基于“培土生金”理論從脾論治特發性肺纖維化

【摘 要】 文章基于“培土生金”理論，從脾論治為切入點，分析了脾主運化、生氣以及脾絡與特發性肺纖維化的關系，闡述相關病機并提出補脾升氣、健脾溫陽、滋脾養陰等治療原則，為治療本病提供新的思路。

【關鍵詞】 特發性肺纖維化；脾；肺；培土生金法

【中圖分類號】R228"" 【文獻標志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2024）09-0021-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.09.zgmzmjyyzz202409006

Based on the Theory of “Strengthening Earth to Support Metal Method”，

Idiopathic Pulmonary Fibrosis is Treated from the Spleen

ZHU Li1 HUANG Chao1 QING Wenqi2 CHEN Yunfeng2*

1.Clinical Medicine School of Chengdu University of TCM， Chengdu 610032，China；

2. Chengdu First People’s Hospital，Chengdu 610095，China

Abstract：Based on the theory of “replenish spleento nourish lung”， this paper analyzes the relationship between the spleen and IPF from the point of treatment of the spleen， including the digestion， Qi， spleen collateral and IPF， expounds the related pathogenesis and puts forward the therapeutic principles of tonifying the spleen and raising Qi， strengthening the spleen and warming Yang， nourishing the spleen and nourishing the Yin， so as to provide new ideas for the treatment of this disease.

Keywords：Idiopathic Pulmonary Fibrosis; The Spleen; Lung；Strengthening Earth to Support Metal Method

特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一種以進行性、纖維化性、間質性肺炎為主要特征的慢性肺部疾病，死亡率高，治療選擇有限［1］。發病機制涉及細胞類型和信號通路的復雜相互作用，是一類由多因素參與而導致的漸進性肺間質纖維化疾病［1-2］。本病屬于中醫“肺痿”范疇，近現代醫家多認為屬本虛標實，認為“虛”包括氣虛、陰虛、陽虛等，“實”包括痰、熱、瘀、毒［3-4］，病位在肺，累及脾腎，治療多從肺、脾、腎出發，而各有側重。本病發于后天，由后天之本虧虛在先，體虛邪侵在后，內外雜合而發病。脾胃虧虛，運化失司，氣血生化不足，陰陽失衡，則百病由生，故強調從治脾論治IPF，本文詳細闡述脾與IPF關系及病機，并附驗案一則。

1 “培土生金”理論內涵

“培土生金”源自五行學說，是五行相生理論的具體體現，隨著醫學的發展，逐漸由理論走向臨床，直至明清時期，成為成熟的治療法則。如《中醫大辭典》釋：“借五行相生理論，用補脾益氣的方藥補益肺氣的方法。”［5］“培土生金”一般指“補脾益肺”，根據五行相生理論，金為土之子，脾土旺盛，氣血充足，可滋助肺金，若母弱不足，無以養子，則其子亦不足，即脾虛無以資肺，肺臟不能復元，最終母子同病，治療當以補脾之藥，充實后天，脾氣旺，氣血生化充足，從而肺臟也得以受益。但實際臨床中，“補脾益肺”僅僅只是其冰山一角，正如毛裕泉等認為“培土”不當僅是“補”，更多應當是“調”，通過“溫中健脾”“調和脾胃”“健脾益胃”“滋養脾胃之陰”［6］等多種治法達到肺脾同治的目的，從而使機體臟腑機能正常。陳云鳳教授認為“培土”不僅僅只是“補益脾胃”，更應當是“調理肺脾”，通過健運中焦脾胃，中州調補，后天之氣血旺盛，中氣充足，從而使肺臟得以滋養，肺氣旺盛，氣順痰消，即肺病不愈，求治于脾。

2 從脾論治IPF理論基礎

2.1 脾主運化與IPF 脾為后天之本，氣血化生之源，人體五臟六腑、經絡、皮膚皆賴脾養，正所謂脾虛則百病生。中醫無“肺纖維化”病名，陳云鳳教授根據多年經驗，認為肺纖維化始于“肺痹”，終于“肺痿”。《素問·經脈別論》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”［7］脾通過運化功能向肺輸布水谷精微，從而肺氣充足，宣降功能正常；脾氣虧虛，運化功能失司，水津不行，聚生痰濕，停于肺府，則肺氣痹阻，漸久至肺失滋養，肺虛津枯而成肺痿。

2.2 脾生氣與IPF 肺主一身之氣、司呼吸，功在宣發肅降。IPF病位在肺，肺氣虧虛則病人表現為刺激性干咳，進行性加重的呼吸困難，肺功能急劇惡化。《雜病源流犀燭》曰：“肺主氣，脾生氣，故雖肺病，而亦關于脾。”［8］脾為肺之母，脾氣強健則肺氣充足，脾氣虧虛，中州無以運化，運用補益肺氣之藥也難以發揮療效，故認為脾氣虛當為氣衰之本，雖IPF患者咳嗽、呼吸困難等表現責之于肺氣虧虛，宣降功能失常，但肺氣虛之源于脾氣虧虛，治療當從脾論治，正如陳士鐸在《石室秘錄》中言：“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾，脾氣有養，則土自生金。”［9］

2.3 脾絡與IPF 《臨證指南醫案》曰：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”［10］ 絡是經絡系統的重要部分，可運行氣血、營運陰陽、滲灌濡養、絡屬臟腑肢節［11］。IPF起病緩慢，病程長，病久易傷血入絡，肺絡逐漸痹阻。前期的動物實驗［12］已發現其病變不僅在肺泡壁，而且累及細支氣管及小血管。肺朝百脈主治節，治節失司，肺輔助行血功能障礙，則氣血運行不暢，血停則為瘀，瘀阻肺絡，肺絡痹阻，宣降失常，反侮脾臟，脾氣受損，則脾絡運行受阻。另一方面，脾為氣血生化之源，脾氣強健，化氣生血充足，脾絡運行通暢，瘀血無從化生，嬌臟得以滋養，肺氣充足；脾絡受損，氣血運行不暢，血停而成瘀，津停則生痰，加之外邪侵襲，郁于肺府，易入難出，久則損傷肺絡。

3 從脾論IPF病機

3.1 脾氣不足，肺葉失養 《素問·經脈別論》曰：“脾氣散精，上歸于肺。”［7］即脾將水谷精微等營養物質運輸到肺，使肺維持其正常功能，此過程賴于脾氣升清之力，只有脾主升降功能正常，才能保證脾氣健旺、運化功能正常，嬌臟得以滋養。IPF病位在肺，其母為脾，脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣不足，則肺氣亦虛；脾氣虧虛，津液不得上呈，則肺失濡養，熱燥津虧，久則肺葉痿而不用。正如《醫家心法》載：“肺虛者，土虛不能生化，津液不能上布，則肺失所養而陰虛，陰虛則熱……，此肺虛也。”［13］

3.2 脾陽不足、痰瘀肺絡 “肺虛”是IPF之根本，但“痰瘀”貫穿于疾病始終，痰瘀是關鍵病理產物，脾陽虛是生痰之根本。正所謂脾為生痰之源，運化水谷、升運清陽、溫煦肌肉等功能，皆依賴脾之陽氣。脾陽不足，無力運化水濕，致痰飲停聚，阻于脈絡。肺為脾之子，脾陽虛久則致肺陽不足［14］，不能布散、固攝水津，氣不化津則肺失濡養，漸致肺葉枯萎不用，如張海明等［15］言肺痿總由陽虛而陰寒內生，痹阻于肺絡，治宜溫陽祛寒通絡。肺主通調水道功能失司，肺虛代謝失調，水濕不化，留滯于肺，成痰成凝，阻滯肺絡，絡阻則血脈枯，血脈枯則血行不暢，久而成瘀，痰、瘀、血互結礙于經絡，形成惡性循環。

3.3 脾陰不足、虛火灼津 《中西匯通醫經精義》載：“脾陰虛則肉消。”［16］脾陰受損，四肢百骸、筋骨肌肉失去濡養，進而萎縮不用；脾為三陰之長，若脾陰不足，母病及子，則肺陰虧虛。肺脾陰虛，陰虛生熱，虛火上炎，熱灼肺津，致肺葉枯萎。

4 從脾論治IPF

IPF起于“肺痹”，終于“肺痿”［12］，病位在肺，根于脾，病機屬本虛標實，故治療當基于母子關系，以“培土生金”為總治則，從脾論治。“培土”不僅限于“補脾”，還當“健脾”“調脾”，予以補脾升氣、健脾溫陽、滋脾養陰等治法。董振華等［17］以補脾升氣法，以補中益氣湯為基礎，運用黃芪、柴胡、升麻、桔梗等藥物加減治療肺纖維化，發現可增強免疫力，修復受損肺組織。張海明等［18］認為肺實質屬陽，肺間質屬陰，故病于陰，當治陽，以健脾溫陽，得陽則痰消絡通，可予苓桂術甘湯、理中湯等加減治療。何嘉等［19］發現在IPF的治療中，麥門冬湯可減輕肺泡炎癥，降低成纖維細胞和膠原纖維沉積。導師陳云鳳教授在論治IPF時，主選麥門冬湯達“培土生金”之目的，該方以麥門冬為君藥，滋養脾肺，功在清降虛火，調理氣機；人參、甘草、大棗、粳米等益胃生津，補氣益肺，使嬌臟得以滋養；半夏為佐，功在燥濕化痰。諸藥合用，共奏脾肺同調、補氣生津、清降虛火之功。

5 驗案舉隅

陳某某，男，65歲，2021年11月9日于我院診斷為“特發性肺纖維化”，胸部CT提示雙肺間質纖維化，肺功能提示中重度限制通氣功能障礙。患者訴咳嗽、咯白痰，伴心累、氣促，活動后明顯，納差，小便可，大便時干時稀，舌暗苔白膩，脈沉細。既往身體狀況一般，易感冒、疲勞，有高血壓、阻塞性肺炎病史，余無特殊。西醫診斷：特發性肺纖維化；中醫診斷：肺痿（肺脾兩虛、痰瘀互結證）。處方：法半夏、陳皮、茯苓、炒紫蘇子、燀苦杏仁、人參各10 g，炒白術、炒芥子各15 g，雞血藤、絲瓜絡、竹茹、薏苡仁各30 g，蜜枇杷葉20 g，防風、桂枝、甘草各6 g。共6劑，水煎服，200 mL/劑，1日/劑，分3次服。2021年11月21日二診時，氣促較前好轉，仍咯白痰，無畏寒發熱、口干，訴自覺胃脘部不適，喜按，納差，大便較前改善，舌暗苔白膩，脈沉細，以初診方加減，去杏仁、防風、竹茹、薏苡仁、枇杷葉，加黃芩、蟬蛻、木香、大棗各10 g、黃連5 g、矮地茶、山萸肉各30 g。共6劑，水煎服，200 mL/劑，1日/劑，分3次服。2022年4月9日三診時，患者訴前兩次服藥后，癥狀明顯好轉，遂回老家調養，期間停止服用中藥。1周前，感胸悶、氣促，活動后加重，納可，胃脘不適，無畏寒發熱、口干口苦，二便調，舌暗苔白膩，脈沉，以二診方加減，去人參、黃芩、黃連、木香，加太子參30 g、姜厚樸15 g、薤白15 g、化橘紅10 g。共3劑，煎服法同前。2022年5月4日四診時，訴偶有咳嗽，痰量較前明顯減少，活動后胸悶、氣促改善，藥證尚合，繼用三診方，去薤白，加山藥30 g。共6劑，煎服法同上。隨訪3月，病情穩定，偶有咳嗽、痰少，胸悶、胃脘不適改善。

按：本例患者平素易感冒、疲乏，納差，大便時干時稀，諸多癥狀皆因脾虛，脾虛運化無力，水谷津液不得代謝；脾虛化生乏力，氣血化生無源，日久則諸病生。“邪之所湊，其氣必虛”，既往患者有肺系病史，肺虛受損，則宣降失常，上無以升清，下無以降濁，停于肺進一步影響氣機。肺脾兩虛，又助痰瘀互結，形成惡性循環，發為本病。故以人參、白術、陳皮、茯苓、大棗、甘草等補益脾肺為主，輔以紫蘇子、半夏等品化痰散結，又病為慢病，久病則需治絡，加雞血藤、絲瓜絡，治療期間根據患者脈證變化，靈活調整用藥。

6 小結

本文從脾出發，基于“培土生金”理論，從脾主運化、脾絡、脾生氣與IPF關系，剖析“脾氣”“脾陰”“脾陽”與IPF的病因病機之間的關系，本病雖病位在肺，而根在脾，因脾乃后天之本，其健運與否，對肺乃至人體維持正常功能運轉有著重大的影響，在治療IPF時，要重點關注對脾的調理，并貫穿疾病治療的全過程，從脾論治是對“五行學說”的應用，在一定意義上體現“治病求本”的思想。

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（收稿日期：2023-08-02 編輯：劉 斌）

基金項目：

作者簡介：朱莉（1998—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫結合防治呼吸系統疾病。E-mail：1351101921@qq.com

通信作者：陳云鳳（1968—），女，漢族，博士后，主任醫師，研究方向為中西醫結合防治呼吸系統疾病。E-mail：2630626469@qq.com