個作業中心成本費率進而計算出每個病例的成本，根據DRG 分組情況，進一步計算出各組平均成本，見圖2。

圖2 基于成本收入比法的DRG成本核算流程

整體流程包括五大關鍵環節：建立病組價值鏈模型、歸集各作業中心成本、計算作業中心成本費率、計算病人成本、計算DRG 病種成本。

DRG成本核算的應用實踐

1.各科室直接成本核算。醫院發生的、納人成本核算范圍的全部成本，應當按照成本核算單元進行歸集。直接成本通過直接計入或者計算計入的方式將醫院的成本核算要素進行歸集，從而計算醫療業務的實際消耗情況。樣本醫院成本核算主要包括以下15 種要素：人員的工資和津貼、績效、社保費、其他人員工資、辦公費(郵電、差旅、招待費等)、業務費(水、電、暖費等)、藥品費、一般衛生材料費、專屬衛生材料、低值易耗品、折舊費、無形資產攤銷、醫療賠償支出、修繕費、其他費用等。根據核算要求，各科室相關明細成本包含：人員經費、衛生材料費、藥品費、固定資產折舊、無形資產攤銷、提取醫療風險基金、其他費用7 類。

2.科室成本分攤。成本分攤是將醫院間接成本分配的過程，可以采用直接分攤法、階梯分攤法、交互分攤法、數學分攤法等分攤方法，目前通常采用階梯分攤法，即按照分項逐級分步結轉的方法進行分攤，最終將醫院成本轉移到臨床服務類科室，見圖3[2]。

圖3 樣本醫院成本分攤流程

(1)成本一級分攤：行政后勤類科室的直接成本根據分攤系數不同，按照相應的比例向醫輔類、醫技類和臨床服務類科室分攤，采用的分攤系數為科室人員比例[3]。

(2)成本二級分攤：醫輔類科室一級成本(包括醫輔類科室直接成本、分攤行政后勤科室間接成本)，按照“誰受益誰承擔”的分攤原則，向醫技類科室、臨床服務類科室進行分攤。根據不同的臨床科室，分攤系數為人員比例、內部服務量、科室面積等。

本研究采用成本收入比法進行DRG 成本核算，是基于科室二次分攤基礎上，因此，根據所劃分的成本核算單元只需進行二級成本分攤。

3.確定作業中心并歸集收入、成本。一個作業中心中資源消耗是類似的，即每收一元錢資源消耗是一致的，收入越高、資源消耗越高、成本越高。我院根據業務開展的實際情況劃分為臨床活動類、醫技活動類、輔助活動類、科間協作類、科室管理類等五種作業類型，見表1。其中臨床科室根據收費項目劃分作業；醫技科室根據核算單元來劃分作業。

表1 樣本醫院作業中心設置

以呼吸科某病人為例，該患兒10 歲，住院天數9天，主診斷為“支氣管哮喘急性發作(中度)”，總費用11733.41 元，歸入“E31 呼吸系統感染/炎癥，伴嚴重并發癥或合并癥”DRG 組，其收費項目明細歸集對應的作業，見表2。

表2 呼吸科某病人收費項目及明細

4.計算作業成本費率。成本費用率是指每單位業務收入消耗的實際成本，它可以反映醫院的成本控制情況和經營管理水平。作業消耗資源，資源與作業建立關系時應遵循“收支配比原則”，即：作業成本費率=作業歸集成本/作業歸集收入，其中醫技科室按照執行收入來歸集作業中心收入，沒有執行收入的醫技科室(臨床藥學、藥庫等科室)按照醫輔類作業歸集。

2023年1月—3月輔助活動類作業成本費率、醫技活動類作業成本費率見表3、表4。

表3 輔助活動類作業成本費率

表4 醫技活動類作業成本費率

臨床科室的作業成本費率計算相對較為復雜，臨床科室的作業歸集原則為：(1)按照收費項目劃分作業進行歸集，收費項目對應的作業中心則計入該作業總收入；(2)手術作業臨床、醫技雙向計入，醫技按照執行科室計入，臨床按照開單的手術作業收入該科室的手術作業總收入；(3)科室管理作業為科室無法計入資源中心的作業總集，其執行收入為該臨床科室的執行總收入。

臨床科室作業成本費率具體計算過程為：(1)劃分資源中心，資源中心按照醫生、護理、床位分別計算對應的成本，科室總成本中無法計入資源中心的成本則計入綜合醫療服務作業，這部分成本包括不收費耗材成本、除病床折舊之外的折舊成本、無形資產攤銷成本、其他成本。(2)設置護理、醫生、床位資源中心的權重，通過權重計算加權收入，權重的意義在于體現價格中對應資源價值的比例，通過作業執行收入和對應作業中資源的權重相乘，可以得出每項資源的作業加權收入；(3)該資源所對應的作業加權收入之和即為該資源總加權收入，用資源成本/資源加權總收入，即為該資源的成本費率；(4)資源成本費率*該資源在作業中的權重即為作業成本費率。臨床活動類(呼吸科)作業成本費率見表5。

表5 呼吸科臨床類作業成本費率

5.計算病例成本。利用以上步驟求得的服務核算單元成本收入比值CCR，可將病案首頁中各收費項目轉化為成本，將該病例患者的所有成本相加，即得到病例成本[4]。計算公式為：

即根據對病人收費明細的的作業歸集劃分，將作業歸集收入與作業成本費率相乘即可得到病人成本，其中藥品成本可通過加成率反算（僅中草藥有加成率）。呼吸科該病例成本核算結果見表6。

表6 呼吸科某病例成本核算結果

6.計算DRG 組成本。將每名患者歸入到相應的DRG分組中去，篩選所需核算成本的DRG 組，然后將組內每名患者的成本累加形成該DRG 組總成本，通過計算平均數的方法得出該DRG 組的單位成本。

核算結果分析

1.全院DRG 收入成本關系分析。借助SPSS22.0 軟件對全院一季度DRG 組收入成本比例關系驗證，以證明DRG 成本核算方法及核算結果的準確性。DRG 組收入和成本之間的相關系數通過Spearman 秩相關得到，其相關系數為r=0.95，p＜0.001，兩者之間高度相關，說明收入與成本之間呈正比例關系，符合成本收入比法核算DRG 成本的一般規律。見圖4

圖4 DRG組收入和成本相關系數

2.“ES31”DRG 組成本核算結果分析。“ES31”DRG組成本為11713.79 元，經醫院財務科、物價科、醫保辦、臨床科室主任結合該病組實際論證后，核算結果符合濟南市兒童醫院收治該病組資源消耗實際情況，較為準確。

病種ES31 在樣本醫院有8 個科室提供服務，見表7，其中呼吸科病例數133 例，占全院服務量的58.08%，盈利6.19 萬元，呼吸介入科病例數51 例，占全院服務量占22.27%，虧損12.73萬元；該病種在兒童重癥醫學科虧損4.6萬元，在新生兒外科虧損1.24 萬元，在神經內分泌科虧損1.27 萬元，在新生兒科盈利2.69 萬元，在感染性疾病科盈利3.46 萬元，在心血管內科盈利2.16 萬元。見表7。

表7 各科室病種ES31盈虧統計表

ES31（呼吸系統感染/炎癥，伴嚴重并發癥或合并癥）各科室盈虧原因分析：

(1)藥占比、耗占比對病種虧損的影響。在DRG 支付模式下，藥品、耗材取消加成后，藥品和耗材費用成為了醫療業務中的真正成本，即使收費也占用有限的醫保預付定額，如果藥占比、耗占比較高，病種虧損的可能性就比較大，這一定程度上說明，實行藥品和耗材器械零加成后，醫療服務項目價格調整普遍未到位，同時藥品和耗材成本不僅包含自身進價成本，還包括人力等管理成本，藥占比、耗占比高還會引起其他相關成本的增加。

新生兒外科共收治1 名ES31 患者，虧損12396.64 元，收治的患兒主診斷為氣管食管瘺，住院天數12 天，耗占比為0.23，是ES31DRG 組中住院天數最長、耗占比最高的病例，故虧損較高。神經內分泌科共收治1 名患者，虧損12718.04 萬元，收治的患兒主診斷為肺炎，主手術為經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術，藥占比為0.39，是ES31DRG組中藥占比最高的病例，故虧損較高。

(2)患者病情輕重、住院費用對病種盈虧的影響。成本收入比法核算模式下，DRG 成本與患者住院費用基本成正比例關系，患者住院費用高低將與DRG 病種盈虧有直接關系。

兒童重癥醫學科共收治4 名患者，例均虧損1499.59元，收治的患者主診斷為肺炎、重癥肺炎。因兒童重癥醫學科收治的患兒比較重，收入、成本都比較高，例均住院費用20182.73 元，DRG 成本20341.03 元，而ES31 的DRG 支付標準較低(權重0.64)僅為8841.44 元，故虧損較高。因此，鑒于兒童重癥醫學科的特殊性，從DRG 成本盈虧角度，兒童重癥醫學科應主要收治難度高、風險大(DRG 權重高)的病人，才能有盈余。對于兒童重癥醫學科而言，應加強病案首頁質量管理，重點關注主診斷是否存在高碼低編的問題。

(3)平均住院日對病種盈虧的影響。對于一般科室而言，平均住院日低，意味著患者費用低，DRG 病種盈余的可能性較大。

心血管內科共收治8 名患者，例均盈余2701.14 元，收治的患兒主診斷為肺炎，例均收費6352.81 萬元，癥狀相對較輕，平均住院天數僅為6 天，是ES31DRG 組住院天數最短的病例。感染性疾病科與心血管內科類似，共收治13 名患者，例均盈余2662.98 元，收治的患兒主診斷為肺炎，例均收費6374.59元，癥狀相對較輕，平均住院天數僅為6.5天。

新生兒科共收治18 名患者，例均盈余1494.93 元，收治的患兒主診斷為肺炎、支氣管炎，18 名患者中有12 例為盈余狀態，主要原因為收治的患者病情較輕，住院時間短，收費較少，例均收費僅為4609.43 元。

(4)綜合醫療服務作業對病種盈虧的影響。綜合醫療服務作業成本指科室除醫護人力成本、床位折舊、房屋折舊等直接投入醫療服務項目之外的資源，主要包括不收費耗材成本、固定資產折舊成本(不含床位、房屋)、無形資產攤銷和其他成本。綜合醫療服務作業費率是指科室綜合醫療服務作業成本和科室執行收入的比值，科室綜合醫療服務作業費率越高，病種虧損的可能性越大。

從表8 中可以看出，呼吸介入科科室綜合醫療服務作業費率最高為1.6，進一步分析該科室成本發現，一季度呼吸介入科固定資產折舊費83.71 萬元，勞務派遣人員費用17.39 萬元，這兩項費用占呼吸介入科綜合醫療服務作業成本的69.91%，導致呼吸介入科科室作業費率較高。呼吸介入科因開展呼吸內鏡介入操作，專業設備較多，應充分發揮專業優勢，重點收治需要介入診療的患者，以提高科室的執行收入，降低科室綜合醫療服務作業費率，從而降低DRG病種成本。

表8 各科室綜合醫療服務費率統計表

結論

成本核算是一項流程復雜、技術要求高的工作，醫院開展DRG 成本核算應當從基礎做起，逐步實現醫院的全成本核算，發揮成本分析和成本管理在醫院高質量發展中的應用[5]。本文將成本收入比法應用到DRG 成本核算中，以濟南市兒童醫院的“ES31”組為病組成本核算研究對象開展實證研究，與其他成本核算方法相比，在醫院成本核算工作開展不充分的條件下，使用成本收入比法可以得到相對較準確的DRG 組成本數據，符合DRG 分組要求，操作簡單且更加符合實際，同時運用基于作業中心的成本收入比法核算DRG 成本，醫院可以根據不同作業中心的成本構成情況，針對性的采取降低成本的措施，符合當前政策引導下的公立醫院成本管理精細化的要求。同時，通過對DRG 成本核算數據進行深入挖掘分析，對優化醫院學科建設、改進醫療服務流程、降低不合理費用、實現耗材精細化管理等具有重要意義。