阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的中醫藥診治進展*

閆 歡 李 鈺

1 成都中醫藥大學,四川省成都市 610032; 2 成都市郫都區中醫醫院呼吸科

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS)是一種常見的、有致死性的睡眠呼吸障礙性疾病。其在入睡過程中常出現反復的呼吸暫停及低通氣的情況。長期發病可致慢性間歇性缺氧、二氧化碳潴留,損害器官、神經、內分泌等系統功能,甚至造成猝死[1]。目前現代醫學著重通過醫療技術緩解患者的臨床痛苦,但間接增加了患者的經濟負擔,造成了生活上的不便。而中醫藥治療簡、效、便、廉,可參與改善臨床癥狀,調理臟腑氣血,合并治療兼證,對疾病的進展有一定的遏制作用。現將近十年來中醫藥診治阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征概況綜述如下。

1 病名探析

OSAHS患者臨床典型癥狀為入睡時的不規律打鼾聲。根據其臨床發病特點,中醫系統將其歸屬為鼾癥的病名范疇。《內經》中“鼾,臥息也。”其首次指出鼾的定義,即把人在入睡后發出的鼻息聲稱為鼾。對病理性鼾癥的描述則首先來源于《傷寒論》。“風溫為病……身重多眠睡,鼻息必鼾。”張仲景認為若出現身重、嗜睡、鼻息聲過重則是一種異常的打鼾表象。多由風溫上犯鼻咽喉道,搏結氣道而致。巢元方在《諸病源候論》中也把鼾癥作為一種獨立的疾病進行描述。言:“酣眠者,眠里喉間有聲也。入喉嚨,氣上下也”,并指出氣血不調、氣機失和則致喉咽失暢,寤寐有聲。現代各中醫學家通常將“鼾癥”作為OSAHS的中醫病名,根據四診所得、體質分析及臨床經驗等多角度進行辨證論治。《鼾癥中醫診療專家共識意見》[2]文中明確指出中醫鼾癥對應西醫最常見疾病類型即為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

2 病因病機

我國傳統醫藥古籍很早便出現對OSAHS病因病機的描述。巢元方言“氣血若調,雖寤寐不妨宣暢;氣有不和,則沖擊喉咽而作聲也。”可見其認為鼾癥病位在喉咽,氣血調和是得眠的關鍵,氣機失和是鼾癥的病機關鍵。《傷寒論》雖未對鼾癥病機多加詳述,但《重訂通俗傷寒論》補充是因遇冷風而引動伏溫,風寒搏束溫邪而見鼻鼾多眠。另有諸多觀點及病機闡述與臟腑、體質相聯系:脾胃虛弱,夾痰郁火,則使氣道不利發為鼾癥;心肺之火擾神,神機失養,肺氣閉塞而鼾睡心悸;肥人多實,易生痰濕郁熱而瘀結氣道,迫喉成鼾……

后世醫家通讀古籍,深研臨床,對鼾癥病機也不斷拓深。宋康[3]認為鼾癥病根于先后天異常。先天稟賦異常在現代即指神經、內分泌、體質等因素導致的上呼吸道解剖結構、肌肉分布的異常。后天因素則包含飲食調攝不當及勞倦內傷。嚴桂珍[4]認為除卻先天因素,脾臟虧虛對鼾癥的發生進展尤具影響,其將鼾癥病機總結為“脾氣虧虛、痰瘀互結”,脾氣不足兼他臟虛損,可損及氣血陰陽、動風、生瘀、化火、蒙竅。

韓秀麗[5]及赫烜[6]均將三焦氣機不暢作為鼾癥總病機,前者強調臟腑虛損,邪實內滯,阻塞三焦氣機,久生痰瘀這一因虛致實的病理過程。采用中焦脾胃為主的三焦同治法以開瀉三焦、調氣行血、化痰祛瘀利竅。后者重視臟腑機竅與三焦氣血的聯系,病機乃三焦氣機不暢,鼻、咽、膈、腹機竅不利。治以宣上、寬中、利下,通利機竅為要。《脾胃論》言:“脾胃虛則九竅不通”。竅作神機運轉、氣血津液傳輸之通路,OSAHS病及鼻、咽、喉、舌等多機竅臟腑,脾胃虛損則諸竅失榮,痿廢失用,氣機不暢,開闔失司;脾病及子,肺腎失調,痰濕內生,則呼吸不利,最終發為鼾癥。故有現代醫家[7]主張從脾胃論治OSAHS。

“肥人氣血沉厚而多痰濕”,可見肺胃功能的協調性是呼吸通暢的重要因素。丁元慶等人[8]從肺胃論治OSAHS,強調肥胖體質與氣機通暢與否是OSAHS發病的關鍵[9],采用“調和肺胃、宣通氣機”之法,以防治結合的模式恢復機體健康。王琦[10]認為痰濕體質通常呈現出黏滯重濁的偏頗狀態,是最易發為鼾癥的一種體質類型。脾胃運化失常,痰濕內生影響肺之宣降,則氣道失司、呼吸不暢;日久痰濁阻滯經脈、血停不運而成痰瘀互結之證。侯寧等人[11]將鼾癥作虛實之分,并把痰作為最重要和最常見的致病因素。痰濁上犯氣道,呼吸不利,沖擊作聲,痰濕阻遏清陽辯為實鼾;痰濁蒙竅,不榮于腦,咽喉血脈失養,舒展不利,阻塞氣流發為虛鼾。李晴等人[12]認為OSAHS癥狀多見鼾聲、嗜睡、頭暈、呼吸不暢,此系瘀血內阻使肺氣不利,呼吸失司;血運不暢,壅塞咽喉所致。血瘀作為OSAHS的一種病理狀態,剛好可與實驗室檢驗中血液黏度、血小板聚集性、凝血功能的異常相對應。因而可把活血化瘀作為鼾癥的根本療法。

從近些年研究進展可見,有關鼾癥體質、證型等探索性的試驗也多得出OSHAS發病與痰、虛、瘀相關的結論,如夏瑢等人[13]將受試者分為痰濕質組及非痰濕質組,借助多導睡眠監測儀多參數綜合分析,發現痰濕體質與OSAHS病變程度密切相關,是OSAHS的重要致病特征。黃曉燕等人[14]借助多導睡眠儀監測95例患者的睡眠狀態以分析OSAHS中醫證型的分布情況。研究得出鼾證病性分虛實,實證責之于痰,虛證則與先后天虛損有關。其通過數據綜合比較得出痰瘀互結型OSAHS患者病情更重,病程更久,實證者后期可由實轉虛。

綜上所述,筆者認為鼾癥病位在喉咽,與脾胃聯系密切,病機關鍵為氣血失和,氣機不利。痰濕作為首要的病理因素連同瘀、虛共同影響疾病的發生與進展。先天鼻道發育不足、后天飲食起居調攝失常、臟腑失調皆致痰濕內生,而痰濕產生的首要病因又可歸結于肥胖體質。鼾癥病久、病重可現痰瘀互結之證,痰、瘀阻塞氣道日久,壅塞鼻咽,氣流不暢、呼吸失司的狀態愈加嚴重,影響他臟,禍及全身。

3 辨證論治

3.1 內治法

3.1.1 分型論治:丁元慶等人[8]將鼾癥辨證分型為陽明熱盛、濕熱中阻、痰瘀互結、氣虛痰阻、氣陰虧虛,分別主用小承氣湯合瀉心湯清熱瀉火、降氣導濁;茵陳蒿湯清熱利濕、和胃降逆;桂枝茯苓丸合半夏厚樸湯活血祛瘀、化痰降逆;防己黃芪湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯補中益氣、行水化痰;參芪地黃湯益氣養陰。并在遣方時不忘加入利咽之品以固氣息之門戶。胡志強[15]把鼾癥證型分為痰濕內蘊及瘀血滯絡兩種。治風先治血,血行風自滅,故將清熱化痰息風、祛瘀通絡作為OSAHS的核心治則。擬天麻、清半夏、竹茹、澤瀉、白術、丹參、紅花、桃仁等藥,化痰祛瘀中兼寓益氣健脾、宣利肺腎之意。《鼾癥中醫診療專家共識意見》[2]中規定了鼾癥的中醫學名,依據病性虛實及病理因素,將鼾癥分成六種中醫學證候,即痰濕內阻、痰瘀互結、痰熱內蘊、氣虛痰瘀、肺脾氣虛及脾腎兩虛證。分別選以二陳湯合四君子湯、滌痰湯合血府逐瘀湯、黃連溫膽湯、四君子湯或半夏白術天麻湯合血府逐瘀湯、補中益氣湯、四君子湯合金匱腎氣丸化裁對證。

3.1.2 從致病因素論治:王松齡[16]主張從“痰、虛、瘀”論治OSAHS,認為病性為本虛標實。本虛者,脾腎虧損也;標實者,乃痰瘀互阻,故治則應為“泄濁化痰、活瘀通竅”。分別取二陳湯及六君子湯化裁對證。“治痰必先理氣”,故化痰時宜加入宣肺利氣或疏肝理氣之藥,活血時選用性質柔和之藥使不傷正氣。基于此,故自擬“滌濁通竅方”治療痰瘀互阻型OSAHS,遵“去菀陳莝, 疏滌五臟”之旨,行化痰開竅消瘀之功。王琦[10]將OSAHS病理因素涵括為痰、瘀兩種,并針對痰濕質患者自創消鼾利氣顆粒[17],消鼾利氣顆粒以竹茹為君, 陳皮、法半夏、浙貝母、厚樸 椒目、桔梗為臣藥,全方共奏化痰活血利水、理氣利咽消鼾之功。臨床研究得出消鼾利氣顆粒可有效緩解輕中度OSAHS患者打鼾癥狀,改善日間嗜睡情況及生活質量。

3.1.3 從三焦論治:氣血津液貫穿于三焦。鼻、咽、喉、膈、肺位于上焦,腹腔、脾胃、大腸、肝、腎分屬中、下焦,與氣化血行密切相關。赫烜[6]在鼾癥治療上多采用六類藥組靈活化裁:辛夷、白芷、蒼耳子宣上利竅;木香、厚樸、砂仁寬中除濕;桔梗、杏仁、木蝴蝶通利喉咽;郁李仁、火麻仁、肉蓯蓉、當歸潤腸通便;人參、白術、黃芪補虛扶正;三棱、莪術活血化瘀,使總體滿足宣暢三焦、通利機竅的要則。

3.1.4 憑脈辨治:“夫脈者,血之府也”。潘美辰等人[18]順從巢元方“氣血調和”的觀念,認為郁悶不疏狀態常作為始發病因或繼發因素影響病情,且后期可衍化為氣血失調、痰瘀搏結的病理狀態。潘美辰等人依據齊向華教授“脈—證—治”特色理論[19],再結合脈診所得,總結出郁悶不疏狀態下動、短、細三種脈象特征,憑脈辨治鼾癥,予羌活、柴胡等風藥引肝氣上行,再依據衍化病機,分別予以化痰、祛瘀、瀉火、扶正之品。

3.2 外治法 李安洪[20]認為OSAHS的發生總責于經絡氣血受阻于咽喉,并同肺、脾、腎三臟聯系密切,故遠取太白、太溪、列缺針刺通調經氣,近取廉泉、旁廉泉、迎香穴輔以電流刺激使開咽利氣。再對癥選取安眠、印堂等穴位治療睡眠紊亂的情況。宋玉強等人[21]根據證治經驗及實踐探索,創新性地提出“氣不和則臥不安”的觀點。且在周洪波、申璐璐等人[22-23]的實驗結論基礎上,采用賀氏火針點刺百會、廉泉、足三里、豐隆、三陰交等穴位以培陽補正,使調氣通達、止鼾安眠。王媛等人[24]在日常護理的基礎上,通過中藥熏洗聯合手指點穴緩解因OSAHS導致的失眠癥狀。其認為此法可使藥效作用于肌膚、毛孔、肌竅達到調氣安神、和血活絡、扶正祛邪的目的。臨床研究顯示此法相比對照療法而言,總有效率接近90%,對于改善失眠情況、提高生活質量更有裨益。

3.3 內外合治 王國力等人[25]對80例辨證為痰濕內阻型的OSAHS患者進行內服健脾化痰方兼外練太極拳的聯合治療。研究得出該法臨床療效優于傳統規范對癥療法。韓秀麗等[5]予半夏桔梗湯化裁,聯合通竅啟閉的外治法治療鼾癥,即在扁桃體隱窩處雀啄樣割治、局部咽壁淋巴濾泡及軟腭處長針放血引流以祛瘀導滯,配合三焦經絡取穴以開瀉三焦、遠近配穴以化痰行氣。馬騰等人[26]認為痰濁瘀阻,氣道塌陷,痿廢不用,則見呼吸不利。針刺雙側印堂、迎香、旁廉泉、列缺、安眠、太白及太溪,運用不同手法得氣,再結合滌痰湯治療OSAHS可達到祛痰利咽、調氣活血、扶正祛邪的目的。其納入87例受試者,采用組間對比法證明與單純中藥組療效相比,針藥結合的治療模式確實更佳。

4 結語

綜上可見,中醫對鼾癥病因病機的整體把握愈發明朗,內治、外治方面的創新和改革也有較大的突破。但仍存在些許弊端,各類中醫藥內、外治法的臨床試驗樣本量較少,缺乏多中心、大數據分析及明確的實驗室輔助診斷依據,相關自擬方盡管有效,尚缺乏作用機制的詳細闡述及藥學安全檢驗審核。若同現代藥理學、藥動學有機結合,那么對于治療早發OSAHS、聯合西藥進行臨床干預、緩解OSAHS綜合征各類不適表現將會更加有所收獲。