頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段未破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的并發(fā)癥分析

程魁紅，趙 剛，江 澈，張建波，徐承澍，張錫武，陳 狀，武肖娜，羅高權(quán)

（1.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515；2.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510010）

隨著神經(jīng)介入醫(yī)療材料與技術(shù)的飛速進(jìn)步，血管內(nèi)治療頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段未破裂動(dòng)脈瘤已成為主流治療方式。在這一領(lǐng)域，單純彈簧圈栓塞、傳統(tǒng)支架輔助栓塞及血流導(dǎo)向裝置置入等治療方法均廣泛應(yīng)用。然而頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段未破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的存在對(duì)病人致殘率具有顯著影響，特別是與眼部相關(guān)的并發(fā)癥。為有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人的生活質(zhì)量，本研究回顧2017 年1 月-2023 年1 月南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用血管內(nèi)治療82 例頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段未破裂動(dòng)脈瘤病人的臨床資料，分析其并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例選擇： 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查并診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段未破裂動(dòng)脈瘤。②有介入手術(shù)指征并具備手術(shù)條件。③應(yīng)用單純彈簧圈栓塞、傳統(tǒng)支架輔助栓塞或血流導(dǎo)向裝置置入等治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①假性眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤。②手術(shù)后無法長期規(guī)律口服抗血小板藥物。③合并其他腦血管疾病或其他重大疾病，將影響預(yù)后的病人。

1.1.2 病例資料（表1）： 納入病例82 例，年齡32～77 歲，平均（55.4±10.1）歲。根據(jù)血管內(nèi)介入治療方式不同，分為單純彈簧圈組（n=12）、傳統(tǒng)支架組（n=49）及血流導(dǎo)向裝置組（n=21）（課題通過南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，編號(hào)：NZLLKZ2023052）。

表1 3組血管內(nèi)不同治療方式的病人基本資料

1.2 治療方法

1.2.1 血管內(nèi)治療： 全麻后常規(guī)股動(dòng)脈穿刺，根據(jù)病人體質(zhì)量給予肝素，初始劑量60～80U/kg，以后每小時(shí)推注1000U，術(shù)中通過三維造影重建明確手術(shù)工作角度。對(duì)于窄頸或相對(duì)窄頸動(dòng)脈瘤，予以單純彈簧圈栓塞治療。針對(duì)寬頸或相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，以及術(shù)中彈簧圈無法穩(wěn)定成籃的情況，采取支架輔助彈簧圈栓塞治療，其中寬頸復(fù)雜及多發(fā)復(fù)雜動(dòng)脈瘤優(yōu)先考慮血流導(dǎo)向裝置治療。單純彈簧圈及傳統(tǒng)支架治療組采用Raymond分級(jí)[1]對(duì)動(dòng)脈瘤栓塞的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。血流導(dǎo)向裝置治療組則采用Raymond分級(jí)和O’Kelly-Marotta（OKM）分級(jí)[2]對(duì)動(dòng)脈瘤栓塞情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2 抗血小板治療： 支架輔助治療均需要口服抗血小板藥物治療，術(shù)前給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療3d（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d）。傳統(tǒng)支架輔助栓塞治療術(shù)后常規(guī)繼續(xù)服用雙聯(lián)抗血小板藥物3 個(gè)月后改長期口服單一抗血小板藥物；血流導(dǎo)向裝置治療術(shù)后常規(guī)繼續(xù)服用雙聯(lián)抗血小板藥物6個(gè)月后改長期口服單一抗血小板藥物[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥 本組病例出現(xiàn)并發(fā)癥4 例，其中缺血性2 例，出血性2 例；發(fā)生率為4.9%（4/82），均未出現(xiàn)眼部新發(fā)或加重相關(guān)并發(fā)癥。①單純彈簧圈組：12 例中出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥1 例，病人為32 歲男性，頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段有血管痙攣，予以5mg 尼莫地平注射液緩慢注射后，痙攣明顯緩解，術(shù)后第4天出現(xiàn)右眼上瞼下垂、右眼外展受限伴眼痛，考慮為術(shù)后炎癥反應(yīng)，經(jīng)甲潑尼龍500mg 沖擊等治療后癥狀逐漸緩解，出院后無不良后果。②傳統(tǒng)支架組：49 例中出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥1 例和出血性并發(fā)癥2例。缺血性事件為49 歲女性，術(shù)中發(fā)生血管痙攣導(dǎo)致通路狹窄，通過導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢推入2mg 尼莫地平，隨后又向?qū)Ч軆?nèi)推入適量罌粟堿后血管痙攣得到明顯緩解，出院后無不良后果。1例出血性事件為54 歲女性，術(shù)中目標(biāo)動(dòng)脈瘤破裂出血，考慮與反復(fù)操作有關(guān)，及時(shí)將瘤腔致密栓塞，并同時(shí)使用適量魚精蛋白，術(shù)后抗血管痙攣治療，出院后無不良后果。另1 例出血性事件為59 歲女性，術(shù)中局部穿支動(dòng)脈受損，觀察15min后出血未再繼續(xù)，出院后無不良后果。③血流導(dǎo)向裝置組：單純血流導(dǎo)向裝置置入治療15 例，血流導(dǎo)向裝置聯(lián)合彈簧圈治療6 例，均未出現(xiàn)缺血性和出血性并發(fā)癥。

2.2 隨訪 術(shù)后隨訪3～24 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（12.7±5.6）個(gè)月，改良Rankin 量表評(píng)分顯示82 例病人的評(píng)分結(jié)果均為0～2 分，未出現(xiàn)評(píng)分為3～6 分的情況。單純彈簧圈組10 例病人獲DSA 隨訪，隨訪平均時(shí)間為（12.3±7.1）個(gè)月，未出現(xiàn)永久性眼部相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)支架組42 例病人獲DSA 隨訪，平均隨訪時(shí)間為（13.2±5.4）個(gè)月，未出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄和永久性眼部相關(guān)并發(fā)癥。血流導(dǎo)向裝置組15 例獲DSA 隨訪，平均隨訪時(shí)間為（11.6±5.3）個(gè)月，未出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄和永久性眼部相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 影響并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析（表2） 經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：病人性別、年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈瘤大小及動(dòng)脈瘤形態(tài)因素在頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段未破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療并發(fā)癥的發(fā)生率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段未破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療圍手術(shù)期并發(fā)癥

3 討 論

頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤因特殊的解剖位置及其所引起的神經(jīng)功能障礙，開顱手術(shù)難度極大，病死率高，效果不佳，大部分病人往往選擇血管內(nèi)治療[4-5]。近年來，尤其是血流導(dǎo)向裝置應(yīng)用于臨床，其核心理念在于通過血管重建來優(yōu)化瘤頸處的血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境，減少血液進(jìn)入動(dòng)脈瘤體內(nèi)，促進(jìn)支架內(nèi)皮化及動(dòng)脈瘤愈合[6]。然而，血管內(nèi)治療頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥不容忽視。研究顯示：支架輔助彈簧圈治療的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%～15.4%[7-10]，視力損害尤為引起大家關(guān)注，一旦出現(xiàn)則會(huì)帶來較高的致殘率。本研究總體并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%，其中單純彈簧圈組并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，傳統(tǒng)支架組并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%，而在血流導(dǎo)向裝置組中并未觀察到任何圍手術(shù)期并發(fā)癥。

缺血性并發(fā)癥是血管內(nèi)治療頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤最常見并發(fā)癥之一，與血小板藥物抵抗、血管痙攣、支架貼壁不良、支架內(nèi)狹窄及支架覆蓋分支或穿支等有關(guān)。既往研究顯示：在血管內(nèi)治療圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗血小板藥效并避免藥物抵抗可降低缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率[11]，這提示部分缺血性事件與血小板藥物抵抗有關(guān)。血管痙攣導(dǎo)致缺血性事件往往考慮可能與導(dǎo)絲或?qū)Ч艽碳ぱ軆?nèi)膜、血管內(nèi)操作時(shí)間長及造影次數(shù)多等有關(guān)。本研究中出現(xiàn)短暫性血管痙攣考慮與反復(fù)操作刺激血管有關(guān)。而支架貼壁不良易導(dǎo)致血液滯留形成支架內(nèi)血栓，其遲發(fā)性缺血事件發(fā)生率為4.9%～10%[12-13]；閉環(huán)支架由于相對(duì)較硬，在血管彎曲度較大時(shí)，更容易發(fā)生貼壁不良[14]。本研究術(shù)前均經(jīng)過詳細(xì)準(zhǔn)備，未出現(xiàn)與此相關(guān)并發(fā)癥。支架內(nèi)狹窄是影響動(dòng)脈瘤栓塞長期療效的原因之一，研究顯示：傳統(tǒng)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后隨訪出現(xiàn)遲發(fā)性支架內(nèi)再狹窄概率為1.3%～7.8%[15-18]，血流導(dǎo)向裝置因具備低網(wǎng)孔率和高金屬覆蓋率的特點(diǎn)，能為血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖提供支持作用，但內(nèi)皮化過高則易導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄，其發(fā)生率為10.3%[19]。因其材料及結(jié)構(gòu)的特殊性也易增加穿支動(dòng)脈閉塞的可能，血流導(dǎo)向裝置導(dǎo)致側(cè)支閉塞的總發(fā)生率為2.3%～21%，其中眼動(dòng)脈閉塞率為9.8%，約3%病人術(shù)后出現(xiàn)視力受損，但大部分視力受損是暫時(shí)且可恢復(fù)的[13，20]。由此可見，血流導(dǎo)向裝置會(huì)導(dǎo)致其覆蓋的分支發(fā)生閉塞，但其中僅少部分出現(xiàn)相應(yīng)分支閉塞的短暫缺血表現(xiàn)，其視力相關(guān)并發(fā)癥仍需長期隨訪驗(yàn)證。

出血性并發(fā)癥往往與術(shù)中操作不當(dāng)、彈簧圈過度填塞及遲發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂出血等有關(guān)[21-22]。若動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則，將顯著提高血管內(nèi)治療的復(fù)雜性，這主要體現(xiàn)在微導(dǎo)管超選過程中，特別是微導(dǎo)管頭端位置的精確控制。此外，由于栓塞彈簧圈的不穩(wěn)定性，可能需要進(jìn)行反復(fù)調(diào)整，這無疑增加出血性事件的風(fēng)險(xiǎn)。眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤因所在區(qū)域存在骨質(zhì)和硬膜等結(jié)構(gòu)，其自發(fā)破裂風(fēng)險(xiǎn)較低[23]。遲發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂出血往往與支架置入術(shù)后瘤體內(nèi)血栓形成過快且各部分的形成不均勻，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤易形成較薄弱的區(qū)域，從而可能造成該區(qū)域破裂[22]。本研究支架輔助治療中，出現(xiàn)1 例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血，考慮與動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則導(dǎo)致彈簧圈反復(fù)調(diào)整有關(guān)，故為有效規(guī)避動(dòng)脈瘤破裂出血的高風(fēng)險(xiǎn)，在瘤腔內(nèi)造影劑未明顯滯留的情況下應(yīng)盡可能避免反復(fù)操作。

頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段未破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的并發(fā)癥受藥物反應(yīng)、術(shù)中操作情況、血流動(dòng)力學(xué)及材料性質(zhì)等多方面因素影響，目前關(guān)于其并發(fā)癥的研究大多局限于回顧性分析，還需臨床研究和基礎(chǔ)研究相結(jié)合進(jìn)行更多的前瞻性對(duì)照研究。