新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)診療概述 *

諸 晶 陳文鑫 陳婉真 陳培玲 孫偉芬

（1.泉州市中醫(yī)院肺病科，福建 泉州 362000；2.泉州市中醫(yī)院心病科，福建 泉州 362000；3.泉州市中醫(yī)院腫瘤科，福建 泉州 362000）

2019年12月以來暴發(fā)、目前正在全球蔓延的新型冠狀病毒肺炎疫情，是有史以來全球最為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生事件［1］，傳播速度之快、涉及范圍之大、防控力度之強(qiáng)前所未有［2］。2020 年2 月11 日，WHO 將新型冠狀病毒肺炎命名為COVID-19（Corona virus disease 2019）［3］，同時國際病毒分類委員會將該病毒歸類為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）［4］。國家衛(wèi)生健康委員會結(jié)合病毒變異及疫情發(fā)展變化情況，先后制定了9 個版本的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，全國30 個省（市）區(qū)先后出臺了不同的診療方案，相關(guān)的COVID-19病原學(xué)、流行病學(xué)、實驗室檢查、中西醫(yī)診療等研究日益更新。本文擬對截至2022 年9 月13 日（含）的COVID-19 相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行學(xué)習(xí)、總結(jié)、分析，探討不同區(qū)域COVID-19 中西醫(yī)研究進(jìn)展情況，以期尋找有效結(jié)束COVID-19大流行的可能。

1 流行病學(xué)

COVID-19 病毒中的奧密克戎（Omicron）變異株已成為我國境外輸入和本土疫情的優(yōu)勢流行株，其平均潛伏期縮短，多為2～4 d，傳播能力更強(qiáng)，傳播速度更快，感染劑量更低，致病力減弱，傳染源主要包括確診病例和無癥狀感染者［5］。至2022年9月13日，全球共報告病例超過6 億例，死亡超過600 萬例，報告死亡∕病例比為1.10%［6］。中國報告病例600 多萬例，死亡2 萬多例，福建省累計報告病例400 多例，死亡1 例。福建省COVID-19患者主要為男性，20～60歲，以家務(wù)及待業(yè)人員、工人為主，主要聚集在泉州和廈門［7］。

2 西醫(yī)對COVID-19的認(rèn)識

COVID-19 病毒，為β 屬冠狀病毒，因為SARSCoV-2 與2003 年爆發(fā)的SARS-CoV 有高度相似的序列，導(dǎo)致感染者均會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，嚴(yán)重的甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸衰竭合并其他器官功能衰竭等全身癥狀，危及生命，需要重癥監(jiān)護(hù)治療等情況［8］，但SARSCoV-2 傳染性要強(qiáng)烈得多。COVID-19 的基本病理生理機(jī)制是病毒選擇性與機(jī)體細(xì)胞膜上的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（Angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）結(jié)合，但其部分表達(dá)、部分未表達(dá)，表達(dá)的部分引起以肺為主要靶器官的全身多臟器功能障礙、損傷，其中涉及激化的炎癥、嚴(yán)重缺氧、體液平衡紊亂等多個病理過程。過度氧化應(yīng)激、過度活化的免疫細(xì)胞以及細(xì)胞因子風(fēng)暴可能是COVID-19 病毒導(dǎo)致死亡的共同病理生理基礎(chǔ)［9］。COVID-19 臨床可表現(xiàn)為輕型、普通型、重型和危重型，其中大多數(shù)病例為輕型和普通型［10］，重型和危重型的病例數(shù)較少，但救治難度大，病死率高。而隨著病毒變異，特別是目前流行的COVID-19病毒變異株奧密克戎，傳染速度快，臨床感染者以無癥狀、輕癥為主，但當(dāng)患者合并基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、慢性肺部疾患、惡性腫瘤等）或為幼兒和高齡人群時，容易發(fā)展為重型及危重型COVID-19［11］。另有研究［12］證明COVID-19病毒可以通過包括血腦、胎盤屏障在內(nèi)的免疫物質(zhì)難以穿透的先天性屏障，以及在COVID-19 病毒中的某些免疫逃避蛋白的影響下［13］，導(dǎo)致病毒免疫逃逸，出現(xiàn)復(fù)陽情況，也導(dǎo)致患者體內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性的慢性炎癥狀態(tài)［14］。

3 COVID-19中醫(yī)病因病機(jī)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有大風(fēng)、溫病、溫厲、大厲、瘧等病名的記載，雖然沒有對瘟疫的直接記載，但對其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律有一定認(rèn)識。《素問· 刺法論》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，說明了瘟疫有傳播迅速、無人群類別且患者病狀相似的特點。張仲景的《傷寒論》提出“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”的觀點，將溫病納入廣義傷寒的范疇。隋代巢元方在《諸病源候論》［15］中載：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人”“其病與時氣、溫?zé)岬炔∠囝悾杂梢粴q之內(nèi)，節(jié)氣不和，寒暑乖候，或有暴風(fēng)疾雨，霧露不散，則民多疾癘”，闡述了疫病的流行與不時之氣、氣候異常關(guān)系密切。金代劉完素提出“六氣皆從火化”的“火熱論”，為明、清時期溫病學(xué)派奠定了基礎(chǔ)［16］。明末清初吳又可撰寫了第一部疫病專著《溫疫論》，代表中醫(yī)瘟疫學(xué)說理論體系初步建立。文章首言：“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，明確提出溫疫和傷寒有不同的病因，癘氣侵襲人體與老少強(qiáng)弱無關(guān)，提出了“膜原理論”，創(chuàng)立了治療“濕熱疫”的經(jīng)典方劑達(dá)原飲［17］。

根據(jù)COVID-19 的流行性、致病性、傳染性，我們可認(rèn)為其屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”的范疇。對于COVID-19 病機(jī)病位的討論，有學(xué)者認(rèn)為屬于“寒濕疫”范疇，病位在肺、脾，可波及心、肝、腎。認(rèn)為寒濕疫毒邪氣容易傷陽，同時導(dǎo)致熱化、致瘀、陰傷、閉脫等變證［18］。另有學(xué)者提出了不同看法，認(rèn)為COVID-19 屬于“濕毒疫”［19］或“寒疫”［20］或“風(fēng)寒濕疫”［21］等范疇，這可能與發(fā)病區(qū)域的地理位置及氣候特征相關(guān)。華東地區(qū)以寒濕阻肺證為主，華中地區(qū)以疫毒閉肺證常見，華南地區(qū)以熱邪夾濕證多見，西南地區(qū)以濕郁肌表證為主，西北地區(qū)以濕熱陰虛證常見［22］。雖然不同地區(qū)對本次COVID-19 的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識不同，但均考慮以濕為主，故“濕”是COVID-19的核心病因病機(jī)。

4 中西醫(yī)防治方案

4.1 根據(jù)病情確定診療場所根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》［23］，目前臨床對無癥狀患者實行隔離管理，輕型、普通型、重型、危重型患者轉(zhuǎn)移到定點醫(yī)院集中治療，對于重型、危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU負(fù)壓病房進(jìn)行診療。

4.2 一般治療包括臥床休息、氧療、密切監(jiān)測各項指征及加強(qiáng)支持治療等［24］。

4.3 抗病毒治療對于無肝腎功能障礙等禁忌證的中、重型患者，或者輕型、普通型有轉(zhuǎn)重風(fēng)險的患者，可根據(jù)臨床實際情況選擇性使用PF-07321332∕利托那韋片（Paxlovid）、安巴韋單抗∕羅米司韋單抗注射液、COVID-19 人免疫球蛋白、康復(fù)者恢復(fù)期血漿等進(jìn)行抗病毒治療［23］。對于IgG 較低患者，可以采用中和抗體和特異性免疫球蛋白；對于有高危因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者，可在病程早期使用康復(fù)者恢復(fù)期血漿［12］。但以上藥物不能提高COVID-19 患者的轉(zhuǎn)陰率、Ct 值轉(zhuǎn)陰率，對降低COVID-19 患者的住院死亡率及縮短患者的住院時間沒有貢獻(xiàn)［24］。

4.4 免疫調(diào)節(jié)治療對于處于快速進(jìn)展期、炎癥反應(yīng)性高的COVID-19 患者，可給予小劑量、短療程的糖皮質(zhì)激素治療；對于免疫功能較差的患者，可給予胸腺法新治療；對于重型、危重型COVID-19 患者，特別是存在炎癥風(fēng)暴的患者，可給予人免疫球蛋白，但應(yīng)預(yù)防腎功能衰竭及血栓產(chǎn)生的風(fēng)險［12］。

4.5 中醫(yī)治療方案及用藥特點國家衛(wèi)健委及各省（自治區(qū)）衛(wèi)健委發(fā)布的中醫(yī)防治COVID-19 方案對輕型、普通型患者的診治思路存在差異，但治療遵循“祛邪扶正”的總原則。其中華東地區(qū)多圍繞散寒祛濕開展，華中地區(qū)以清肺化濕、宣肺透邪為主，華南地區(qū)以化濕宣肺、透解祛溫為主，西南地區(qū)以芳香化濕、辟穢化濁為主，西北地區(qū)除宣肺祛濕外，還重用滋陰、顧護(hù)陰津［22］。

各地在COVID-19 的中醫(yī)診療用藥選擇上，以具有祛濕、宣肺、健脾、清熱、解毒、化濁等功效的藥物為主，部分展現(xiàn)了地方特色［22］。組方中的中藥以溫、寒兩性，辛、苦兩味為主，歸肺、胃、脾三經(jīng)常見。其中調(diào)和諸藥兼有扶正益氣的甘草使用頻次最高；其次黃芩、麻黃、連翹等清熱解毒、清泄肺熱藥使用頻次也較高；藿香、杏仁、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、蒼術(shù)等祛濕化濁運脾藥也為處方的常用藥物［25］。

另外，還可以根據(jù)氣候變化、地理環(huán)境及個體的體質(zhì)差異等選擇不同中成藥。如藿香正氣膠囊解表化濕、理氣和中、散寒祛濕，使氣機(jī)得以矯正［26］。而使用漢代張仲景《傷寒論》麻杏石甘湯與清代《溫病條辨》銀翹散組方的連花清瘟膠囊能清瘟解毒、宣肺泄熱。對甲型H1N1 流感治療有效的金花清感顆粒以及疏風(fēng)解毒膠囊等也可選擇。同時配合針灸、耳穴壓豆等中醫(yī)特色療法，太極拳、五禽戲等中醫(yī)功法，以及飲食禁忌特別是避免食用太過油膩或寒涼的食物，均可幫助機(jī)體更快康復(fù)。故中醫(yī)治療COVID-19，不僅可在急性期，亦可在恢復(fù)期進(jìn)一步發(fā)揮獨特的優(yōu)勢。

5 小結(jié)

COVID-19 毒株傳播越來越隱匿，患病人群重癥感染率明顯下降，西醫(yī)目前沒有特效治療藥物，而中醫(yī)藥在防治COVID-19、控制輕癥患者轉(zhuǎn)重、重癥患者的中西醫(yī)協(xié)同治療以及康復(fù)期治療方面都能發(fā)揮較大優(yōu)勢。通過回顧C(jī)OVID-19 疫情發(fā)生以來的診療情況，我們或許可以期盼新型冠狀病毒如流感病毒一樣，有與人類共存的一天。同時尋找和建立高效、科學(xué)的突發(fā)傳染防控應(yīng)對和救治策略，以面對未來可能出現(xiàn)的新一輪傳染，將是擺在全人類面前的重大挑戰(zhàn)。