經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)置管患者相關(guān)性深靜脈血栓的風(fēng)險因素及預(yù)防護(hù)理措施分析

【摘要】 目的 探討經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）置管患者相關(guān)性深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的危險因素并制定預(yù)防DVT的護(hù)理措施。方法 選取2019年1月—2021年1月玉山縣黃家駟醫(yī)院收治的80例PICC置管患者，根據(jù)有無DVT分為血栓組（21例）和非血栓組（59例）。單因素分析PICC置管患者相關(guān)性DVT的危險因素。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，確定影響PICC置管患者相關(guān)性DVT的獨(dú)立危險因素。結(jié)果 2組在性別、置入靜脈、導(dǎo)管前端位置、合并高血壓、合并糖尿病和吸煙史等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組在年齡、血小板（platelets，PLT）、置管肢體部位、穿刺次數(shù)、是否患有惡性腫瘤、血栓史和PICC置管史等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。年齡≥60歲（OR=2.962，P＜0.05），PLT＜350.23×109 /L（OR=2.869，P＜0.05）、有血栓史（OR=2.713，P＜0.05）是影響PICC并發(fā)DVT的獨(dú)立高風(fēng)險因素。結(jié)論 護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年齡≥60歲、PLT＜350.23×109 /L和有血栓史的患者，積極采取護(hù)理措施預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)病風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)；深靜脈血栓；危險因素；護(hù)理措施

文章編號：1672-1721（2024）09-0010-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.73

PICC是利用導(dǎo)管從外周手臂靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，可有效避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸[1-2]。大靜脈具有較快的血液流速，可迅速沖稀化療藥物，較好地防止藥物對血管的刺激，臨床多用于腫瘤患者化療及腸外營養(yǎng)[3]。PICC具有留置時間

長、經(jīng)濟(jì)性高、使用時間長的優(yōu)點(diǎn)，適用于長期進(jìn)行靜脈輸液的患者，可降低黏稠、高滲性藥物對靜脈血管的刺激。PICC導(dǎo)管作為一種異物長期留置人體內(nèi)有并發(fā)感染、異位和深靜脈血栓（DVT）的風(fēng)險，其中DVT是PICC最常見并發(fā)癥。經(jīng)統(tǒng)計，PICC靜脈血栓發(fā)生率為4.3%～50.0%[4]。臨床上PICC并發(fā)DVT后，患者不得不進(jìn)行溶栓治療，不僅威脅患者身體健康，還會造成一定的經(jīng)濟(jì)損失[5]。護(hù)理學(xué)者探討PICC并發(fā)DVT的危險因素，旨在早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，改善患者預(yù)后。本研究探討PICC置管患者相關(guān)性DVT的風(fēng)險因素，并制定預(yù)防DVT的護(hù)理措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月玉山縣黃家駟醫(yī)院收治的80例PICC置管患者，男性35例，女性45例；年齡55～66歲，平均年齡（60.37±2.54）歲；置管位置，貴要靜脈34例，肘正中靜脈46例。根據(jù)有無DVT形成，分組為血栓組（21例）和非血栓組（59例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，患者及其家屬知情同意。

DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：置管側(cè)上肢明顯增粗，伴不同程度壓痛和紅腫；彩色多普勒超聲下可見靜脈增寬，且靜脈血管腔不能被壓癟；管腔內(nèi)可見實(shí)體回聲且信號充盈，部分靜脈管腔發(fā)生閉塞；靜脈血流頻譜失去期相性改變；實(shí)驗室檢查白細(xì)胞顯著升高和凝血功能異常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：由擁有PICC置管資格的專科護(hù)士置管，所有患者均在該院置管和維護(hù)；年齡≥18歲；所有患者均接受彩超檢查；預(yù)計留置導(dǎo)管超過6個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液系統(tǒng)疾病；肝腎功能不全；有精神疾病史；臨床資料不完整。

1.2 觀察指標(biāo)

根據(jù)研究目的自行設(shè)計調(diào)查表，采用海泰電子病例系統(tǒng)收集患者臨床資料，指導(dǎo)患者填寫一般資料問卷調(diào)查并做好記錄，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、置入靜脈、導(dǎo)管前端位置、PLT、肢體、穿刺次數(shù)和患者現(xiàn)病史。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究中PICC置管患者臨床資料進(jìn)行整理與分析，滿足正態(tài)分布的計量資料均以x±s表示，采用t檢驗分析比較組間差異性；計數(shù)資料均以百分比表示，分類資料之間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析影響PICC置管并發(fā)DVT的危險因素，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)因素分析

血栓組與非血栓組在性別、置入靜脈、導(dǎo)管前端位置、合并高血壓、合并糖尿病和吸煙史等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；血栓組與非血栓組在年齡、PLT、置管肢體部位、穿刺次數(shù)、是否患有惡性腫瘤、血栓史和PICC置管史等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 影響PICC置管患者DVT風(fēng)險因素的Logistic回歸分析

對影響PICC置管患者并發(fā)DVT的風(fēng)險因素中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。其中，非血栓組=0，血栓組=1；年齡≤60歲=0，＞60歲=1；采用中位數(shù)法進(jìn)行變量賦值，PLT≥350.23×109 /L =0，＜350.23×109 /L=1；左上肢置管=0，右上肢置管=1；穿刺次數(shù)1次=0，≥2次=1；無惡性腫瘤=0，患惡性腫瘤=1；無血栓史=0，有血栓史=1；無PICC置管史=0，有PICC置管史=1。Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲（OR=2.962，P＜0.05）、PLT＜350.23×109 /L（OR=2.869，P＜0.05）、有血栓史（OR=2.713，P＜0.05）是影響PICC患者DVT的獨(dú)立高風(fēng)險因素，見表2。

3 討論

近些年P(guān)ICC置管被廣泛應(yīng)用于臨床，PICC的應(yīng)用降低了化療患者因藥物化療并發(fā)的靜脈炎和穿刺困難，但是PICC置管伴隨的上肢靜脈血栓會對治療過程造成不良的影響，嚴(yán)重者會出現(xiàn)血栓脫落危及患者生命[7]。本研究收集了80例在玉山縣黃家駟醫(yī)院治療的PICC置管患者臨床資料，分析影響PICC置管并發(fā)DVT的風(fēng)險因素，旨在降低DVT的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，右上肢穿刺、穿刺次數(shù)≥2次、患惡性腫瘤和PICC置管史是PICC相關(guān)DVT的相關(guān)危險因素。右側(cè)肢體參與日常活動的受力過程，活動量大增加DVT的形成風(fēng)險。血管反復(fù)穿刺會使凝血因子大量聚集，形成DVT。既往研究發(fā)現(xiàn)[8]，腫瘤患者比正常患者具有更高的PICC靜脈血栓形成風(fēng)險，與本研究結(jié)果部分類似。可能是因為腫瘤患者細(xì)胞表面表達(dá)能力增強(qiáng)，激活了機(jī)體的凝血機(jī)制，釋放大量血管穿透因子損害血管內(nèi)皮，造成血管內(nèi)皮損傷進(jìn)而增加DVT發(fā)病風(fēng)險。有PICC置管史的患者血管壁已經(jīng)受到不同程度的損傷，再次置管會增加血栓形成的危險。但以上因素不足以構(gòu)成獨(dú)立危險因素，可能是因為入選病例個體差異太小，樣本量太少。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、PLT＜350.23×109 /L和有血栓史是影響PICC置管并發(fā)DVT的獨(dú)立危險因素。老年患者身體機(jī)能相對較差，常合并高血壓、冠心病和動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病，可能激活機(jī)體內(nèi)凝血功能相關(guān)機(jī)制，加之炎癥因子的生物刺激促進(jìn)細(xì)菌聚集，激活并釋放凝血因子，加速靜脈血栓的形成[9]。相關(guān)研究報

道[10]，老年患者靜脈血液回流減緩引發(fā)血液系統(tǒng)呈現(xiàn)高凝的狀態(tài)。PLT是反映機(jī)體凝血功能的重要指標(biāo)，反映機(jī)體凝血過程激活纖溶系統(tǒng)使血液處于高凝狀態(tài)。有血栓史的患者體內(nèi)血液多呈高凝狀態(tài)，極易發(fā)生二次血栓[11]。這些均增加了血栓的發(fā)生風(fēng)險。

護(hù)理人員應(yīng)采取有效的護(hù)理措施預(yù)防DVT的形成，具體如下。PICC置管前，評估患者深靜脈血栓的高危因素，評估PLT、纖維蛋白原和基礎(chǔ)疾病狀態(tài)，對有血栓史或多種高危因素的患者謹(jǐn)慎置管，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注60歲以上的PICC置管患者，動態(tài)彩超檢查，檢測有無DVT形成；動態(tài)監(jiān)測凝血功能，對于凝血功能嚴(yán)重異常患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，降低血液的高凝狀態(tài)；由高年資PICC專科護(hù)士實(shí)施PICC置管，盡量一次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺增加凝血因子聚集；指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)食蔬菜水果富含維生素的食物，稀釋血液的濃度；置管前充分評估血管條件，選擇左側(cè)上肢靜脈；置管后需每日測量雙側(cè)肢體臂圍，若出現(xiàn)肢體腫脹，應(yīng)及時進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，排除DVT；避免在置管側(cè)手臂測量血壓或扎止血帶，病情許可的情況下多飲水。

綜上所述，年齡≥60歲、PLT＜350.23×109 /L和有血栓史是影響PICC置管并發(fā)DVT的獨(dú)立危險因素。護(hù)理人員應(yīng)對該類人群多加關(guān)注，積極采取預(yù)防性的護(hù)理措施，降低DVT的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] 韓如慧，金美娟，喬美珍，等.血液腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的影響因素分析[J].中國感染與化療雜志，2018，18（2）：150-155.

[2] PAN M，MENG A，YIN R，et al.Nursing interventions to reduce peripherally inserted central catheter occlusion for cancer patients：a systematic review of literature[J].Cancer Nurs，2019，42（6）：E49-E58.

[3] BALSORANO P，VIRGILI G，VILLA G，et al.Peripherally inserted central catheter-related thrombosis rate in modern vascular access era-when insertion technique matters：a systematic review and meta-analysis[J].J Vasc Access，2020，21（1）：45-54.

[4] 張和艷.神經(jīng)科重癥病人經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成的危險因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（20）：3232-3234.

[5] CHEN Y，CHEN H，YANG J，et al.Patterns and risk factors of peripherally inserted central venous catheter-related symptomatic thrombosis events in patients with malignant tumors receiving chemotherapy[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord，2020，8（6）：919-929.

[6] 杜曉宙，周蕾.彩色多普勒超聲診斷孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成的價值[J].中國婦幼保健，2018，33（8）：1891-1893.

[7] 李錢玲，甘秀妮，李源，等.Autar量表與Caprini評估模型對腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓形成預(yù)測效果的對比研究[J].護(hù)理學(xué)報，2019，26（22）：1-5.

[8] 羅義，許新華，陳麗，等.腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓診治進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（12）：1732-1735.

[9] 陳江瓊，閆常帥，張杰，等.PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓風(fēng)險評估模型的構(gòu)建與評價[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（17）：1-5.

[10] 張佩嘉，周俊英，廖芯，等.PICC相關(guān)深靜脈血栓高危風(fēng)險評估工具的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2019，33（11）：1893-1896.

[11] LAMBRECHTS M J，SPENCE B S，HARRIS S M，et al.What are the risk factors for an upper extremity deep venous thrombosis after orthopaedic irrigation and debridement and peripherally inserted central catheter placement[J].Mo Med，2021，118（4）：374-380.

（編輯：許 琪）