田心義教授基于托毒補虛理論治療創(chuàng)傷后慢性骨髓炎經(jīng)驗

【摘 要】 慢性骨髓炎是多因創(chuàng)傷后出現(xiàn)急性骨髓炎治療不恰當(dāng)或延期治療引起的一種炎癥性疾病，屬于中醫(yī)“附骨疽”范疇。此病在臨床治療上存在治療周期長、不易根治、抗生素耐藥、反復(fù)手術(shù)等問題，通過中醫(yī)藥辨證論治治療本病具有明顯的療效，文章總結(jié)了田心義教授治療創(chuàng)傷后慢性骨髓炎的臨證經(jīng)驗。田心義教授認(rèn)為，本病多屬于虛實夾雜證，外來損傷致皮膚肌肉受損，衛(wèi)外之能喪失，邪毒注骨，進(jìn)一步導(dǎo)致患者臟腑功能失調(diào)，氣血生化無源，病遷延難愈；治療中托毒補虛，內(nèi)外兼施，湯膏并用，以恢復(fù)患者健康，提高患者生活自理能力。

【關(guān)鍵詞】 托毒補虛；慢性骨髓炎；名醫(yī)經(jīng)驗；田心義

【中圖分類號】R249.2/.7"" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2024）09-0090-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.09.zgmzmjyyzz202409020

Professor Tian Xinyi’s Clinical Experience in Treating Chronic Osteomyelitis after Trauma Based on the Theory of Tonifying Deficiency with Toxics

XIAO Jingjing1 TIAN Xinyi2 LIU Xiaolan2*

1. Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410208， China;

2.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007， China

Abstract：Chronic osteomyelitis is an inflammatory disease caused by inappropriate or delayed treatment of acute osteomyelitis after trauma， which belongs to the category of “osteochondrosis” in Chinese medicine. This disease in clinical treatment exists in the treatment cycle is long， not easy to cure， antibiotic resistance， repeated surgery and other problems， Chinese medicine through the identification of the treatment of this disease has obvious therapeutic effect， the article summarizes The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， professor Tian Xinyi treatment of post-traumatic chronic osteomyelitis clinical experience， professor Tian Xinyi that， this disease belongs to the mixed evidence of deficiency and solidity， external injury to the skin and muscle damage， guarding against the outside， the ability to lose， the evil poison injection bone， leading to the loss of further toxicity and the loss of the ability of the bone. Loss of external damage to the skin and muscle damage， guarding the outside of the loss of energy， evil poison injection bone， further leading to patients with visceral dysfunction， qi and blood biochemistry without a source， the disease is delayed and difficult to cure; treatment of toxin tonic deficiency， both internal and external， soup and cream， in order to restore the patient’s health， and improve the patient’s ability to take care of their own lives.

Keywords：Reinforcing Deficiency by Supporting Poisonchronic; Osteomyelitis; Famous Medical Experience; Tian Xinyi

創(chuàng)傷后慢性骨髓炎是一種常見的創(chuàng)傷后感染、繼發(fā)于血管功能不全或神經(jīng)病變的骨骼炎癥疾病。其臨床表現(xiàn)以肢體紅腫熱痛，甚則竇道形成為主，進(jìn)而可能引起骨缺損、截肢的疾病，多見于青壯年［1］。“慢性骨髓炎”為西醫(yī)病名，依其發(fā)病特點可歸屬于中醫(yī)“附骨疽”“附骨癰”“骨疽”“骨蝕”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中……然不能陷（于骨髓），骨髓不為焦枯，五臟不為傷，故命曰癰。”［2］106《備急千金要方》中言：“凡附骨疽者，以其無破，附骨成膿，故名附骨疽。”［3］西醫(yī)認(rèn)為，慢性骨髓炎的發(fā)病過程與微生物感染關(guān)系密切。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床上多根據(jù)細(xì)菌譜及藥敏分析選擇合適的抗生素減少細(xì)菌的耐藥性。即使采用長療程的抗生素聯(lián)合手術(shù)清創(chuàng)壞死的感染組織，仍存在周而復(fù)始，根除困難等問題。有研究［4］表明，慢性骨髓炎死亡率可高達(dá)8%，基于此，西醫(yī)治療不易根治、細(xì)菌耐藥性等難題，中醫(yī)辨證論治在附骨疽的治療上有著其鮮明的優(yōu)勢 ［5］。

田心義教授是湖南省名中醫(yī)，擅治急慢性骨髓炎及慢性硬化性骨髓炎、股骨頭缺血壞死、骨折延遲愈合、脫位、骨質(zhì)疏松癥等骨傷科類疾病。此類疾病臨床多表現(xiàn)但不限于為局部癥狀，田心義教授指導(dǎo)中醫(yī)骨傷科學(xué)的教學(xué)和研究多年，臨床治療慢性骨髓炎的經(jīng)驗豐富，衷中參西，運用中醫(yī)中藥辨證用藥在創(chuàng)傷后慢性骨髓炎的治療中顯現(xiàn)出獨特的療效。

1 病因病機

1.1 熱毒滯留 田心義教授認(rèn)為風(fēng)寒暑濕燥火六氣，乃天之常氣，過之、不及、非時入于身為六邪。跌打損傷或從高處墜下創(chuàng)傷后重傷皮膚筋肉脈道，氣滯血瘀，脈絡(luò)閉阻，瘀血內(nèi)停，化為毒邪。火熱毒邪直接進(jìn)入血分，動血耗血，可成瘀熱聚于傷口局部，灼傷經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，化為膿毒，腐蝕骨髓血肉，則見寒熱交作、腿腫作痛。這相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的開放性損傷導(dǎo)致人體的軟組織與骨組織暴露于細(xì)菌中，失治、誤治或治療不及時使病菌殘留在人體內(nèi)，隨血液到達(dá)病灶處，引起慢性骨髓炎。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，血氣竭，當(dāng)其癰下，筋骨良肉皆無余，故命曰疽。”［2］106《醫(yī)宗金鑒》中提到“癰疽原是火毒生”［6］。此皆認(rèn)為熱毒是本病形成的必要條件之一。

1.2 脾腎虧虛 脾腎虧損是導(dǎo)致創(chuàng)傷后慢性骨髓炎發(fā)生的根本原因。早期古籍《外科樞要》“多骨疽者，由瘡瘍久潰，氣血不能營于患處，邪氣侵襲，久則爛筋腐骨而脫出，屬足三陰虧損之癥也”［7］。田心義教授認(rèn)為，跌打損傷、勞傷筋骨、熱毒等都是慢性骨髓炎的外在致病因素，脾腎陽氣虧虛是導(dǎo)致附骨疽發(fā)生的內(nèi)在依據(jù)。脾為后天之本，腎為先天之本，人體脾胃為中土，為氣血生化之源。腎主骨，藏精，生髓，腎寓為真陰真陽，為元氣之根。脾主運化水谷精微，腎中陽氣不斷溫煦，才可生化無窮。若脾腎虧虛，導(dǎo)致精難以生髓，皮肉筋骨充養(yǎng)無源，則見瘡口破潰，膿汁稀薄，局部形成竇道，或有小骨片自瘡口排出，色素沉著，其人肌肉瘦削，軟弱無力。《素問》中言：“清陽實四肢。”［2］106《三因極一病證方論》中言：“然病附骨疽少有骨出者，宣拔毒熱，不可一向泥五香連翹、漏蘆之屬，當(dāng)先溫腎。”［8］脾的陽氣虛損，健運無權(quán)，氣血生化無源，損及腎陽，而致正氣虛弱，御外不固，正難勝邪，熱毒熾盛于內(nèi)，毒邪竄至肌肉筋骨，遂成肉腐骨傷之相。

1.3 外傷 田心義教授認(rèn)為全身各臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官都依賴于血的濡養(yǎng)。人體正常的生理活動需要血液正常的循行，周流灌溉全身來維持。而血行脈中，離不開脈道的完整。開放性創(chuàng)傷后，重傷脈道，導(dǎo)致血液離經(jīng)妄行，若處理不及時，被熱毒之邪侵襲，余毒循血深竄入里，深陷骨骼，使經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血不和，血毒凝聚，正邪交爭，病程日久，壅遏附骨成疽，則見寒戰(zhàn)高熱、肢體紅腫熱痛劇烈。《景岳全書》記載：“有勞損筋骨而殘損其脈者，則邪毒乘虛而入骨；或見氣血瘀，則邪毒乘虛而入，邪瘀相結(jié)，蘊熱化膿，腐筋蝕骨。”［9］故治療本病，不能單獨著眼于局部，需持整體觀念與辨證論治之則，附骨疽的發(fā)生不僅與外傷后邪毒滯留密切相關(guān)，脾腎氣虛也為重點。

2 治療特色

田心義教授總結(jié)多年的臨床實踐，深入研究創(chuàng)傷后慢性骨髓炎的病因病機，根據(jù)慢性骨髓炎病情復(fù)雜、病程較長的特點，譴方用藥上從病因出發(fā)，以托毒補虛為治療原則，堅持消、托、補的治療大法，內(nèi)外兼治，內(nèi)以扶正祛邪，外以去腐生肌，辨明本病標(biāo)本的虛與實，同治標(biāo)本。

2.1 外用 針對創(chuàng)傷后慢性骨髓炎患者傷口經(jīng)久不愈的特點，湖南省中醫(yī)院研制了硼貝九華膏，有解毒殺菌、斂瘡收口之效，填塞創(chuàng)面可以緩解患者疼痛；其主要成分有硼砂、朱砂粉、冰片、滑石粉、龍骨、浙貝母、凡士林等，方中的冰片清熱解毒，防腐生肌，舊時燒傷時常與朱砂并用；硼砂清熱解毒，龍骨生肌斂瘡，研究發(fā)現(xiàn)，冰片可以消炎止痛，促進(jìn)皮膚愈合 ［10］。龍骨對革蘭氏菌有抑菌作用，可保護(hù)皮膚黏膜 ［11］。填塞創(chuàng)面可以使壞死組織逐漸液化，促進(jìn)膿痂分離、引流通暢，降低細(xì)菌感染可能。油膏質(zhì)地具有較強的親脂性，通過緊貼創(chuàng)面隔離外界空氣，保護(hù)皮膚清潔，減少細(xì)菌繁殖機會，有利于健康組織的生長，促進(jìn)皮膚愈合。研究［12］證明，我院自制硼貝九華膏有明顯抑菌作用，外敷可使局部的血藥濃度增加，有利于傷口愈合。

2.2 內(nèi)服 在全國名老中醫(yī)孫達(dá)武教授所創(chuàng)的克炎健骨湯的基礎(chǔ)上，靈活加減治療創(chuàng)傷后慢性骨髓炎患者，往往可以取得神奇療效。該方以忍冬藤、算盤子、黑豆子、胡頹子根、野菊花、黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、當(dāng)歸、骨碎補、續(xù)斷、牛膝、甘草十四味藥為基礎(chǔ)，隨證加減，共奏清熱解毒、健脾益氣、補腎生髓之功。

2.1.1 忍冬藤、算盤子、黑豆子、胡頹子根清熱利濕，托毒外出為君 田心義教授認(rèn)為，熱毒與慢性骨髓炎存在著密切關(guān)系，治療上應(yīng)著重清熱解毒，祛邪外出，根據(jù)患者熱毒熾盛癥狀，此四味藥劑量一般為30～50 g，隨證加減。忍冬藤，又名銀花藤，清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)，多用于癰腫瘡毒；胡頹子根，具有祛風(fēng)利濕、解毒斂瘡的功效，《湖南藥物志》記載，胡頹子根可作為君藥治療慢性骨髓炎［13］；算盤子，又名野南瓜、柿子椒，活血化瘀、清熱除濕、消腫解毒；黑豆子，養(yǎng)血祛風(fēng)，利水解毒。此四味藥，苦寒并用，共奏清熱解毒之功。忍冬藤與黃芪、當(dāng)歸、甘草，奏解毒和內(nèi)托之效。現(xiàn)代藥理研究［14］發(fā)現(xiàn)忍冬藤具有多成分、多靶點，其抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化作用已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，療效明顯。算盤子可以明顯抑制TNF-α、IL-6水平 ［15］。胡頹子根水煎液可以明顯抑制小鼠肢體腫脹 ［16-17］。黃芪、當(dāng)歸及忍冬藤可通過促進(jìn)IL-4分泌和抑制促炎細(xì)胞因子IFN-γ分泌 ［18］。

2.2.2 黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、甘草、當(dāng)歸、骨碎補、續(xù)斷、牛膝皆為補益藥 黨參、白術(shù)、甘草補中益氣，健脾而不滋膩；黃芪為補氣要藥，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，兩味即成當(dāng)歸補血湯，治療傷口潰后久不愈合。續(xù)斷行血脈、續(xù)筋骨，骨碎補補腎活血，牛膝活血祛瘀，共收補腎活血、補骨生髓之功。《張元素醫(yī)學(xué)全書· 珍珠囊》中記載，黃芪甘溫純陽，補諸虛不足，益元氣，壯脾胃，去肌熱，排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥［19］。現(xiàn)代藥理研究證實，這些藥物具有提高組織修復(fù)功能、促進(jìn)血液循環(huán)、增強血管新生的作用。田心義教授認(rèn)為，此九味藥，根據(jù)患者病情輕重，病程長短，使用劑量在10～30 g中加減，可益氣扶正，加強托毒之療效 ［20］。患者雖體質(zhì)各異，但若謹(jǐn)守其病因病機，臨床上注重藥證相符，必事半功倍。

本文旨在介紹田心義教授運用托毒補虛理論，以克炎健骨湯為底方隨癥加減聯(lián)合九華膏外用治療創(chuàng)傷后慢性骨髓炎的思路及方法，現(xiàn)舉案一則。

3 病案舉隅

患者吳某，男，70歲。2021年11月16日因左下肢活動受限，伴傷口流膿3年就診。患者2018年7月農(nóng)作時左小腿不慎刺傷，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行左下肢局部清創(chuàng)術(shù)，3周后出現(xiàn)肢體明顯疼痛，腫脹，創(chuàng)面有黃稠膿液，隨后病情反復(fù)，患者郁郁寡歡，家屬為求明確診斷，遂來我院就診，診見：左下肢活動明顯受限，患處腫脹，周圍皮膚黯淡無光，創(chuàng)口偶有清稀液體滲出，無明顯臭味，疼痛減輕，偶有麻木，全身消瘦，不思飲食，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性骨髓炎。中醫(yī)診斷：附骨疽，脾腎氣虛證。治療原則：祛邪補虛并重。予以克炎健骨湯加減：胡頹子根 50 g，忍冬藤 50 g，野南瓜 50 g，黑豆子50 g，黃芪30 g，茯苓10 g，砂仁10 g，黨參30 g，白術(shù)20 g，牛膝20 g，獨活10 g，當(dāng)歸10 g，骨碎補10 g，續(xù)斷10 g，乳香 10 g，沒藥10 g，甘草3 g。30劑，日1劑，水煎服。另傷口每日于當(dāng)?shù)卦\所使用九華膏無菌換藥1次，外敷以紗布。囑患者：停用現(xiàn)階段藥物，規(guī)律生活，忌食辛辣、生冷及海鮮類食品。

2022年1月4日二診：服用30劑后，患者訴精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，體重有所增加，患處腫脹較前好轉(zhuǎn)，周圍皮膚較前潤澤，創(chuàng)面邊緣可見部分肉芽組織紅潤鮮活，予初診方去乳香、沒藥，具體方藥如下：胡頹子根 30 g，忍冬藤 30 g，野南瓜 30 g，黑豆子30 g，黃芪30 g，茯苓10 g，砂仁10 g，黨參30 g，白術(shù)20 g，牛膝20 g，獨活10 g，當(dāng)歸10 g，骨碎補10 g，續(xù)斷10 g，甘草3 g。30劑，煎服方法及外用藥物使用方法、注意事項同前；后創(chuàng)口縮小，膿液較前減少，原方繼服30劑。

2022年3月8日三診：患者體重較前明顯增加，創(chuàng)口基本愈合，無破潰流膿，予二診方去獨活、牛膝，加大棗10 g，具體藥味如下：胡頹子根 30 g，忍冬藤 30 g，野南瓜 30 g，黑豆子30 g，黃芪30 g，茯苓10 g，砂仁10 g，黨參30 g，白術(shù)20 g，當(dāng)歸10 g，骨碎補10 g，續(xù)斷10 g，大棗10 g，甘草3 g。7劑，煎服方法及外用藥物使用方法、注意事項同前；1周后痊愈停藥。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：此案中患者創(chuàng)傷后慢性骨髓炎病史3年余，遷延不愈，結(jié)合其就診時憂心忡忡，食欲不振，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)，是病程日久，脾虛不運的表現(xiàn)，故用黨參、黃芪甘溫大補元氣，白術(shù)苦溫健脾燥濕、加用茯苓甘淡滲濕健脾；氣行則血行，砂仁辛溫行氣，促其運化；甘草補中益氣。患者系老年男性，機體已弱，肝腎已虧，故用當(dāng)歸、續(xù)斷、牛膝、骨碎補補血活血、續(xù)筋接骨；又因外傷致左下肢局部氣血受損，邪毒一旦來犯，必攻城掠地，銳不可擋，可見周圍皮膚暗紫，創(chuàng)口難收，膿液稀薄，故重用苦寒之胡頹子根、忍冬藤解毒斂瘡，野南瓜、黑豆子清熱解毒，祛毒外出；加用乳香、沒藥消腫止痛；獨活入腎經(jīng)，作為下肢引經(jīng)藥兼以止痛之效。佐以九華膏無菌換藥，不僅可以減少耐藥菌的產(chǎn)生，同時可以提高臨床療效。二診癥見患者諸癥稍好轉(zhuǎn)，肉珠漸生，原方去乳香沒藥，防其久用傷其脾胃，胡頹子根、黑豆子、忍冬藤、野南瓜減至30 g，托毒補虛并舉。三診患者癥狀皆無，藥已中的，故考慮患者形體漸實，停獨活、牛膝引經(jīng)下行止痛之能，加大棗溫和緩中。田心義教授認(rèn)為注重祛毒外出的同時，不忘補脾益腎，從而提高機體免疫功能，增強組織修復(fù)功能［21-22］。

4 小結(jié)

慢性骨髓炎一直以來是給患者帶來極大痛苦的常見病。雖然隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高速發(fā)展，對于慢性骨髓炎的治療的認(rèn)識得到了質(zhì)的飛躍，但是治療不當(dāng)容易出現(xiàn)肢體的功能障礙，甚至導(dǎo)致截肢和死亡。田心義教授始終強調(diào)托毒補虛應(yīng)該貫穿整個治療始末，其“內(nèi)外兼施、湯膏并用”的綜合治療方案，為臨床診療提供了綜合且全面的思路。

參考文獻(xiàn)

［1］黃桂成，王擁軍.中醫(yī)骨傷科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：307-310.

［2］王冰. 黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2012：106.

［3］孫思邈.備急千金要方［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2022：33.

［4］NOSKIN G A，RUBIN R J，SCHENTAG J J.et al. The Burden of Staphylococcus aureus Infections on Hospitals in the United States： An Analysis of the 2000 and 2001 Nationwide Inpatient Sample Database［J］.A.A.Knopf Corp，2005.

［5］王文政，馬斌祥.慢性骨髓炎的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，28（2）：68-71.

［6］吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2017：33.

［7］薛己.薛氏醫(yī)案·外科樞要·卷二·多骨疽［M］.清嘉慶十四年，1809：132．

［8］陳言.三因極一病證方論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：75-78.

［9］張介賓.景岳全書［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：783-847.

［10］羅世蘭，廖利，鄒瓊芳，等.冰片的研究進(jìn)展［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2018，27（5）：73-76.

［11］鄒燕梅，羅力，劉春茹.從《傷寒論》中用藥特點淺述龍骨、牡蠣的臨床應(yīng)用［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，24（10）：43-45.

［12］沈映君.中藥藥理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：141.

［13］蔡光先，卜獻(xiàn)春，陳立峰，等.湖南藥物志（第四卷）［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004：3023.

［14］陳靈，蔣文婕，姚昶，等.忍冬藤提取物抗結(jié)腸癌作用研究［J］.中國腫瘤外科雜志，2022，14（4）：394-399.

［15］賴克道，劉布鳴，譚小青.三種藥用算盤子屬植物的化學(xué)成分及藥理活性的研究進(jìn)展［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2022，44（24）：2913-2916.

［16］鄒菊英，陳衛(wèi)紅，蘇維，等.胡頹子根的化學(xué)成分分離鑒定［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2018，24（9）：59-63.

［17］肖本見，譚志鑫，李玉山.富硒長葉胡頹子根皮抗炎鎮(zhèn)痛作用的實驗研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2005（4）：315-316.

［18］劉娟. 黃芪、當(dāng)歸、忍冬藤配伍促使膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎小鼠炎癥緩解的作用機制［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2022.

［19］鄭洪新. 張元素醫(yī)學(xué)全書［M］. 2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社， 2015：121.

［20］周志宏，田心義，楊朝暉.克炎健骨湯治療骨折延遲愈合64例報告［J］.中醫(yī)正骨，2003（2）：24-25.

［21］蘭興田，魏座英.克炎健骨湯治療骨折延遲愈合50例報告構(gòu)架［J］.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2020，7（39）：28.

［22］孫紹衛(wèi)，田心義，陳江.九華膏治療外傷性創(chuàng)面感染臨床研究［J］.中醫(yī)正骨，2006（9）：24-25.

（收稿日期：2023-08-01 編輯：徐 雯）

基金項目：田心義全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（國中醫(yī)藥辦人教函〔2021〕270號）；湖南省自然科學(xué)基金（2022JJ70025）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新課題（2023CX53）。

作者簡介：肖晶晶（1999—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療骨傷科疾病。E-mail：17673631326@163.com

通信作者：劉曉嵐（1972—），男，漢族，博士，主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療骨傷科疾病。E-mail：13627489118@163.com