FOCUS-PDCA循環(huán)聯(lián)合集束化管理對極低出生體質(zhì)量兒PICC置管并發(fā)癥的影響

【摘要】 目的 探究在極低出生體質(zhì)量兒中實(shí)施FOCUS-PDCA循環(huán)聯(lián)合集束化管理對經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）并發(fā)癥的影響效果。方法" 選取2021年8月—2022年12月贛州市人民醫(yī)院兒科收治的90例極低出生體質(zhì)量兒作為觀察對象，隨機(jī)分成對照組與觀察組，各45例。對照組接受常規(guī)性護(hù)理，觀察組接受FOCUS-PDCA循環(huán)聯(lián)合集束化管理，對比2組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率、患兒依從率、一次性穿刺成功率、置管時(shí)間、家屬滿意度與焦慮、抑郁評分。結(jié)果" 觀察組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒依從率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組一次性穿刺成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組置管時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組家屬滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理后，觀察組的家屬焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論" FOCUS-PDCA循環(huán)聯(lián)合集束化管理可有效降低極低出生體質(zhì)量兒PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)提高一次性穿刺成功率和患兒依從率，縮短置管時(shí)間，提高家屬滿意度，并減少家屬的不良情緒，療效顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)法；集束化管理；極低出生體質(zhì)量兒；PICC置管

文章編號：1672-1721（2024）09-0150-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.72

極低出生體質(zhì)量兒是指出生后體質(zhì)量不足1 500 g的新生兒。PICC是一種安全輸液通道，是為極低出生體質(zhì)量兒補(bǔ)充營養(yǎng)的首要干預(yù)方式，可避免多次穿刺對患兒造成的血管刺激，并且可以預(yù)防高滲透壓類藥物損傷外周血管，規(guī)避外周靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。極低出生體質(zhì)量兒的免疫功能低，出生后各臟器功能尚未發(fā)育完全。PICC作為侵入性的操作，仍伴有置管感染等諸多風(fēng)險(xiǎn)因素，損害患兒的健康安全，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒死亡。因此，臨床需要采取科學(xué)的護(hù)理方式來預(yù)防這些并發(fā)癥[1]。本研究分析FOCUS-PDCA循環(huán)聯(lián)合集束化管理對極低出生體質(zhì)量兒PICC置管并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年12月在贛州市人民醫(yī)院兒科收治的90例極低出生體質(zhì)量兒作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各45例。對照組男性23例，女性23例；胎齡28～35周，平均（31.97±3.13）周；體質(zhì)量1 030～1 427 g，平均（1269.43±245.13）g。觀察組男性22例，女性23例；胎齡29～34周，平均（31.86±1.22）周；體質(zhì)量1 028～1 425 g，平均（1257.86±244.33）g。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患兒家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡＜37周；出生體質(zhì)量＜1 500 g；阿普加（Apgar）評分為7～9分；家屬愿意全程配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒缺血缺氧性腦病；新生兒呼吸衰竭綜合征；先天性畸形；21三體綜合征；中途退出或者不配合治療者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用常規(guī)性護(hù)理，監(jiān)測病情變化，評估置管期間的PICC導(dǎo)管情況，包括通暢性、有無折疊等，并對可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行評估，及時(shí)做好預(yù)防措施[2]。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施FOCUS-PDCA循環(huán)聯(lián)合集束化管理法。（1）發(fā)現(xiàn)問題階段（F階段）。質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)，兒科2021年5月極低出生體質(zhì)量兒PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)17.13%，明顯過高。（2）成立CQI小組（O階段）。組建干預(yù)小組，科主任擔(dān)任組長。對組內(nèi)成員進(jìn)行定期培訓(xùn)，強(qiáng)化成員的專業(yè)技能和素養(yǎng)。全面落實(shí)責(zé)任制，幫助組內(nèi)成員養(yǎng)成良好的責(zé)任心和管理意識，并輔以長期的質(zhì)控管理，及時(shí)改善存在的問題。明確質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目關(guān)鍵在于降低PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率的每個環(huán)節(jié)。（3）明確現(xiàn)行的流程與規(guī)范（C階段）。查閱相關(guān)文獻(xiàn)及指南，重視極低出生體質(zhì)量兒PICC置管后的護(hù)理管理，明確現(xiàn)行的流程和規(guī)范[3-4]。（4）問題原因分析（U階段）。召集CQI小組成員通過頭腦風(fēng)暴分析得出魚骨圖，對人員、設(shè)備、制度、環(huán)境等方面進(jìn)行分析，找出導(dǎo)致PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率提高的因素，根據(jù)改進(jìn)前的PICC置管和護(hù)理流程做出框架流程圖，針對魚骨圖和流程圖進(jìn)行分析并確定原因。（5）制定改進(jìn)措施（S階段）。定期組織全科醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)極低出生體質(zhì)量兒PICC置管的相關(guān)知識及指南，記錄極低出生體質(zhì)量兒PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，并進(jìn)行原因分析。針對上述分析得出的要因，根據(jù)“5W1H”原則制定整改措施，并制定懲罰措施。明確CQI小組成員分工及職責(zé)，使計(jì)劃得以準(zhǔn)確及時(shí)實(shí)施。制定具體改進(jìn)方案時(shí)，采用集束化管理方式。成立學(xué)術(shù)小組，分配好工作任務(wù)，實(shí)施對應(yīng)問題的改進(jìn)方案調(diào)研。文獻(xiàn)回顧分析，在“Web of Science”“Clinical Evidence”“JBI”“PubMed”等外文數(shù)據(jù)庫和“知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫”“萬方數(shù)據(jù)庫”“維普數(shù)據(jù)庫”“生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫”等中文數(shù)據(jù)庫搜索“極低出生體質(zhì)量兒”“PICC置管”“集束化護(hù)理”“集束化循證護(hù)理”關(guān)鍵詞[5]，依據(jù)檢索的文獻(xiàn)并結(jié)合臨床調(diào)研，完成針對每一個問題集束化管理改進(jìn)方案的構(gòu)建。（6）計(jì)劃階段（P階段）。目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)極低出生體質(zhì)量兒PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率下降。計(jì)劃，加強(qiáng)培訓(xùn)，分期分人進(jìn)行全方面培訓(xùn)，特別對新入科人員進(jìn)行極低出生體質(zhì)量兒PICC置管培訓(xùn)，強(qiáng)化PICC置管后的護(hù)理管理意識；每月對科室人員進(jìn)行置管護(hù)理管理考核，記錄并發(fā)生發(fā)生的例數(shù)。（7）實(shí)施階段（D階段）。建立責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，科室組織培訓(xùn)進(jìn)行診療指南、技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)并考核，加強(qiáng)對PICC置管護(hù)理和患兒家屬的宣教[6-8]。（8）檢查階段（C階段）。定期評估所采取的護(hù)理措施實(shí)施后達(dá)到的效果以及執(zhí)行情況，并分析尚且存在的問題，提出整改的方案，不斷地完善管理方針，并由小組進(jìn)行患者回訪工作，了解家屬對護(hù)理的滿意度。（9）持續(xù)改進(jìn)階段（A階段）。對于PICC置管后的護(hù)理管理，要從硬件上提高，從意識上加強(qiáng)，從行動上到位，將PICC置管的管理規(guī)范化。各個護(hù)理人員也需要充分認(rèn)識加強(qiáng)PICC置管管理工作的重要性。未解決的問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）PICC置管并發(fā)癥。包括靜脈炎、意外脫落、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管堵塞和血管內(nèi)導(dǎo)管感染。（2）患兒依從率。如果患兒穿刺期間并無哭鬧，即為依從；反之即為不依從。（3）對比2組的一次性穿刺成功率與置管時(shí)間。

（4）家屬滿意度。以贛州市人民醫(yī)院自擬問卷表為基礎(chǔ)，評估家屬滿意情況，分值0～100分，≥90分為非常滿意，70～89分為基本滿意，＜70分為不滿意。（5）焦慮、抑郁評分。利用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）對患者焦慮、抑郁情況進(jìn)行評估，SAS分值≥50分即判定為焦慮，SDS分值≥53分即為抑郁，得分越低越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 依從率、一次性穿刺成功率

觀察組患兒依從率、一次性穿刺成功率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 置管時(shí)間

觀察組置管時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 家屬滿意度

觀察組家屬滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 家屬焦慮、抑郁評分

護(hù)理前，2組家屬焦慮、抑郁評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組家屬焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

PICC置管可以保護(hù)極低出生體質(zhì)量兒靜脈血管，減少反復(fù)穿刺次數(shù)，適用于長期輸液和輸入刺激性藥物的患兒。該操作屬于侵入性操作，如果護(hù)理效果不佳會增加感染的概率，縮短置管時(shí)間，影響PICC置管的意義。對于極低出生體質(zhì)量兒，PICC置管屬于“生命線”。PICC可以留置較長時(shí)間，減少反復(fù)穿刺次數(shù)，并為患兒提供靜脈救治通道，保障患兒的診療效率，提升存活率。在極低出生體質(zhì)量兒接受PICC置管期間，給予極低出生體質(zhì)量兒科學(xué)的護(hù)理服務(wù)是確保其生命安全的關(guān)鍵。

集束化護(hù)理是將已知的科學(xué)、有效的一系列干預(yù)手段集合在一起實(shí)施，以循證理論為基礎(chǔ)的一種干預(yù)措施，通過查閱文獻(xiàn)、整理已知的PICC置管期間的風(fēng)險(xiǎn)因素和已知的科學(xué)護(hù)理流程，完善護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，有效降低不良事件的發(fā)生率等。PDCA循環(huán)法是近年來推廣性較強(qiáng)的護(hù)理模式，起源于20世紀(jì)50年代，因4個環(huán)節(jié)而命名，即計(jì)劃（PLAN）、實(shí)施（DO）、檢查（CHECK）和處理（ACT），各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，緊密聯(lián)系。該護(hù)理模式重視護(hù)理人員的操作能力和主動護(hù)理意識[11]，突顯以極低出生體質(zhì)量兒為中心的理念，在提升自身護(hù)理技能的同時(shí)，制定符合極低出生體質(zhì)量兒需求的針對性護(hù)理方案，并密切關(guān)注極低出生體質(zhì)量兒的情況和并發(fā)癥，及時(shí)處理異常情況，減少并發(fā)癥，減輕極低出生體質(zhì)量兒的痛苦，提升極低出生體質(zhì)量兒的依從性。該護(hù)理模式重視問題的分析和處理，不斷改進(jìn)護(hù)理流程，形成良性循環(huán)，確保下次循環(huán)過程中護(hù)理的有效性和針對性。FOCUS-PDCA循環(huán)法是PDCA循環(huán)法的延伸和完善，比PDCA循環(huán)法更為細(xì)致。與PDCA循環(huán)法相比，F(xiàn)OCUS-PDCA循環(huán)法增加了5個環(huán)節(jié)，即找到問題、成立CQI小組、明確現(xiàn)行流程和規(guī)范、了解問題的根本原因、選擇改進(jìn)方案，之后再利用傳統(tǒng)的PDCA環(huán)節(jié)來一步一步執(zhí)行[12]，確保護(hù)理計(jì)劃的全面性、科學(xué)性、有效性，再將該循環(huán)模式與集束化護(hù)理相結(jié)合，發(fā)揮協(xié)同作用，降低極低出生體質(zhì)量兒PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短極低出生體質(zhì)量兒的住院時(shí)間，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕社會和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升護(hù)理質(zhì)量和干預(yù)效果。

綜上所述，極低出生體質(zhì)量兒PICC置管期間實(shí)施FOCUS-PDCA循環(huán)聯(lián)合集束化管理方式可以有效減少PICC置管并發(fā)癥，提升護(hù)理質(zhì)量，保障極低出生體質(zhì)量兒診療期間的安全性，干預(yù)價(jià)值顯著，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 王蘭鋒.延續(xù)性跟蹤式管理對極低出生體重兒出院后母乳喂養(yǎng)、生長發(fā)育的促進(jìn)作用[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2022，33（4）：486-489.

[2] 王勝，王國琴，胡曉靜.無縫隙護(hù)理在極低出生體重兒留置PICC導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用及對堵管、脫管的影響[J].河北醫(yī)藥，2021，43（17）：2713-2715，2720.

[3] 羊蕓，潘云，汪吉梅，等.極低出生體重兒產(chǎn)房-NICU實(shí)施一體化體溫管理的效果[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2021，40（12）：2268-2271.

[4] 巫慧芳.集束化護(hù)理干預(yù)對極低出生體重兒呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥及通氣狀態(tài)的影響[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2020，5（19）：185-187.

[5] 龍小翠.無縫隙護(hù)理在極低出生體重兒臍靜脈與PICC聯(lián)合置管中的應(yīng)用[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2020，5（10）：151-153，156.

[6] 陳海燕，唐云飛.對接受機(jī)械通氣治療的極低出生體重兒進(jìn)行改良集束化護(hù)理的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2020，18（9）：256-258.

[7] 閆海蔓.集束化護(hù)理干預(yù)對極低出生體重PICC置管患兒感染發(fā)生率的影響研究[J].首都食品與醫(yī)藥，2020，27（4）：167-168.

[8] 陳蘭，張玉花，朱益霞.循證集束改良法在極低出生體重兒中心靜脈穿刺部位皮膚護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].黑龍江中醫(yī)藥，2019，48（5）：205-206.

[9] 王平.集束化護(hù)理干預(yù)對極低出生體重PICC置管患兒感染發(fā)生率的影響[J].山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2018，40（6）：468-470.

[10] 劉文巧，周美秀，鄒家柳，等.PDCA循環(huán)管理模式對極低出生體重兒PICC置管并發(fā)癥及依從性的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2015，21（17）：119-121.

[11] 張翠鳳，吳曉燕，等.品管圈活動在極低出生體重兒PICC管理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2015，21（8）：106-108.

[12] 顧瓅，李雙雙，高麗娟.極低出生體重兒外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（24）：6218-6220.

（編輯：張興亞）