辨治小兒疳證經驗擷萃*

張翠玲 彭 玉 吳 昊 左金蘭

1 貴州中醫藥大學,貴州省貴陽市 550001; 2 貴州中醫藥大學第二附屬醫院

小兒疳證為中醫兒科常見病證,以患兒形體消瘦、飲食改變、毛發干結、疲乏無力等為主要臨床表現的一種慢性營養不良性疾病,又名“疳病”或“疳證”,與現代醫學“維生素營養障礙”“微量元素缺乏”等疾病相似[1]。因其病情變化復雜,易出現危重病情,故與麻、痘、驚合稱“兒科四大癥”。隨著生活節奏的加快,家長對小兒飲食結構種類的認識缺乏,導致小兒生長發育所需營養物質不能適時適量得到補充,疳證發病率隨之增加。此外,中醫藥在調節患兒體質、臟腑功能等方面具有明顯優勢。彭玉教授衷中參西,總結前人理論和自己多年診療經驗所得,從運脾益腎的角度治療食少、生長緩慢的小兒疳證,效如桴鼓。筆者有幸侍診,現將其經驗總結如下。

1 小兒疳證的中醫認識

1.1 歷史沿革 疳證作為病名最早可追溯到隋代《諸病源候論》一書中:“蒸盛過傷,內則變為疳”,指出疳證的發生與五臟有關。宋代醫家錢乙在其著作《小兒藥證直訣》中指出小兒疳證多為脾胃病,認為“亡津液”為小兒疳證病機之一,在治療上以補脾腎為主。清代時期,諸多醫家進一步強調脾腎在治療疳證中的重要地位,如陳氏鐸在《石室秘錄》和《辨證錄》中提出“脾胃分述,心腎并重”之法論治疳證。

1.2 理論指導——“理脾為先”和“脾腎為本” 小兒為“稚陰稚陽”之體,其陰陽之氣初始萌發,臟腑嬌嫩而形氣未充,脾胃容易損傷進而變生小兒疳證、腹瀉、食積、反復感染等疾病。因此,黃建業教授在繼承張仲景、錢乙等先師學術思想基礎之上,提出“理脾為先”的觀點,認為小兒疾病大多和脾有關[2]。彭玉教授團隊在多項現代藥理研究中發現運脾復方制劑能夠調節大鼠胃腸動力、下丘腦中支配的神經激素等改善食欲[3],說明從脾論治的有效性在現代醫學角度得到強有力的支持。

脾腎之間存在著先天溫養后天、后天補養先天的聯系。因此,治療脾系疾病應該兼顧腎臟的調節,即“脾腎為本”,強調脾腎同治。脾腎同治首見于《黃帝內經》中,后各代醫家繼承并發展了該治療方法及范疇。漢代張仲景提出補益脾腎治療方法;明末李中梓重視先后天并調;江育仁教授[4]在《脾胃學說及其臨床應用》一書中提出了“脾健不在補貴在運”的理論觀點,豐富了脾腎同治理論,運脾益腎法逐漸完善并用于臨床。

1.3 診療思路——運脾益腎,分階段辨證施治 脾健則將水谷精微等升發至五臟,輸布于六腑,即彭玉教授稱之為“化精”的過程。小兒機體生長發育較快,化精不足與快速發育所需能量之間存在無法合理匹配的矛盾,久之痰、濕、熱滯于體內而變生他病。以運化脾臟為主,調理脾胃、肝脾,則脾臟自健,全身氣機得以疏調。益腎能夠幫助運脾,同時還能發揮腎主骨生髓、主生殖的功能,化解小兒生長發育與營養不足之間的矛盾。因此,運脾益腎是小兒疳證治療的關鍵。

《證治準繩》將疳證分為三個階段:“發作之初,名曰疳氣”,即脾胃失和,脾失健運;若病情進一步發展,積滯內停,氣機壅塞,則為疳積;病久脾胃虛損嚴重,津液亡失,氣血俱衰,則為干疳。因此,治療方面應當根據三個階段的不同,采用對應的方法施治。疾病初期,以運脾和胃即可。疳積期,首先應辨識患兒有無久積之痰濕、郁熱等,根據急者治其標,當先治標,若不先去久積實邪,而急于先補則會加重痰濕等實邪黏滯不化,不僅不利于疾病的轉歸,反而加重脾腎負擔,可能導致疾病進一步的加重。干疳期,應該防治陰竭陽脫之證,以補液養陰、調理陰陽氣血為主。

2 脾腎和小兒疳證的現代醫學認識

小兒疳證常見臨床表現之一為飲食的改變,小兒疳證的發生與消化道功能紊亂、免疫系統失調等有密切關聯。如消化器官的發育不良、胃酸濃度降低、消化酶分泌異常、炎癥因子異常增加以及未建立完整的腸道微生態環境等因素引起消化道吸收、分泌異常,最終導致微量元素、蛋白質等營養物質缺乏[5-6]。

脾腎與胃酸分泌、消化酶分泌、腸道微生態等有關。中醫認為脾能夠運化胃中水谷精微等營養物質,使其上輸至周身。這與西醫胃酸、消化酶分解消化道中食物,促進營養物質的吸收作用極其相似,現代藥理研究發現運脾中藥能夠促進患兒消化酶的分泌,小腸的吸收和蠕動[7]。“齒更發長,二七而天癸至”,小兒生長發育依賴于先天腎中元陰元陽的充沛。研究發現[8]因終末期腎病摘除腎臟的患兒出現了明顯發育遲緩情況,予以腎移植后生長發育得到不同程度的彌補,一些補腎中藥對腎虛型大鼠生長發育有顯著療效,健脾補腎中藥同樣能夠調節相關激素水平,促進小兒的生長發育[9]。總之,從生理病理和藥理學角度出發,脾腎和小兒生長發育密切相關。

3 驗案舉隅

患兒男,7歲,2023年4月5日初診。主訴:食少5年余。患兒5年前開始出現食少,多食則便稀,每餐進食米飯小半碗,體重身高均增長遲緩,身高每年增長約5cm。起病后曾多次就診于外院,口服藥物(具體不詳)后效不佳,遂就診于我院。查骨密度:生活年齡7歲3個月,R系列骨齡7歲9個月,R系列骨齡比年齡大6個月,C系列骨齡6歲2個月,C系列骨齡比年齡小1歲1個月(測評方法:RUS-CHN方法)。前白蛋白:112.5mg/L,免疫球蛋白E:25.42IU/mL,25-羥基維生素D:21.19ng/mL,血常規未見明顯異常。刻下:食少,每日3餐,每餐小半碗,食多則便稀,2～3次/d,腹脹,小便可,睡眠可,現身高115cm,體重17kg,精神可,體瘦,面色無華,山根青筋顯露,咽部無充血,舌質紅,苔黃膩,花剝苔,舌中有裂紋,心肺查體未見異常,脈弦數,皮下脂肪0.6mm。西醫診斷:營養不良性發育緩慢。中醫診斷:疳證,證屬陰虛濕熱證。治則:清熱利濕,佐以滋陰化積。處方:麩炒蒼術12g,知母9g,懷山藥10g,陳皮6g,炒白術12g,廣藿香9g,竹茹6g,麩炒薏苡仁12g,土茯苓6g,黨參12g,荷葉6g,木香6g,高良姜4g,焦山楂6g,炙甘草6g。6付,免煎顆粒,每日1付,3次/d,分別用20mL開水沖服。

2023年4月11日二診:患兒飲食增加,食欲漸復,每日3餐,每餐大半碗。食后大便稀,2次/d,腹脹減。汗多,小便可,睡眠可。精神好,肢瘦,面色黃,口唇青,咽部無充血,舌紅,苔黃,舌中裂紋變淺,脈細。證屬脾腎兩虛。治則:運脾益腎。處方:麩炒蒼術12g,牛膝9g,炒白術12g,五加皮6g,山藥12g,枸杞子10g,山萸肉9g,麩炒枳殼6g,玉竹10g,陳皮6g,茯苓12g,高良姜3g,煅牡蠣15g,焦山楂6g,醋五味子6g,炙甘草6g。12付,免煎顆粒,每日1付,3次/d,分別用20mL開水沖服。

2023年4月25日三診:服藥后食量增加,每日3餐,每餐1碗。現已增加雞蛋、牛奶,食后無腹瀉,大便2次/d,成型量少,近日新感外邪后咳嗽、有痰難咯,汗多,無發熱惡寒,小便可,眠佳,觀患兒精神好,體瘦肢細,面黃,山根顯露呈紫色,咽部紅腫,舌淡紅,舌薄黃,脈弦細,心肺腹查體無異常。治則:健脾益腎,清熱止咳。處方:麩炒蒼術12g,炒白術12g,五加皮6g,山藥12g,陳皮6g,山萸肉9g,枸杞子10g,麩炒枳殼6g,玉竹10g,茯苓12g,當歸6g,煅牡蠣15g,焦山楂6g,牛膝9g,醋五味子6g,炙甘草6g。8付,免煎顆粒,每日1付,3次/d,分別用20mL開水沖服。

2023年5月16日四診:食量食欲恢復,每日3餐,每餐1碗,已增加肉蛋奶,無咳嗽、咳痰,汗減,大便1次/d,便軟成形,小便可,眠好,觀患兒精神好,面色黃,山根青筋色淡,舌紅苔薄黃稍膩,無裂紋,心肺腹無異常,脈弦細,現體重:18kg、身高115.3cm。治則:健脾益腎。處方:麩炒蒼術12g,炒白術12g,五加皮6g,山藥12g,牛膝9g,醋五味子6g,山萸肉9g,麩炒枳殼6g,玉竹10g,枸杞子10g,當歸6g,煅牡蠣15g,黨參15g,焦山楂6g,炙甘草6g。15付,免煎顆粒,每日1付,3次/d,分別用20mL開水沖服。

4 討論

彭玉教授指出小兒出現飲食異常,生長緩慢等臨床表現時,未及時干預,將最終進展為小兒疳證。彭玉教授進一步將該病分為四大證候,三大病機。四大證候為:體弱羸瘦、飲食異常、大便不調、精神異常。三大病機為:飲食少,攝入少;飲食旺盛、攝入少;飲食一般,消耗大;三種因素均會導致小兒疳證,尤其是影響生長發育的疳證。

本案患兒出生后喂養不當,進食單一,氣血生化無源。小兒生長發育迅速,需要適量適時補給營養物質,小兒疳證時,兩者之間形成明顯的供需矛盾,由早期食少、食多便溏進展至生長緩慢。本案患兒生長于潮濕之地,小兒“脾常不足”,脾胃易受濕邪阻滯,故見腹脹,濕邪久而化熱,煎灼津液,故見舌紅苔黃膩,有裂紋,此時濕熱之邪重,故應先清熱利濕,佐以滋陰。彭玉教授投以蒼術燥濕健脾,炒白術健脾益氣,燥濕利水。蒼術性溫,味辛苦,有健脾燥濕功效,為運脾要藥,二者相合,共奏運脾之效,這與江育仁的“脾健不在補貴在運”思想相符[4];陳皮、黨參、焦山楂益氣健脾助運,達到補脾、理脾、運脾之效,防止補而久滯;廣藿香、竹茹、薏苡仁、土茯苓、荷葉、木香清利濕熱;腎陰乃一身真陰,山藥、知母滋腎陰,二者相合,一為防清利太過而傷陰,二為防濕熱太過而灼津液;高良姜溫中消脹,與寒涼藥物使用,寒熱平調,透邪外出;炙甘草調和諸藥。二診時患者濕熱漸化,脾運漸復,食量稍增,舌苔漸長,濕熱邪漸祛,此時重在運脾益腎。故方中君藥除了蒼術外,增加一味牛膝,其性平,味甘苦,具有補益肝腎、強壯筋骨功效。與蒼術一起能夠調節脾胃升降之氣機,兼補益腎氣,共奏運脾益腎之效,二者共為君藥。炒白術、茯苓、山藥、五加皮補脾燥濕利水,五味子補腎納氣,共為臣藥;山萸肉、枸杞子滋補元陰元陽,使陰陽互資、陰陽平衡;陳皮、枳殼同用,使諸藥補而不滯,焦山楂消食開胃,增強君藥運脾之力;《小兒藥證直訣》指出“亡津液”為小兒疳證病機之一,故本案中加玉竹滋陰,使陰液得復,脾運順調;高良姜溫中消脹,煅牡蠣收斂固澀止汗,全方補運兼施,運中有補,調理脾腎,助生長發育。三診時患兒新感熱病,故予清宣疏風,祛外邪以安正,待外邪散再予調養,患兒熱盛,去高良姜,久病必瘀,故在原方基礎上添加當歸活血化瘀。四診患兒食量增,脾運復,濕熱化,故去陳皮、茯苓,加黨參益氣健脾。

彭玉教授基于多年臨床經驗,認為小兒“脾常不足”,小兒疳證的發生和脾腎兩臟緊密相關,加之后天喂養失當,脾胃受損,氣血生化不足,出現津液匱乏,四肢肌肉、筋骨、經絡、臟腑失于濡養,故見生長緩,食少、舌有裂紋等疳證表現。治療上不應該僅限于補脾健脾,同時要兼顧滋補先天腎臟,即“理脾為先”“脾腎為本”,以運脾益腎為大法,辨證中注意祛濕、化痰、理氣等隨癥加減,既通過運脾促進了脾胃功能的恢復,又通過益腎促進了小兒的生長發育,防治小兒疳證的進一步發展,使小兒體質得到增強。