保護動機理論指導下氣道管理對老年患者機械通氣不良事件發生率及呼吸功能的影響

【摘要】 目的 探究保護動機理論指導下氣道管理對老年患者機械通氣不良事件發生率及呼吸功能的影響。方法 從2018年

6月—2019年6月在荊州市第三人民醫院接受飲食指導、營養支持等干預方式的機械通氣老年患者中隨機選取37例，納入對照組；從2019年7月—2020年12月在荊州市第三人民醫院接受保護動機理論指導下氣道管理的干預模式的機械通氣老年患者中隨機選取37例，納入觀察組。記錄7 d內2組患者不良事件（脫管、堵塞、狹窄、相關性肺炎）發生情況，比較干預前和干預7 d后2組患者呼吸功能[潮氣量（tidal volume，VT）、呼吸頻率（rspirator rate，RR）、吸氣阻力（inhalation resistance，IR）]、生存質量[生存質量量表（the MOS item short from health survey，SF-36）]。結果 干預7 d內，觀察組不良事件總發生率低于對照組（P＜0.05）。干預7 d后，2組患者VT水平、SF-36量表評分較干預前均有上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；干預7 d后，2組患者RR、IR水平較干預前均有下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。結論 保護動機理論指導下氣道管理的干預模式，能夠改善使用機械通氣老年患者的肺及氣血功能，降低不良事件發生率，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 保護動力理論；氣道管理；機械通氣

文章編號：1672-1721（2024）09-0082-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.5

機械通氣是通過機械幫助危重病人恢復呼吸功能的重要措施，在改善患者缺氧狀況、減少二氧化碳潴留等方面有可觀的治療效果[1]。機械通氣不僅可能因插管時對呼吸道過濾功能的損傷造成肺部感染、相關性肺炎等不良事件，也可能造成患者上呼吸道等組織生理功能障礙，嚴重影響患者排痰、呼吸等功能。近年來有研究發現，氣道狀況是影響機械通氣效果及不良事件發生的重要因素。臨床諸多醫護人員開始嘗試尋找一種干預方式可加強氣道管理，幫助患者提高機械通氣效果、降低不良事件發生風險。近年來保護動機理論因其獨有的從7個維度對患者進行評估并予以有效預防、解決的干預思路，在多個領域均取得良好的干預效果。此該理論應用于氣道管理是否有效尚不可知。基于此，本次研究探尋保護動機理論指導下氣道管理應用于老年患者機械通氣的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018年6月—2019年6月在荊州市第三人民醫院接受飲食指導、營養支持等干預方式的機械通氣老年患者中隨機選取37例，納入對照組；從2019年7月—2020年12月在荊州市第三人民醫院接受保護動機理論指導下氣道管理的干預模式的機械通氣老年患者中隨機選取37例，納入觀察組。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

納入標準：符合《機械通氣臨床應用指南》[2]中機械通氣相關要求者；預計機械通氣時間≥7 d者；年齡＜75歲且≥60歲者；治療全程有家屬陪同者；患者或家屬知情同意者。

排除標準：呼吸道、肺部等組織有嚴重感染者；凝血、免疫功能障礙者；有肺部疾病或病史者；伴有呼吸功能障礙或衰竭者；攜帶人工氣道者；呼吸功能檢測禁忌證者。

1.2 方法

對照組予以飲食指導、營養支持等干預，密切關注患者體征。

觀察組在對照組的基礎上加用保護動機理論指導下氣道管理，方案如下。（1）干預前。由至少2名主治醫生及3名護士組成保護動機理論小組。該小組以保護動機理論為基礎，從嚴重性、易感性、反應效能等7個維度對患者進行評估，制定相應氣道管理干預方案。（2）干預中。從易感性制定干預計劃，小組成員增加觀察患者口腔頻率至2～4 h/次，不定期進行抽查，檢查時觀察是否有壞死物、潰瘍，測量氣管濕度等；增加pH值檢測頻率至6～12 h/次；依據不同濕度予以不同干預；在病床前放置清潔液等物品，供家屬清潔患者口腔、調節氣管位置時使用；要求患者及家屬發現或判斷可能發生插管脫落等意外情況時，立刻聯系小組成員，重新進行妥善固定；小組成員提高巡查頻率至1～3 h/次，巡查中應對固定狀況、是否感染進行確認，詢問家屬是否有觸碰等事件發生。從重要性制定干預計劃，對患者或陪護家屬進行健康宣講，講解口腔細菌感染可能引起不良事件，可通過流行病學等相關資料告知患者及家屬發生不良事件的概率、危害等要求，強調患者應依據醫囑進行，傳授患者及家屬基本判斷呼吸能力、痰液狀況的知識；要求家屬對上述情況進行記錄，在小組成員進行巡視或定期檢查時提交查看，通過對比患者實際情況，予以對家屬記錄操作作出評判并進行講解，若發現患者或家屬并未進行記錄或判斷，則再次強調可能發生不良事件，使家屬充分意識到重要性。從反應代價制定干預計劃，告知患者及家屬嚴格遵循醫囑進行可降低脫管等不良事件發生率，甚至可縮短住院時間，可邀請主治醫師結合相關文獻及實際病例進行講解，若條件允許，亦可邀請發生過不良事件患者進行經歷分享，邀請患者家屬傾聽學習。從反應效能制定干預計劃，傳授患者及家屬數字評分法等較易操作的評分手段，鼓勵患者每日自行判斷自身疼痛或其他狀況，可使用手機或其他工具進行記錄；對患者呼吸狀況進行每日監測，12～24 h/次，每日如實記錄檢測結果并放于患者床頭，鼓勵患者及家屬進行回顧，比較每日康復狀況是否有進步；在測量時反復向患者表達依據干預計劃進行取得更好干預效果的規律；依據患者實際狀況傳授患者相應康復訓練內容，強調康復訓練可幫助患者縮短住院時間。從內、外部回報制定干預計劃，在對患者進行檢查及干預時，囑患者若不能配合干預可能加重病情、延長住院時間，增加醫藥費，若條件允許可結合患者已形成醫藥費用告知患者及家屬“若堅持配合干預，可減少若干項費用，減輕經濟壓力”。自易感性及重要性制定干預計劃，小組成員應在患者入組后結合病情、病史等因素進行綜合評估，判斷發生不良事件風險較大的條目并懸掛于患者床頭，囑咐家屬重點關注；若患者較為肥胖，則發生壓瘡等風險較大，應較其他患者縮短體位調整時間為1～2 h/次，要求告知患者家屬可在安全前提下自行幫助患者調節體位，如患者已發生潰瘍，則應及時予以藥物等干預后，選擇1%～3%過氧化氫清潔液，關注患者潰瘍狀況，必要時亦可邀請口腔科醫師會診；若患者吸痰次數較多，則應相應增加氣管清理頻率，檢查患者氣管是否安裝緊密、評估是否有脫落風險，若有則增加觀察氣管頻率，評估氣管是否合適、是否需要更換其他氣管；小組成員應定期組織交流會、學習會，分享機械通氣不良事件對患者的危害及相應處理辦法；若條件允許，可打印成冊發放給患者及家屬，強調手冊內容具有真實性，及時更新手冊內容；手冊應圖文并茂，有相應權威文獻資料支持。從反應效能及反應代價制定干預計劃，計算常規干預患者恢復時間，如拔管時間、出院時間等時間節點以及單日費用、總費用等，打印患者當前醫療費用賬單，鼓勵患者對比二者區別，引導患者發現依循干預計劃可將各關鍵節點提前、降低單日費用等；自內外部回報對小組成員自身進行培訓，告知患者如記錄每日痰液顏色、黏稠度、濕化等，提高觀察頻次，有利于增加對患者病情了解程度，可予以針對性干預；觀測患者每日血氧狀并結合導管深度等信息的記錄，有利于輔助判斷是否需要吸痰或調解吸痰頻率；強調諸多干預內容雖增加工作量，但可提高醫療質量、降低不良事件發生率，要求小組成員嚴格執行；鼓勵小組成員積極通過知網等平臺，查閱護理前沿理論，與實際狀況結合，督促小組成員不斷學習提升業務能力，通過監督、開學習會等形式，要求患者定期分享干預方式，共同討論能否具有可實踐操作性，將其納入護理路徑。

2組均持續干預7 d。

1.3 觀察指標

（1）記錄7 d內2組患者不良事件（脫管、堵塞、狹窄、肺炎）發生情況。（2）于干預前和干預7 d后使用普澳PA-700B醫用呼吸機檢測得出患者潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸氣阻力（IR）。（3）于干預前和干預7 d后依據生存質量評分量表（SF-36）[3]對患者生存質量進行評估，從生理功能等7個維度對患者進行評估，包括軀體疼痛、生理功能、精神健康3個方面，各項分數越高代表生活質量越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對本次研究數據進行分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者不良事件發生率比較

干預7 d內觀察組不良事件總發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 2組患者干預前后呼吸功能比較

干預7 d后，2組患者VT水平均有上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；2組患者RR、IR水平均有下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 2組患者干預前后生存質量比較

干預7 d后，2組患者軀體疼痛、生理功能、精神健康評分均有升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

機械通氣是幫助呼吸衰竭等危重患者恢復周期性呼吸重要治療方式。機械通氣的長期使用不僅可能發生脫管等不良事件，影響患者治療，也可能造成肺炎等疾病威脅患者健康安全[4]。對此，國內外諸多學者均作出不同的嘗試，但仍未發現行之有效的干預模式。近年來保護動機理論的出現為醫護人員提供一種新的干預思路。

本研究發現，干預后觀察組肺功能顯著優于對照組（P＜0.05），分析與保護動機理論對患者觀念及行動的影響有關。保護動機理論從效能反應、易感性等7個方面對患者進行綜合評估，制定契合患者自身狀況的氣道管理計劃，再通過向患者介紹符合自身狀況的康復訓練原理及效果，提高患者對康復訓練的重視程度，隨后以合適的、符合患者病程的康復訓練幫助患者不斷提高肌力，加快自主呼吸循環呼吸進程。綜合分析氣道管理相關因素后，進行吸痰可有效降低患者肺內及氣道內痰液積聚的水平，避免對呼吸道及氣道內發生堵塞，有利于患者呼吸功能的恢復。得益于氣道管理影響，患者可保持呼吸的通暢，不僅減少呼吸肌能量消耗，還有利于提高換氣量，幫助呼吸功能的恢復[5]。本次研究還發現，觀察組生存質量同樣優于對照組（P＜0.05），可能與保護動機理論對患者心理狀況及呼吸功能的改善有關。受保護動機理論影響，患者呼吸功能得到顯著改善，促進呼吸等功能的快速恢復。在保護動機理論的指導下，依據患者不同心理狀況，及時予以相應的心理疏導可改善患者心理狀況，有助于患者恢復正常的精神健康狀態。對氣管的定期清理能夠減少病菌發生感染等不良事件，避免對患者造成進一步的損傷，又可避免痰液等物質堵塞加重患者疾病。

本研究發現，觀察組不良事件發生率低于對照組（P＜0.05），該結果與吳艷婷[6]研究結論一致。保護動機理論從威脅及應對2個方面進行分析并予以干預。一方面，醫護人員對患者進行綜合評估后，通過選擇合適的氣道長度，提高連接處的緊密程度，避免脫落等不良事件發生；通過不斷記錄并改用合適的氣囊，避免因氣囊壓力不合適導致痰液滯留或流入肺中；由于保護動機理論對易感性的重視，醫護人員常通過對氣道進行清理，以此降低因氣道中痰液等分泌物污染氣道，造成患者感染甚至肺炎的風險。另一方面，醫護人員通過向患者講解氣道的原理、使用方法及不良事件解決方法，有利于提高效能反應；基于該理論對患者反應的關注，幫助患者不斷調節氣管位置、大小等，有利于患者在日常生活中提高對氣道的關注程度，減少因自身體位調整、行動不當引起的脫管、狹窄等不良事件；通過保持氣道內濕度，既可以緩解痰液附著氣道，提高吸痰等干預措施有效性及氣道潔凈程度[7]，也有利于保持呼吸道纖毛運動的活躍性，改善患者呼吸功能。

綜上所述，保護動機理論指導下氣道管理可幫助使用機械通氣的老年患者改善呼吸功能，降低不良事件發生率，提高氣血水平，具有臨床推廣價值。

參考文獻

[1] 惠玲，王靜，吳生美.重癥機械通氣患兒行氣道優化護理對呼吸機相關性肺炎發生的影響[J].山西醫藥雜志，2019，48（18）：2305-2307.

[2] 中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南（2006）[J].中國危重病急救醫學，2007，19（2）：65-72.

[3] 王曉娜，孫衛衛，閆潤澤，等.EQ-5D量表與SF-36量表在DKD患者生命質量評價中的應用[J].中國中西醫結合腎病雜志，2020，21（1）：28-31.

[4] 朱榮蘭，張云，崔榮霞.集束化護理管理策略在急診科行機械通氣患者中的應用體會[J].山西醫藥雜志，2017，46（7）：844-846.

[5] 張明，張明霞，劉巖，等.基于循證的神經重癥患者人工氣道風險管理的效果評價[J].西南國防醫藥，2019，29（11）：1137-1139.

[6] 吳艷婷.基于保護動機理論為框架的綜合護理干預對ICU呼吸機相關性肺炎患者肺功能恢復的影響[J].現代診斷與治療，2018，29（16）：2671-2672.

[7] 黃文伶，汪莉，李宗燕，等.氣管內滴注濕化液后不同時間吸痰對改善機械通氣患者氣道環境的效果[J].廣西醫學，2018，40（6）：716-718.

（編輯：肖宇琦）