關于醫聯體共建與共贏的探討

摘 要：醫療聯合體的目標是為達到醫療資源的真正共享，實現醫療責任與利益的合理分擔。醫聯體建設的推進能夠有效地調整和優化區域醫療資源的結構布局，可以促進優質醫療資源的下沉，還可以提升基層醫療機構的服務能力。文章以江蘇省泰州市海陵區為例，深入剖析了該區域范圍內醫聯體的進展現狀、共建過程中所遇問題以及為實現醫聯體的共贏而采取的一系列政策與舉措。

關鍵詞：醫聯體; 醫療資源；患者體驗；服務能力

中圖分類號：R197.1 " " " " " " 文獻標志碼：B

文章編號：1671-0142（2024）02-0093-04

醫聯體即醫療服務聯合體，通常是指以大型醫院為核心在城市區域將醫療資源整合，包括與上級醫院之間的向上聯合、與同級醫院之間的同級聯合、與下級醫院之間的向下聯合等形式，醫聯體內不同醫療機構有獨立的組織結構，簽訂醫聯體合作協議，主要合作方式包括：專家下沉、技術幫扶、對口支援、臨床帶教、專科聯盟等松散、臨時的聯系活動，合作模式較為松散，并未形成利益共同體和長效機制。醫聯體的目標是通過不同醫療機構之間的合作和幫扶關系，達到提升醫療技術，增強服務能力[1，2]，從而達到資源的真正共享、責任和利益合理分擔，在區域醫療中共同發展。新一輪深化醫改以來，全國上下圍繞“保基本、強基層、建機制”的醫改要求，全面推進醫聯體建設工作。

1 泰州市海陵區醫聯體進展現狀

2016年，江蘇省泰州市海陵區啟動醫聯體建設，以泰州市第四人民醫院為牽頭單位，按照1+10的模式組建泰州市第四人民醫院醫療聯合體。泰州市第四人民醫院一方面聯合上海、南京等全國知名醫院，通過加強專科建設、人才培養、技術輸送等一系列政策支持，提升自身醫療服務能力；另一方面，醫聯體安排專家組開展義診、咨詢等各式活動，選派骨干專家掛職基層、建設聯合病房，以此實現上下聯動的人員流動培養、幫扶機制，帶動了基層特色科室的快速發展。組織對城南、城東社區衛生服務中心，按照醫技人員統一調配、績效薪酬統一考核、藥品統一配送、病房聯合共建等方式，探索緊密型醫聯體建設。對其他8家鎮街醫療機構實行松散型醫聯體建設，建立了區醫療消毒供應中心，消毒物品統一清洗、消毒、打包、派送，探索建立雙向轉診機制。

2019年10月，按照泰州市深化醫藥衛生體制改革領導小組印發的《泰州市醫療聯合體建設實施方案》，由泰州市中醫院牽頭，聯合泰州市第四人民醫院及基層醫療衛生機構，按照“1+1+N”模式組建泰州市中醫院醫聯體，簽訂醫療聯合體框架合作協議。依托泰州市中醫院國家重點專科骨傷科，本著“政府主導、自愿結合、資源下沉、群眾受益”的原則，在泰州市衛生健康委的主導下，10月16日，泰州市中醫骨傷專科聯盟成立，泰州市中醫院醫聯體5個成員單位加盟。

在現行醫療衛生體系保障下，我區醫聯體建設仍處于初步發展階段，以松散型醫聯體建設為主要方式，實施以技術協作為紐帶，推進上掛下聯的技術協作模式；以腔鏡中心、聯合病房為重點，提升基層醫療機構診療能力；以消毒供應、檢驗、影像、心電、病理等五個區域中心為基礎，加入“星網計劃”，推進全國基層中醫藥工作示范縣創建，實現區域醫療資源共享、信息的互聯互通。

2 海陵區醫聯體共建途中所遇挑戰

2.1 醫療聯合體運行機制不健全 2022年起，江蘇省全面推進縣域醫共體建設，在示范先行的基礎上形成了科學的發展水平評價指標和結果應用體系。從海陵區現狀看還停留在松散醫聯體發展中，與全省的進度比相對滯后。一是組織架構沒有變化。醫聯體建設還停留在衛健系統內部，區衛健委在發揮行政推動作用，管理機構未健全，推動力不強，醫療聯合體聯而不緊；二是激勵措施沒有催化。各醫療機構并沒有很好地發揮各自的特長優勢和能力，協作意識不強，難以達成真正意義上的聯合。三是考核措施沒有量化。缺乏有效的監督和管理機制，缺乏規范統一的制度，缺少具體量化指標，利益分配存在分歧，難以形成有效的協作機制。“首診基層、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的醫療服務新格局尚未形成，分級診療制度實施有待進一步推進。

2.2 基層醫療機構承接能力不充足 海陵區區域內現有政府辦三級綜合醫院2所，三級中醫醫院1所，市婦幼保健院1所，醫療資源優勢突出。海陵區鎮街衛生院（社區衛生服務中心）受人員、設備設施和醫療技術等限制，醫療業務萎縮。至2023年底，12家鎮街衛生院、社區衛生服務中心空編率19.17%，臨床醫生招聘難；萬元以上設備479臺，總價值3830萬元，其中10萬元以下的377臺，占比78.71%，大部分使用期限在6年以上，100萬元以上設備只有2臺，均為近2年購置，設備設施更新難；基層醫療機構藥品目錄與二級以上醫院不統一，基藥比例高，患者自主選擇難；限制性技術開展瓶頸多，外科手術開展難；12家鎮街衛生院、社區衛生服務中心編制床位415張，實際開放322張，入院患者2023年2015人，床位使用率低，首診基層信任難。新一輪深化醫藥衛生體制改革實施以來，城鄉基層醫療衛生機構基礎設施標準化建設達到省定標準建設率100%，但與當前深化醫藥衛生體制改革的新形勢、新發展、新要求，尤其是國家啟動優質服務基層行以來，對照《服務能力評價標準》和《服務能力評價指南》，城鄉基層醫療衛生機構的發展已與當前的醫療服務需求不匹配，不能滿足患者就近看病的需求。

2.3 醫療聯合體人才壁壘未打破 為滿足基層醫療機構人員少、服務人口多的窘境，全區基層醫療衛生機構增加了備案制管理人員，但衛生專業技術人員招聘使用事業編制難問題仍存在。以各單位為招聘主體的模式，難以吸引畢業生選擇基層醫療機構就業，難以吸引高層次醫學人才落戶區級三級醫院，區域事業編制使用難、高層次人才引進難。目前海陵區基層醫療機構口腔科、兒科、皮膚科、康復科、中醫科專業人員缺口大，專業人員招聘難。全區村衛生室（社區衛生服務站）人員嚴重不足，存在年齡偏大、學歷偏低、專業知識不足現象，同時由于工資待遇不高，辭職現象比較普遍，一定程度上影響鄉村醫生隊伍的穩定，村醫留守難。各自為陣的的招聘方式，不利于人才的統籌管理，不利于人崗適配的區域人才規劃，甚至造成醫聯體成員之間的人才戰。

2.4 共建共享共贏路徑未暢通 管理機制的不順暢，導致醫聯體成員之間的業務流程并不順暢，服務水平存在差異化，醫療資源不能很好地集成和管理，常見病、多發病以及慢性疾病的預防、治療、康復的信息和數據在基層與三級醫院之間未能實現互聯互通、信息共享，預約診療和遠程會診工作未能規范有序開展。臨床檢驗、遠程會診、醫學影像診斷及病理診斷等中心信息化建設運行成效不明顯。醫聯體成員之間權責不明晰，成員間的利益分配存在諸多分歧，醫療機構之間涉及的技術標準及藥品配送等多方面均存在許多問題。這一系列的問題難以真正實現醫聯體的共同治理，導致治理機制無法運作。醫療機構同質化管理還要提升，“縣域強、鎮街活、村居穩”的格局還未形成，“村居首診、鎮街轉診、縣級指導”的就醫格局還未穩固，藥品目錄不一致，收費價格不統一等都成為醫聯體建設中的障礙，龍頭醫院參與意識不強，成員單位合作缺少方向。

3 關于實現醫聯體共贏的意見和建議

3.1 加強政府主導，高效推進醫聯體工作 建立健全政府支撐體系，加強組織領導，完善激勵機制，量化考核指標，細化考核措施。只有在政府的推動下，才能實現醫聯體建設多方協作組合發力和高效發展。如醫聯體建設包括公衛服務、醫療保障、藥品供應等，而建設高效規范的運行管理機制、合理的醫藥價格機制、可持續人才保障機制等都必不可少政府支撐[3]。加大政府對醫聯體、醫共體建設的投入，全面推進醫保支付方式改革，推行以按單病種為主的復合型付費方式，漸進使用一定范圍內的醫保基金總額控制替代具體醫療機構的總額控制，并適當向基層醫療衛生機構傾斜，提高分配額度，確保支付給基層醫療衛生機構的醫保基金達到當年籌資總額的30%以上。

3.2 提升醫療服務，均衡發展區域性能力 大力推進公立醫院建設高水平三級綜合醫院，增強區域醫療服務能力和綜合競爭實力，提高區域就診率。加強區域醫療中心建設，形成集群影響力，實現基層檢查、縣院診斷、基層治療，讓信息資源“跑”起來。堅持“保基本、強基層、建機制”和“補短板、強弱項、促提升”的建設思路，實施新一輪提質增效工程，大力推進鄉鎮衛生院、街道社區衛生服務中心內涵建設，改善就診環境，加大設備投入，提升服務能力。加強村居站點開展居民健康管理、家庭醫生簽約服務，將基本公共衛生服務做細、做實，當好健康守門人。促進城鄉基層醫療衛生機構基礎設施、人才培養、特色科室建設均衡化發展。

3.3 加強統招統聘，持續集聚醫聯體引力 破解基層醫療機構“招不進、留不住、素質低”的人才招聘難題，在全區推行“區管鄉用、鄉聘村用”模式的基礎上，提升醫療機構醫務人員待遇。逐步探索醫聯體“統招共用”的編制管理新模式，讓人才結構明顯優化，崗位吸引力明顯增強。逐步完善基層人才激勵機制、人才建設機制、管理創新機制、晉升保障機制，通過加大高層次人才及團隊的引進，推進區級三級醫院“名醫、名科、名院”建設。通過落實“兩個允許”和基層人才補助，提高鄉村醫生待遇，推動“駐村護士”隊伍建設，壯大基層衛生人才隊伍。通過統招統聘，落實激勵政策，提高待遇保障力，提升職業前景性，增強崗位吸引力。繼續推進骨干醫師掛職駐點幫扶，優化下基層流程，改變下沉人員專業與基層需求不匹配、分配不均衡現狀，制定個性化方案，在專業、人才、技術、管理方面提升質效。

3.4 明晰權利責任，共享共贏醫聯體成果 促進成員間的整合和協同，增強成員間的協作意識，提升集體意識。一方面要增強醫護人員的公益意識，讓他們心中有患者，眼里有集體，強化合作的緊密度；另一方面，要通過現代化的知識管理、信息交互平臺，促進成員間文化、知識、技能、思想的交流互通與融合，真正建立起有效的協作機制。構建以患者需求為主導的醫療數據共享機制，搭建以基層醫療系統、公共衛生系統和家庭醫生簽約系統為核心的“三位一體”全民健康綜合服務平臺。推動遠程會診中心、醫學影像診斷中心、臨床檢驗中心、病理診斷中心，以及互聯網+護理服務和互聯網+醫療服務，開展互聯網醫療服務平臺與多類型、多層次醫療服務主體合作，提供線上線下相結合的全流程服務，助推分級診療制度實施，促進首診基層，構建“醫聯體式”的互聯網醫院格局。加強醫聯體之間藥品、技術服務銜接，以滿足患者需求為導向，促進醫療資源的均衡化、可及性、便民性。醫聯體之間要保持有序、持久、共贏的局面，必須明晰權利和義務，建立科學的成本核算和營收分配機制，公立醫院發揮技術優勢，拓展基層醫療機構服務范圍，提升基層醫療技術，培養“留得住”的團隊；基層醫療機構要強化成本核算，加強下轉承接力，激勵優秀團隊樂于服務基層，建立長期有質效的合作機制，真正讓居民實現就近診療、首診基層的目標。

4 結語

在經濟運行新常態和新一輪醫療改革的背景下，公立醫院的發展面臨著更多的機遇與挑戰，為維持自身健康持續的發展，就需要完善醫聯體的共建與共進，不斷提高公立醫院醫療服務效率與質量，提升公立醫院的核心競爭力，力爭創造出更多的經濟效益和社會效益。醫聯體的建設與推進，推動著衛生與健康事業發展從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，逐步實現為人民群眾提供全方位、全周期健康服務，增強群眾就醫的獲得感和滿意度，意義重大[4]。

參考文獻：

[1]趙鳳芝，李旭輝.推動區域醫療資源共聯管理[J].中國醫院院長，2023，19（Z1）：102-105．

[2]李旭輝.大數據下的醫共聯體建設[J］.產業創新研究，2019，3（7）：7-10，17.

[3]魏彩玲，梁怡，王先菊，等.多視角下的醫共體研究：綜述與展望[J].現代醫院，2023，23（12）：1817-1822.

[4]未來5年中國醫聯體建設意義及政策機遇分析[EB/OL].（2017-11-29）[2023-10-16].http：weibo.com/ttarticle/p/show？id=2313501000014179379394604085.

（責任編輯 楊荔晴）

Discussion on the Co-construction and Win-win Situation of the Construction of Medical Service Consortium

QIAO Feng

（The Fourth People's Hospital of Taizhou City， Taizhou Jiangsu 225300， China）

Abstract： The goal of the medical consortium is to achieve the real sharing of medical resources and realize the reasonable sharing of medical responsibilities and benefits. The promotion of the construction of medical alliances can effectively adjust and optimize the structural layout of regional medical resources， promote the sinking of high-quality medical resources， and improve the service capacity of primary medical institutions. Taking Hailing District， Taizhou City， Jiangsu Province as an example， this paper deeply analyzes the progress status of the medical alliance in the region， the problems encountered in the process of co-construction， and a series of policies and measures taken to achieve the win-win situation of the medical alliance.

Key words： medical consortium; medical resources; patient experience; service capability

作者簡介：喬峰（1975-），男，江蘇泰州人，副主任醫師.