甲狀腺癌之古今中醫認識及辨治異同探析

【摘 要】 甲狀腺癌因其不斷攀升的發病率在全球范圍內引起了人們的高度重視，中醫藥在甲狀腺癌的前期干預、減緩病程進展及術后恢復、改善后遺癥與并發癥等方面具有很好療效。文章分別從甲狀腺癌古今醫家認識、診療思路及用藥特點等方面進行論述，比較古今治療差異。古之醫家多認為其病因以情志因素為主，地域、飲食等亦可誘發；現代研究認為其的發病原因繁多復雜，其中雌激素刺激為主要危險因素。治療上，古代醫家多重攻邪，以散結諸法為基礎；當今醫家受現代醫學的影響更偏向扶正調護，以益氣養陰、清熱解毒為主。因此，隨著現代診療模式的發展，中醫在治療甲狀腺癌上又有拓展，更加完善了其全程治療體系，明顯改善了患者的癥狀與預后。

【關鍵詞】 甲狀腺癌；石癭；古今認識；中醫辨治

【中圖分類號】R259"" 【文獻標志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2024）09-0016-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.09.zgmzmjyyzz202409005

The Understanding and Treatment of Thyroid Carcinoma in Ancient and Modern" Chinese Medicine

CAO Qingqing1，2 CHENG Wen1，2 ZHANG Ting1，2 LAN Yuyang1，2 XIAO Lijuan1，2 JIA Yantao1，2*

1.First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300381，China;

2.National Clinical Research Center of TCM acupuncture and moxibustion， Tianjin 300381，China

Abstract：Thyroid cancer has attracted great attention worldwide due to its increasing incidence. Traditional Chinese medicine has a good effect in the early intervention of thyroid cancer， slowing down the progression of the disease and postoperative recovery， and improving sequelae and complications. This article discusses the differences and similarities of the ancient and modern doctors’ understanding of thyroid cancer and their treatment ideas. Many ancient doctors believed that thyroid cancer was mainly caused by emotional factors， and region and diet could also induce it. Modern studies suggest that the pathogenesis of thyroid cancer is complicated， among which estrogen stimulation is the main risk factor. In terms of treatment， the ancient doctors attacked evil multiple times， based on the Sanjie method; Due to the intervention of Western medicine， modern doctors are more inclined to Fuzheng and nursing， focusing on invigorating qi and nourishing Yin， clearing heat and detoxifying. Therefore， with the development of modern diagnosis and treatment mode， traditional Chinese medicine plays a different role in the treatment of thyroid cancer from the ancient times， more perfect its whole treatment system， and significantly improve the symptoms and prognosis of patients.

Keywords：Thyroid Cancer; Ancient and Modern Knowledge;" TCM Differentiation and Treatment; Theoretical Analysis

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，因其惡性程度較低，常被稱為“懶癌”。隨著現代生活飲食習慣的改變，以及西醫學檢測水平的提高，其發病率在全球范圍內逐年增長，截止到2020年已位居全球第九［1］，成為發病增長最快的惡性腫瘤，躋身十大高發惡性腫瘤之一［2］，引起了國內外社會的廣泛關注。雖然發病率不斷增高，但甲狀腺癌的死亡率不增反降［3］，5年生存期更是可達到90%以上，這與患者早期確診該疾病并獲得合理高效的治療有關。西醫學對甲狀腺癌的治療手段以手術為主，放射性碘治療、促甲狀腺素（TSH）抑制治療為輔［4］，雖確有療效，但隨之產生的副作用會極大程度影響患者的生存質量，西醫對此缺乏有效的應對手段，中醫藥則以其整體觀念和辨病-辨證相結合的診療模式逐漸展露出獨特優勢。中醫治療甲狀腺癌具有悠久歷史，針對甲狀腺癌的前期干預、減緩病程進展及術后恢復、改善后遺癥與并發癥等方面具有很好療效。以下將從不同角度分而論之。

1 甲狀腺癌之古今定義

甲狀腺癌是一類與人體內分泌系統息息相關的癌種，早期臨床表現為甲狀腺的無痛不規則腫塊，質硬而固定，隨著腫塊不斷增大可侵犯周圍組織，繼而出現聲音嘶啞、呼吸與吞咽困難、交感神經受壓引起的Horner綜合征等表現。我國古代并無“甲狀腺癌”這一病名，根據其特征溯源古籍，多將其歸屬于“癭病”范疇。《說文解字》［5］中定義癭病為：頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特征的一類疾病，它包含了西醫學中的單純性甲狀腺腫、甲亢、甲減、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等多種甲狀腺疾患。陳無擇在《三因極一病證方論·癭瘤證治》［6］中根據癥狀將癭病分為“五癭”，并指出：“年數較遠，浸大浸長，堅硬不可移者，曰石癭。”因此，根據甲狀腺癌的發病部位、臨床表現及病程長、難以治愈等特點，可推斷其對應于“癭病”中“石癭”的范疇。

2 甲狀腺癌中西醫病因

論及石癭之病因，情志因素當排首位，嚴用和［7］就在其著作中記載道：“癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度。”“心、肝”主情志之“喜、怒”，情志異常則肝之氣機、心之血運均受阻而無法完成各自的生理功能，終致石癭的發生。《諸病源候論》［8］曰“癭者由憂恚氣結所生”，“諸山水……常食令人作癭病”，既強調了情志在發病中的作用，又指出飲食異常與特殊地域均可誘發疾病。現代研究下，甲狀腺癌的高危因素多種多樣，包括負面情緒刺激、高碘及缺碘、接觸染發劑等化學物質、肥胖、CT檢查以及睡眠不足等［9-12］，其中雌激素是主要危險因素之一。研究［13］表明雌二醇可促進甲狀腺乳頭狀癌干細胞的生長和維持，同時誘導劑量依賴性的細胞增殖和分化、促進腫瘤干細胞的運動性和致瘤性。

3 古代醫家診療經驗

作為古時的疑難病之一，中醫對甲狀腺疾病，即癭病的防治最早可追溯至春秋戰國時期，至唐宋時更是已發展為較完善的論治體系，并形成了辨治癌瘤類病的思維模式，諸朝醫家對石癭的辨證分型離不開“痰”“氣”“瘀”“阻”四方面，但在具體的臨床論治上各有所重。

3.1 因證立法，散結消癭 多篇文獻［14-15］整理分析了古籍中石癭的數十余種常見證型，其中以“肝郁氣滯血瘀”“痰氣瘀結”“痰濕瘀阻”“陰虛”證為主。證型分布特點提示辨治此病應從“氣滯血瘀痰阻”的病理基礎入手；而石癭又以結塊為主要表現，故散結消癭為其基本立法，散結必貫穿全程；甲狀腺為肝經所至，故無論理氣、化痰、散結之法皆須疏肝，方得經氣流轉，結節不生。《醫林改錯》言：“無論何處……結塊者必有形之血也。”［16］單純理氣非能消結塊之積，必用軟堅散結化瘀類藥物，攻其病所。由此可知古醫之治，立法核心即散結消癭；疏肝理氣、化痰軟堅、活血化瘀為消癭三大利劍，缺一不可。這一思想在流傳至今的消癭名方中多可體現，如海藻玉壺湯、內消瘰疬丸、消癭丸等。用藥上化痰軟堅散結類藥物所占比例最多，其中更是以含碘類藥材如海藻、昆布、貝母、海帶等為主，或含甲狀腺素之動物藥如豬靨等為主［17］。

3.2 分期辨證，隨證施治 古代醫家重視分期論治的治療思路，《外科正宗》言：“初起自無表里之癥相兼，但結成形者，宜行散氣血。已成無痛無癢，或軟或硬，色白者，痰聚也，行痰順氣。已成色紅堅硬，漸大微癢微疼者，補腎氣、活血消堅。”［18］139-140依據腫塊性質判斷病情深淺，或行氣活血，或理氣消痰，或補虛軟堅。石癭以病程較長且復雜多變為其主要特征，初起實邪結聚，久則邪實致虛為其基本病變過程。因此古代醫家初期辨證以實為主，此時正氣未虛而病邪初結，當以攻邪為原則，速消結塊，散邪于外。中期結塊或以痰凝、或以氣滯、或以血瘀為主，或出現半表半里之象，故以疏利氣機、化痰散結、活血除瘀、和解表里等法分而治之；久病毒邪盤固，耗傷氣血，虧損正氣，虛象凸顯，亦或虛實夾雜、真虛假實，此時應以扶正培本為主，治以補腎健脾、益氣補陰養血，針對不同病機配以軟堅祛邪之法。

3.3 外治散癭，針術并用 中醫治療并不僅局限于內科，其外科與針灸治療石癭亦有建樹。《三國志·魏書》中就有“十人割癭九人死”［19］這一對癭病行割治的探索；《太平圣惠方》曰“有息肉癭，可割之”［20］，首次官方肯定了手術治療可用于癭瘤病；明代外科醫家陳實功［18］主張“開戶逐賊，使毒外出為第一”，強調在內外并重的基礎上以外治為主，并提出諸多外治理論，豐富了中醫手術治療石癭的相關治法。除手術外，尚有多種外治方法，如《肘后方》中用外敷“海藻酒”以治癭；《外科正宗》以白砒、硇砂、黃丹、輕粉、乳香、沒藥等拔毒化腐生肌藥和活血化瘀藥制成藥餅外敷癭瘤［18］64；皇甫謐在《針灸甲乙經》中首載針灸治療癭病：“癭，天窗與臑會主之，癭瘤，氣舍主之。”［21］綜上可見，古時對甲狀腺癌的治療方法多內外相輔，以圖療效。

4 現代醫家診療經驗

現代醫家通過對古籍的學習與繼承，結合自身診治病人的臨床經驗，針對現代醫學治療廣泛參與的甲狀腺癌，亦構建出自己對此病的診療體系。或重視全程顧護正氣，佐以解毒祛邪各法；或結合臟腑經絡學說，著重通絡祛毒；或善調術后損傷，糾正陰陽失衡。

4.1 全程干預，扶正攻毒 大部分醫家相當重視扶正固本，雖認為石癭為癌毒聚集而發，但追根溯源還需歸因于人體陰陽的失衡、正氣的虧損，若不以“復衡、培正”，則癌毒雖清卻仍可復生。嶺南瘍科流派代表性傳承人蔡炳勤教授在治療時便以“扶正、祛邪”為根本，貫穿治療全程。蔡老通過辨五臟陰陽虛實分而施護，年老者重補肝腎，常選加萸肉、牛膝、熟地之品；年輕者喜補脾胃，多以白術、茯苓調護［22］。賈英杰教授認為“虛、毒、瘀”貫穿甲狀腺癌全程，治療上提出“黜濁培本”之法，圍繞扶正、解毒、祛瘀創立了“消巖湯”，基本藥物組成為：黃芪、太子參、郁金、姜黃、夏枯草、牡蠣、白花蛇舌草、蜂房［23］。對于晚期患者，賈英杰教授認為癌毒屬熱毒，日久易傷人體之陰，故重滋陰化源，臨床常配伍生脈散、生地、石斛等養陰之屬；同時不忘兼補腎陽，以防陰損及陽，更有“陽中求陰，陰中求陽”之意。唐漢鈞教授繼承了李東垣“百病由脾胃衰而生也”的學術理論，認為甲狀腺癌的病機為脾胃不足，邪毒內生，治療上主張健脾和胃扶正為主，兼化痰散結、清熱解毒等攻毒之法 ［24］。彭萬年教授亦從脾腎入手，他認為脾腎陽虛，氣化失職，津液代謝失常，致痰、瘀等病理因素生成。治療上重用熟附子以溫腎陽，助先天之火；山萸肉補腎陰，使陽有所化；黨參、茯苓、白術以資后天之本［25］。

4.2 辨臟腑以攻毒，通經絡以散結 亦有部分醫家善結合臟腑經絡學說進行論治。王三虎教授常以小柴胡湯為底方治療甲狀腺癌，他認為甲狀腺癌病位在少陽經，涉及臟腑主要為肝膽，癌腫乃痰氣互結化火成毒雍滯而成，癌毒具有寒熱膠著、升降失常、邪實正虛的病機特點；而小柴胡湯具有寒熱并用、疏肝利膽、和解少陽、通調三焦等作用，非常契合甲狀腺癌的病位及病因病機。用藥上黃藥子與山慈菇是王教授治療癌癥時的基本配伍［26］。樸春麗教授提出了“毒損纓絡”理論，認為毒滯纓絡，絡為毒擾，致痰、瘀、濕、熱結于頸前，日久發為石癭。毒在整個發病過程中既是因又是果，發病初期以邪實為主，后期毒愈盛而正愈虛。針對這一病機，樸教授創立“解毒通絡保纓”法：以“解毒”為第一要法先除病因以治本；毒邪久滯傷癭絡，故行“通絡”以治標；久病必傷正，正復邪自去，故以“保纓”為最終調護，組方多以山慈菇、夏枯草、穿山甲、連翹為底方臨證加減［27］。蔡炳勤教授不僅重視全程扶正，亦熟練運用“歸經理論”，將甲狀腺歸入肝經，因位屬上焦，易受風邪侵襲，致風痰瘀互結，故以疏風清熱化痰、活血化瘀為治則，常用牛蒡解肌湯化裁，選用入肝經藥及風藥，如升麻、柴胡、葛根等加減配合［22］。

4.3 術后輔助，病證同治 甲狀腺通過分泌甲狀腺素和降鈣素，對維持人體正常的生長發育、生理活動以及內分泌激素水平的穩定起著不可或缺的作用。行西醫學手段治療時總是伴隨著對甲狀腺正常細胞、腺體周圍神經、肌肉組織的損傷，內分泌維持治療所要求的TSH低水平對人體更會產生一系列副作用，此時可以說并不是甲狀腺癌治療的結束，而是開始。針對不同患者不同時期出現的諸多術后并發癥，各醫家持有自己的辨證論治觀點。許芝銀教授認為甲狀腺癌術后以氣陰虧虛為基本病機，主要涉及肺、脾、腎三臟，選方六君子湯合生脈散加減；腫瘤負荷較大、存在較多淋巴結轉移等高復發風險者及術后出現音啞者，使用蟲類藥如全蝎、蟬蛻，達通絡散結、攻毒利咽開音之功［28］。陳如泉教授視碘-131為“火毒”，優甲樂為“溫藥”，熱毒易傷人津液，過用“溫藥”易耗氣傷陰，對于經放射性碘治療并長期服用優甲樂的患者，應行以益氣養陰為主，軟堅散結、扶正解毒為輔的后期調護［29］。夏仲元教授多從虛、瘀論治甲狀腺癌術后的相關病癥。如因清掃頸部淋巴結誤傷肌肉神經引起頸部感覺及活動障礙者，常辨證為瘀血阻絡，經脈失養，用蟲類藥如蜈蚣、僵蠶等以活血通絡；術后聲音異常者多辨為“氣陰兩虛伴瘀阻”證，選用會厭逐瘀湯、啟膈散、百合固金湯、補中益氣湯等以行化瘀扶正之功［30］。

5 古今辨治規律對比

隨時代變更，人們的生活作息、飲食習慣、社會壓力與個人體質都較古時有著明顯差異；科學技術進步所帶來的認知改變同樣巨大；現代治療手段中手術、放射性物質及西藥之與人體更是另一種形式的創傷或“外邪”，這些內外因素共同造成了古今醫家對于甲狀腺癌病因病機認識、所立治法及所用方藥的顯著差異。

首先在理論方面，由于古代醫家尚未準確認識“惡性腫瘤”這一類疾病，故即便意識到石癭同其他癭瘤類病截然不同的惡性程度，仍將其發病歸為一類，即情志、飲食不節誘發的氣血津液運行失常；對于生長快速的腫物，他們認為是痰瘀互結日久所成硬結，由此所立治法圍繞“疏、化、散”。當今中醫則受現代精準醫學的影響，從分子層面了解了腫瘤的發生發展，兩相結合，對于甲狀腺癌有了新的認識。腫瘤的發生雖摻雜了各式各樣的外部誘因如輻射、病毒、化工物質等，但內在因素可統一為兩點：基因突變的產生，免疫功能的缺失。前者可看作外部誘因作用于人體帶來的損傷，后者可理解為中醫所論之“正虛”。突變基因的產生時刻在人體內上演，但只要免疫系統可正常發揮其監視、殺滅作用，癌癥便不會發生，即所謂“正氣存內，邪不可干”。針對已生成于人體的惡性組織團塊，今日醫家創造性提出了“癌毒”這一特殊病機理論進行高度概括，將腫瘤與其他病理物質從本質上進行區分。因此現代中醫對甲狀腺癌病機的基本共識為邪毒蘊結、正氣虧虛，立法圍繞“扶、培、解”。

治療上雙方均重視分期而治，但分期依據側重不一。古時醫家以正、邪之盛虛判斷分期，制定主要治療方向，調整方中扶正、攻邪的藥物比例。今醫則受中西醫結合治療的影響，或按照有無手術、放療、碘-131等破壞性治療分為術前、術后期，或按照西醫分期標準分為早、中、晚期。

用藥差異方面，段志園等［31］通過檢索歸納相關古籍文獻，得出古時醫家治療甲狀腺癌以海藻、昆布等理氣化痰、軟堅散結類藥物為主。而劉宇等［15］通過檢索1994～2014年間甲狀腺癌相關文獻，發現現代醫家使用補益方最多，約占1/3；使用藥物頻率由高到低依次為補虛類、清熱類、化痰止咳類、活血化瘀類、理氣類。李婷等［32］檢索近10年相關文獻得出結論：治療術后甲狀腺癌的中藥藥性多寒，藥味多甘，具體藥物排名前三為夏枯草、黃芪、玄參。陳旭馮［33］總結發現古方中昆布、海藻、海蛤殼單藥使用頻率最高，除痰散結類藥物占比最多；今方中夏枯草、貝母、海藻最常使用，扶正補虛類藥物占比最多。綜上可推論，古今治療甲狀腺癌均不離理氣化痰、散結化瘀、扶正補虛、清熱解毒之法，但古時缺乏西醫手術、放療等直接殺滅腫瘤細胞的手段，中醫藥作為重兵強將而出擊，因此更重攻邪，核心藥物圍繞海藻、昆布等除痰散結類藥物；今日醫家則因手術或放射性碘等西醫治療的干預，更重視扶正補虛、清熱解毒，意在糾正失衡，重建人體正常微環境，兼顧調攝術后損傷。手術之于人體，雖可驅除癌邪，但亦為一種外來創傷，易傷人氣血；放射性碘素及優甲樂多被認為“熱毒、溫藥”，久之耗氣傷陰，故中醫治療甲狀腺癌術后常行益氣養陰、補肝益腎之法，兼顧清熱解毒與軟堅散結兩法，集攻邪與調護于一身的夏枯草便代替海藻、昆布成為如今治療甲狀腺癌的核心藥物之一。

筆者認為，甲狀腺癌的治療首應條暢情志氣機，兼以扶正養陰、清熱解毒、活血散結。臨床所見甲狀腺癌患者以中青年女性群體居多，其中大部分平素性情急躁，且同時身患甲狀腺結節、乳腺結節者不在少數，即患者口中所謂“結節體質”。故筆者將情志氣機不暢視為現代人群內分泌失調、免疫功能受損，從而誘發甲狀腺癌的主要原因之一。肝喜條達而惡抑郁，最易受情志影響，肝郁氣滯致周身氣血津液失運，結于胸前、頸前則發為乳腺、甲狀腺結節，癌毒內生，痰瘀毒互結便惡化為癌腫。中醫治療腫瘤多將其視為“體內之瘡毒”，且癌毒多帶火熱毒性，易耗人氣陰，故可選用黃芪、玄參、石斛、麥冬、夏枯草、貓爪草、郁金、姜黃、浙貝等益氣養陰、解毒活血散結之品加減論治。

6 總結與展望

綜上，甲狀腺癌是一種發病率高，惡性程度低的惡性腫瘤。其病因古時主要歸于情志、飲食、地域因素；當今多認為是由負面情緒、碘、不良生活作息、化學及放射性物質以及雌激素異常引起。治療上，古代醫家因中醫藥是抗癌主角色而首重攻邪，用藥以理氣化痰、活血化瘀、軟堅散結類藥物為基礎；現代醫家因手術等西醫手段的干預則更偏向扶正，多著眼于術前調護、術后減緩并發癥、后遺癥等方面，以益氣養陰、清熱解毒為主。

中醫藥在甲狀腺癌的治療中并不僅僅起到著輔助者的作用，它是西醫治療造成的一系列并發癥的首選治療手段，同時也為不能或拒行手術及放射碘治療的患者人群提供了另一種行之有效的治療方法。中醫治療甲狀腺癌有著光明前景，對其治療尚有許多理論與實踐的探索空間，高效且規范地使用中醫西醫這兩把“寶劍”共同抗敵更亟待實現。

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（收稿日期：2023-08-01 編輯：劉 斌）

基金項目：

作者簡介：曹青青（1998—），女，漢族，研究生在讀，研究方向為中醫內科學腫瘤方向。E-mail：caoqingqing1998@163.com

通信作者：賈彥燾（1964—），男，漢族，博士，主任醫師，研究方向為中醫內科學腫瘤方向。E-mail：jiayantao123@126.com